an Overview of Cognitive Remediation Therapy for People with Differential Mental disappearance

Abstract

Cognitive remediation viittaa ei-farmakologisiin menetelmiin kognitiivisten toimintojen parantamiseksi vaikeista mielenterveyshäiriöistä kärsivillä. Cognitive remediation therapy (CRT) voidaan toimittaa tietokoneohjelmilla, joiden pituus ja monimutkaisuus vaihtelevat, tai voidaan toteuttaa yksi-on-one koulutettu lääkäri. On ollut huomattava kiinnostus kognitiivinen kunnostaminen, ajettu tunnustamalla, että kognitiiviset vajeet ovat merkittävä määräävä tekijä tuloksen ihmisiä, joilla on vakavia, kroonisia psyykkisiä sairauksia. CRT on osoittautunut tehokkaaksi, varsinkin jos se yhdistetään ammatilliseen kuntoutukseen.

1. Kognitiivinen heikkeneminen vaikeassa psyykkisessä sairaudessa

termi” vaikea psyykkinen sairaus ” (SMI) käsitetään yleensä kroonisiksi psykoottisiksi häiriöiksi. Vaikka monet tähän ryhmään kuuluvat sairastavat skitsofreniaa, myös skitsoaffektiivisen häiriön, harhaisen häiriön ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön kaltaiset häiriöt liittyvät yleisesti jatkuviin oireisiin, kognitiiviseen heikentymiseen ja pitkäaikaiseen vammaisuuteen . 1875: stä SMI-potilaasta kerätyt tiedot osoittivat, että heidän nykyinen kognitiivinen kykynsä oli selvästi heikentynyt verrattuna muuhun väestöön. Psykoosipotilaat saivat keskimäärin 1,6 keskihajontaa alle kantaväestön tiedonkäsittelynopeutta mittaavassa testissä .

diagnostisten ryhmien välillä on joitakin eroja. Lapset, joille myöhemmin kehittyy skitsofrenia, ovat todennäköisemmin hitaita oppimaan puhumaan ja heillä on lapsuudessa heikentynyt kieli-ja laskutaito , mikä heijastaa aikuisen skitsofrenian taustalla olevia neurokehitysprosesseja . Sen sijaan ihmiset, joilla on kaksisuuntainen mielialahäiriö on yleensä keskimääräinen tai parempi koulumenestys kuin lapset, mikä viittaa eri sairauden kehityskaari . Premorbidieroista huolimatta kognitiivinen heikentyminen näkyy sekä affektiivisissa psykooseissa (kaksisuuntainen mielialahäiriö ja psykoottinen masennus) että ei-affektiivisissa psykooseissa (skitsofrenia) jo häiriön alkuvaiheessa. Kognitiivinen heikentyminen on yleensä syvintä ja yleisintä skitsofreniassa .

TYÖSUHDETULOKSET ovat heikot henkilöillä, joilla on SMI, ja monet ovat pitkäaikaistyöttömiä ja riippuvaisia sosiaalihuollosta, vaikka on näyttöä siitä, että he voisivat saada huomattavaa hyötyä palkkatyöhön osallistumisesta . Lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet yhteyden kognitiivisen heikentymisen vakavuuden ja toiminnallisten, sosiaalisten ja ammatillisten tulosten välillä skitsofreniassa . Vastaavasti kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä kognitiivisten vajeiden on osoitettu olevan yhteydessä alentuneeseen psykososiaaliseen toimintaan . Kognitiivinen heikentyminen on merkittävä tekijä puutteellisessa sitoutumisessa ammatillisiin kuntoutuspalveluihin ja siinä, että työsuhdetta ei pystytä ylläpitämään . Kognitiota parantavien toimenpiteiden tutkimusta ohjaa siksi toive siitä, että tällaiset parannukset voisivat johtaa parempiin pitkän aikavälin taloudellisiin ja toiminnallisiin tuloksiin sekä suurempiin mahdollisuuksiin osallistua yhteiskuntaan.

