An Introduction to Central Serous Chorioretinopathy for Oftalmology Residents

as a resident, are you familiar the central serous chorioretinopathy? CSCR on yhteinen verkkokalvon sairaus liittyy paikallinen alue subretinaalinesteen, paksuuntunut suonikalvo, ja yleisesti pieni irtoaminen verkkokalvon pigmentti epiteelin.

tyypillinen CSCR-potilas

stereotyyppinen CSCR-potilas on nuori, A-tyypin Mies, joka kokee usein stressiä kotona tai töissä. Insinöörejä, lakimiehiä, lääkäreitä ja yritysten omistajia nähdään yleisesti. Kuulusteltaessa, nämä potilaat voivat myös myöntää liiallinen kofeiinin saanti ja / tai käyttää hoito. Potilaat voivat olla oireettomia tai valittavat näön hämärtymistä ja/tai metamorfopsiaa. Suurimmalla osalla potilaista on hyvä parhaiten korjattu näöntarkkuus ja se häviää itsestään.

laajentuneen silmänpohjan tutkimus paljastaa vakavan verkkokalvon irtauman, jossa on tai ei ole pienempää verkkokalvon pigmenttiepiteelin (RPE) alla olevaa irtaumaa. Makulan hajanainen hyper-ja hypopigmentaatio vastaavat aiempia jaksoja. Harvoin, potilaat voivat esittää multifokaalinen alueilla subretinal fluid (SRF), tai subretinal fibriini, joka näkyy valkoinen tentti. Kuvantaminen on tärkeää sairauden vaikeusasteen dokumentoimiseksi, mukaan lukien optinen koherenssitomografia ja fluoreseiiniangiografia.

CSCR: n merkit ja oireet

OCT klassisessa CSCR: ssä paljastaa hyvin määritellyn hyporeflektiivisen SRF: n alueen, jossa on takkuisia jäänteitä verkkokalvon ulkopinnalla, ja voi paljastaa pienen pigmenttiepiteelin irtoamisen (PED), kun taas tehostettu syvyyskuvaus paljastaa suonikalvon paksuuntumisen kärsivässä silmässä. Fibriini esiintyy SUBRETINAALISENA hyperflektiivisenä materiaalina OCT: llä. Fluoreseiinin varjoainekuvaus paljastaa tyypillisesti pienen hyperfluoresenssipisteen subretinaalinesteen alueella, joka laajenee hitaasti useiden minuuttien aikana.

keskiraskaan korioretinopatian klassinen muoto muodostaa valtaosan tapauksista ja sen ennuste on erinomainen. Useimmat tapaukset häviävät itsestään kahden tai kolmen kuukauden kuluessa minimaalisin pysyvin seurauksin. RPE-muutoksia voidaan havaita alueilla, joilla on aikaisemmin ollut nestettä, mikä vastaa lieviä näköoireita, kuten alentunutta kontrastiherkkyyttä, metamorfopsiaa ja näön hämärtymistä. RPE-muutosten laajuus liittyy taudin kestoon, laajuuteen ja uusiutumiseen, jotka on paras visualisoida silmänpohjan autofluoresenssilla. Vakavampia seurauksia CSCR ovat subretinal fibroosi, vakava ja laajalle levinnyt RPE surkastuminen, ja suonikalvon neovaskularisaatio, joka voi johtaa disciform arpia, jos ei tunnistettu ja käsitelty.

krooninen ja / tai toistuva CSCR

toistuva CSCR kehittyy 15-50% tapauksista. Toistuva seroosi verkkokalvon irtauma on usein pienempi koko, mutta visuaalinen ennuste on yleensä huonompi, koska suurempi esiintyvyys RPE atrofia.

kroonista CSCR: ää kehittyy noin 5%: lle potilaista, ja se määritellään yli kolme kuukautta kestäväksi pysyväksi subretinaalinesteeksi. Potilaat ovat usein vanhempia ja läsnä heikentynyt näkö, diffuusi RPE ja verkkokalvon surkastuminen, ja krooninen matala seroosi verkkokalvon irtaumia. Osalle näistä potilaista voi kehittyä eksudatiivinen verkkokalvon irtauma, joka on seurausta räystäskourusta johtuvasta subretinaalinesteestä. Koska sen selvästi erilainen myöhäisvaiheen ulkonäkö, jotkut uskovat, että krooninen Keski vakavien korioretinopatia voi olla erilainen patogeneesi verrattuna” klassinen ” yksipuolinen ja itsestään rajoittuva muoto Keski vakavien korioretinopatia.