useita lääkkeitä on kokeiltu, erityisesti kognitiivisiin toimintoihin . Klotsapiinihoitoon liittyy työmuistin paraneminen, vaikka normaaleja suoritustasoja ei saavuteta . Vaikka muiden epätyypillisten psykoosilääkkeiden on osoitettu liittyvän parempaan kognitioon, näyttää siltä, että suuri osa tästä parannuksesta on tutkimusrakenteen artefakti, jossa käytännön vaikutuksia ei ole kunnolla käsitelty .

skitsofreniaa sairastavien keskuudessa esiintyy erittäin paljon tupakankäyttöä, ja kiinnostavaa kyllä nikotiini parantaa heidän kykyään suodattaa pois epäolennaista tietoa ja hallita monimutkaisia ympäristöjä . Nikotiinireseptoreihin vaikuttavilla lääkkeillä voikin olla rooli kognition parantamisessa skitsofreniassa. Useita muita lääkekehityskohteita on tunnistettu, mutta toistaiseksi yksikään saatavilla olevista lääkkeistä ei ole osoittanut merkittävää hyötyä kliinisissä tutkimuksissa . Tämä psykofarmakologian edistymisen puute on korostanut tarvetta tehokkaille ei-farmakologisille kognitiivisille parannusmenetelmille.

2. Kognitiivinen Kuntoutus: Tutkimuspopulaatiot

lähes kaikki SMI: n kognitiivista korjautumista koskeva tutkimus on tehty skitsofreniaa sairastavilla ihmisillä, ehkä siksi, kuten edellä on kuvattu, skitsofrenian on osoitettu liittyvän vaikeimpiin kognitiivisiin vajauksiin. Skitsofrenian ja skitsoaffektiivisen häiriön kognitiivista korjaamista on verrattu yhteen tutkimukseen, jossa todettiin, että kognitiivinen tehostamishoito, kahden vuoden interventio, johon sisältyi sekä tietokonekoulutusta että sosiaalisen kognitiivisen ryhmän istuntoja, oli yhtä tehokas molemmissa ryhmissä. Harvey ym. (2010) viittaavat siihen, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat saattavat myös hyötyä skitsofrenian kognitiivisten vajeiden hoitoon käytetyistä hoidoista . Deckersbach ym. (2010) ovat raportoineet, että 14-istunnon kognitiivinen kunnostusohjelma, joka on suunniteltu hoitamaan sekä jäljellä olevia masennusoireita ja kognitiivisia häiriöitä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla, ja toimitettu jokaiselle osallistujalle erikseen, oli tehokas vähentämään masennusta ja parantamaan työperäistä ja psykososiaalista toimintaa. Kyseessä oli pieni tutkimus (), jossa ei ollut kontrolliryhmää, mutta se antaa viitteitä siitä, että kaksisuuntaisen mielialahäiriön kognitiivisen korjautumisen lisätutkimus on perusteltua .

3. Methods of Cognitive Remediation

a expert consensus group has defined cognitive remediation Therapy (CRT) as “a behavioral-training based intervention that aims to improve cognitive processes (attention, memory, executive function, social cognition, or metakognition) with the goal of consistence and generalization” . Tutkimuskirjallisuudessa on kuvattu erilaisia kognitiivisen kuntoutuksen menetelmiä. Tutkimuksen lähtökohtana oli selvittää, onko skitsofreniassa mahdollista saavuttaa kognitiivisten toimintojen paranemista ei-farmakologisilla menetelmillä. Jotkut varhaisimmista tutkimuksista osoittivat, että skitsofreniaa sairastavia ihmisiä voitiin opettaa parantamaan suorituskykyään Wisconsinin korttien Lajittelutestissä . Yksinkertaisten strategioiden, kuten ääntelyn (ääneen puhuminen tehtävää suorittaessa), on osoitettu parantavan suorituskykyä monimutkaisissa tehtävissä . Muissa varhaisissa tutkimuksissa skitsofreniaa sairastavilla käytettiin tietokoneohjelmia, jotka oli kehitetty aivovamman aiheuttaman tarkkaavaisuushäiriön uudelleenkoulutukseen. Tulokset olivat vaihtelevia, ja joissakin tutkimuksissa raportoitiin parannuksesta, kun taas toisissa ei havaittu muutosta .

seuraavaksi kehitettiin ohjelmia skitsofrenialle tunnusomaisten kognitiivisten vajeiden kohdentamiseksi. Nämä ohjelmat eroavat huomattavasti niiden teoreettinen perusta, menetelmät, kesto, ja tavoite tuloksia. CRT ohjelmat yleensä ottaa yksi kahdesta lähestymistavasta, joko harjoitus oppiminen, kutsutaan myös pora ja käytäntö, tai strategian valmennus, jossa osallistujia autetaan kehittämään tehokkaita strategioita toteuttaa kognitiivisia tehtäviä. Näiden kahden lähestymistavan yhdistelmiä voidaan käyttää .

aiemmissa tutkimuksissa käytettiin usein kliinistä CRT: tä, mutta viimeaikaisissa tutkimuksissa käytettiin yleisimmin tietokoneistettua CRT: tä. Atk-menetelmien etuna on, että ne ovat standardoituja ja tehokkaampia. Henkilöstön aikaa tarvitaan vähemmän, sillä yksi toimihenkilö voi valvoa useita osallistujia, eikä henkilökunnalta vaadita erityisosaamista. Isommissa ja menestyneemmissä tutkimuksissa on käytetty cogpackin ja Cogrehabin kaltaisia ohjelmia . Cogpack ja Cogrehab koostuvat sarjasta tietokonepohjaisia ohjelmia, jotka käsittelevät erilaisia kognitiivisia toimintoja. Kognitiiviset alueet, kuten muisti, huomio, visuaalinen tietojenkäsittely, kieli ja motorinen toiminta, on kohdennettu interaktiivisten koulutusohjelmien avulla. Genevski ym. (2010) satunnaistetut osallistujat joko 50 tuntia tietokonepelien pelaamiseen tai 50 tuntia atk-koulutukseen kuulohavainnon ja äänipuheen vastaanoton 10 viikon ajan. Näitä harjoituksia käytettiin, koska on ajateltu, että varhaiset auditiiviset prosessointivajeet liittyvät heikentyneeseen verbaaliseen muistiin, lukutaitoon ja tunnetunnistukseen. Tähän koulutukseen osallistuneiden koehenkilöiden työmuisti, sanallinen oppiminen ja muisti sekä globaali kognitio paranivat vertailuryhmään verrattuna . Näiden ohjelmien avulla terapiaa voidaan laajentaa harrastamalla itsenäistä liikuntaa kotitietokoneella. Tietokoneen toimittamat ohjelmat ovat yleensä hyväksyttäviä osallistujille, erityisesti nuoremmille ihmisille, joille nämä ohjelmat muistuttavat viihdepelejä. Joissakin tutkimuksissa käytetään näiden kahden menetelmän yhdistelmää; esimerkiksi Royer et al. (2012) kuvaile psykologin avustamien kynä-ja paperiharjoitusten ja tietokoneistetun koulutusohjelman yhdistelmää .