suonikalvoston toimintahäiriön rooli

vaikka keskeisen vakavan korioretinopatian etiologia on huonosti määritelty, suonikalvon toimintahäiriöllä uskotaan olevan keskeinen rooli patogeneesissä. Multimodaalinen kuvantaminen OCT: llä tehostetulla syvyyskuvauksella, fluoreseiiniangiografia ja indosyaniinivihreä angiografia osoittivat suonikalvon paksuuntumisen (pachychoroid) suonikalvon hyperpermeabiliteetin ja sen jälkeen verkkokalvon pigmenttiepiteelin dekompensaation eksudaatiolla subretinaaliseen tilaan.

suonikalvon hyperpermeabiliteetin uskotaan johtuvan fokaalisesta suonikalvon iskemiasta, joka johtaa hydrostaattisen paineen nousuun. Lisäksi suonikalvon toimintahäiriön on todettu olevan molemminpuolinen mutta epäsymmetrinen löydös sekä akuuteissa että toistuvissa keskeisissä vakavien korioretinopatioissa. Teorioita, joissa yhdistetään suonikalvon toimintahäiriö ja kortikosteroidien ja sympatomimeettien aiheuttama aloitus, on esitetty, mutta suoraa patofysiologista näyttöä ei tällä hetkellä ole.

kun hoito tulee välttämättömäksi

suurin osa akuuteista CSCR-tapauksista häviää itsestään ja näkökyky on erinomainen. Potilailla saattaa ilmetä jatkuvaa lievää keskitarkkuuden heikkenemistä, johon liittyy foveaalinen sekaantuminen. Kuten aiemmin todettiin, jopa 50% tapauksista voi uusiutua, ja noin 5% tapauksista kroonistuu näkyvämmillä RPE-muutoksilla ja vakavammalla näönmenetyksellä.

tapauksissa, jotka eivät häviä noin kolmen kuukauden kuluttua, tai akuuteissa toistuvissa tapauksissa, joihin liittyy aiempi näönmenetys, harkitsemme hoitoa. Suurimman osan ajasta hoito ei paranna lopullista visuaalista lopputulosta, mutta nopeuttaa visuaalista parannusta. Yksi tärkeä hoitopiste on tunnistaa ja poistaa kaikki kortikosteroidien käyttö, mukaan lukien inhalaattorit ja dermatologiset voiteet, jos mahdollista. On järkevää myös puolestapuhuja stressinhallinnan ja minimointi kofeiinin saanti, äärimmäinen liikunta hoito, ja epätavallinen ravintolisiä.

lukuisia hoitovaihtoehtoja on tutkittu, ja suurin osa niistä on ollut tuloksettomia terveistä tieteellisistä perusteluista huolimatta. Olemme kokeilleet aineita, jotka minimoivat systeemisiä gluko-tai mineralokortikoiditasoja, kuten eplerononia, spironolaktonia, mifepristonia, ketokonatsolia ja rifampiinia. Muita hoitomuotoja on tutkittu, mukaan lukien anti-VEGF injektiot, aspiriini, ja hävittää yhteinen ruoansulatuskanavan bug H. pylori, kaikki minimaalinen vaikutus.

tehokkain vaihtoehto on ollut olemassa parikymmentä vuotta: fotodynaaminen hoito (PDT). Tämä hoito sisältää infuusiona laskimoon Visudyne, vihreä väriaine, joka on inertti, kunnes aktivoituu tietyn valon aallonpituus. Visudyne kerääntyy suonikalvoon 15 minuutin kuluttua, ja sen jälkeen valamme ei-lämpöistä laseria vaurioituneelle alueelle 83 sekunnin ajan. Useimmilla potilailla on subretinaalinesteen ja suonikalvon paksuuntumisen väheneminen seuraavien kahden tai neljän viikon aikana.

näyttöön perustuva hoito CSCR: lle

American Academy of Oftalmology vuosikokouksessa 2016 Chicagossa, Jennifer Lim UIC: stä antoi päivityksen Keski-vakavien korioretinopatioiden (CSCR) hoidosta—tila, jota me kaikki näemme usein. Erityisesti hän keskittyi tuoreisiin meta-analyyseihin fotodynaamisen hoidon tehosta.

luentonsa aikana tohtori Lim teki yhteenvedon useista satunnaistetuista tutkimuksista ja meta-analyyseistä, jotka osoittivat PDT: n olevan parempi kuin havainnointi ja monet edellä mainituista vaihtoehdoista (kaikki testatut). CSCR on sairaus, jota me kaikki näemme usein, ja potilaiden A-tyypin persoonallisuudet voivat johtaa pitkiin ja korkean tason keskusteluihin sairaudesta ja hoitovaihtoehdoista. On tärkeää tulla siihen keskusteluun aseistettuna viimeisimmällä ymmärryksellä tiedoista.