4. Tulosmittarit

tulosmittareissa on huomattavaa vaihtelua, mikä vaikeuttaa tutkimusten vertailua. National Institute of Mental Health (NIMH) MATRICS (Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in skitsofrenia) – aloite pyrki puuttumaan skitsofrenian kognitiota mittaavien instrumenttien standardoinnin puutteeseen. Konsensus-neuropsykologinen paristo, johon kuului 10 testiä, kehitettiin toimintakyvyn arvioimiseksi seitsemällä skitsofrenian aiemmin heikentyneeksi osoitetulla osa-alueella. Nämä alueet ovat käsittelyn nopeus, tarkkaavaisuus/valppaus, työmuisti, verbaalinen oppiminen, visuaalinen oppiminen; päättely ja ongelmanratkaisu; ja sosiaalinen kognitio. Matrikkelitestipatteriston normatiivinen aineisto on saatu 300 aikuiselta . MATRIISIPARISTON saatavuudesta huolimatta CRT: tä arvioivassa tutkimuksessa käytetään edelleen monenlaisia tulosmittareita .

5. CRT: n teho

Wykes et al. (2007) kuvaili tutkimusta, jossa käytettiin kliinikon toimittamaa CRT-ohjelmaa skitsofreniaa sairastavilla nuorilla. Ohjelma vaati 40 tuntia yksilöllistä työtä jokaisen potilaan kanssa . Tehtävät suunniteltiin parantamaan tiedonkäsittelystrategioita ja niihin sisältyi muistia, monimutkaista suunnittelua ja ongelmanratkaisua. Tutkimuksessa valittiin kolme kognitiivista tulosmittaria, ja CRT-ryhmän ja vertailuryhmän välillä havaittiin tilastollisesti merkitsevää paranemista vain yhdellä näistä mittauksista, eikä CRT vaikuttanut merkittävästi oireiden vaikeusasteeseen tai sosiaaliseen toimintakykyyn. Oli jonkin verran kiistaa siitä, ovatko näin vaatimattomat voitot ajan ja asiantuntemuksen investoinnin arvoisia .

kuitenkin meta-analyysissä 40 skitsofrenian kognitiivista kuntoutusta käsittelevästä tutkimuksesta, Wykes et al. (2011) totesi, että CRT johti merkittäviin parannuksiin globaalissa kognitiossa, jonka keskimääräinen vaikutuskoko on 0,45. Lähes kaikki kognitiiviset alat, mukaan lukien tarkkaavaisuus ja valppaus, prosessointinopeus, työmuisti, päättely, ongelmanratkaisu ja sosiaalinen kognitio, osoittivat merkittäviä tehokokoja 0,25-0,65. Tärkeää on, että vaikutukset maailmanlaajuiseen kognitioon jatkuivat 3-12 kuukautta CRT: n päättymisen jälkeen (vaikutuksen koko = 0, 43). Keskimääräinen hoidon pituus oli 32, 3 tuntia 16, 7 viikon aikana, mutta otoskoko useimmissa tutkimuksissa oli pieni, 10-145 henkilöä. Wykes ym. (2011) totesi, että CRT voi tarjota etuja potilaille, joilla on kognitiivisia vaikeuksia riippumatta hoidon ominaisuuksista, kuten yksilö-vs. ryhmähoito, potilaan ominaisuudet tai otoskoko .

Wykes et al. (2011) ehdotti myös, että lähes kaikki kognitiiviset alueet reagoivat korjautumiseen skitsofrenian hoidossa. Koska kognitiivinen kunnostaminen ei ole toimialakohtaista, he ehdottavat, että tulos mittari tahansa kognitiivinen kunnostaminen hoito olisi vaikutus se on yhteisön toimintaan .

6. CRT: n reaalimaailman Sovellukset

kognitiivisten testien suorituskyvyn parantaminen ei sinänsä ole hyödyllistä; CRT: n tavoitteena on parantaa reaalimaailman tuloksia, kuten työtä, sosiaalistumista ja itsenäistä elämäntaitoa. Yksi CRT-tutkimuksen puutteista on ollut se, että tätä hoitoa on usein annettu ilman samanaikaisia kuntoutusohjelmia, ja onnistuneemmissa tutkimuksissa yhdistyvät CRT ja psykososiaalinen ja/tai ammatillinen kuntoutus. Esimerkiksi McGurk and Meltzer (2000) havaitsi, että tietokoneavusteisen CRT: n ja ammatillisen kuntoutuksen yhdistelmä oli onnistuneempi palauttamaan ihmisiä työelämään kuin pelkkä ammatillinen kuntoutus . Meta-analyysi McGurk et al. (2007) raportoi, että tutkimukset, jotka sisälsivät liitännäispsykiatrisen kuntoutuksen, olivat merkittävästi parempia tuloksia verrattuna kognitiiviseen kuntoutukseen yksin . Tämä on järkevää, koska osallistujilla on mahdollisuus soveltaa parantuneita kognitiivisia taitojaan suoraan työpaikan haasteisiin, mikä johtaa iteratiivisiin oppimismahdollisuuksiin.

tätä tukee meta-analyysi, jonka mukaan CRT oli tehokkaampi, kun sille annettiin muuta psykiatrista kuntoutusta . Lyhyellä aikavälillä pelkästään kognitiivisiin taitoihin keskittyneillä CRT-ohjelmilla oli pieni tai keskikokoinen vaikutus, mutta ne eivät osoittaneet merkittävää eroa seurannan arvioinnissa . Tulokset osoittavat, että CRT: n hyötyjen maksimoimiseksi osallistujien tulisi olla töissä tai osallistua työkeskeiseen kuntoutukseen. Tätä tärkeää havaintoa, josta kerrottiin yli kymmenen vuotta sitten, ei kuitenkaan ole laajalti käännetty SMI: tä käyttäville ihmisille tarkoitettuihin palveluihin.

CRT: n on myös osoitettu parantavan skitsofrenian oireita. Lecardeur et al. (2009) sai 2 romaani CRT, yksi kohdistaminen mielentila attribution, ja toinen, henkistä joustavuutta, ja vertasi molempia ryhmiä verrokkiryhmään annetaan hoitoa tavalliseen tapaan. Oireet vähenivät hoidon jälkeen, mutta eivät verrokkiryhmässä. Henkinen joustoryhmä osoitti eniten parannusta . Lisäksi tässä tutkimuksessa kerrottiin, että osallistujat kuvasivat kognitiivisten alijäämiensä subjektiivista vähentämistä.

kaiken kaikkiaan CRT: n on osoitettu parantavan kohtalaisesti maailmanlaajuista kognitiota ja vähemmän toimivan. Toiminnallisia tuloksia voidaan kuitenkin parantaa yhdistämällä psykososiaalinen kuntoutus ja CRT.

7. Sosiaalisten kognitiivisten vajeiden korjaaminen

sosiaalinen kognitio on kognitiivisten toimintojen osa-alue, johon kuuluu kyky ymmärtää ja hallita sosiaalisia vuorovaikutuksia. Sosiaalinen kognitio tarkoittaa kognitioon liittyviä näkökohtia, jotka ovat kriittisiä sosiaalisen toiminnan ja ihmissuhteiden kannalta, kuten muiden tunteiden tarkka hahmottaminen, kyky tunnistaa tärkeitä sosiaalisia vihjeitä, mielen teoria (TOM) ja tunteiden hallinta sosiaalisissa tilanteissa . Sosiaalisen kognition eri osien on todettu heikentyvän skitsofreniaa sairastavilla . Lindenmayer ym. (2012) totesi, että CRT yhdistettynä emotion perception remediation tuotti enemmän parannuksia emotion recognition, emotion discrimination, sosiaalinen toiminta, ja neurokognition verrattuna CRT yksin krooninen skitsofrenia . Lisäksi, kuten on osoitettu aiemmin kognitiivinen kunnostaminen tutkimus, koulutus yhdellä alalla kognition voi yleistää muihin sosiaalisen kognition aloilla, jotka eivät olleet ensisijainen painopiste hoidon . Penadés ym. (2010) raportoi, että executive functioningin paraneminen ennusti paranevan päivittäistä toimintakykyä ja sosiaalista kognitiota skitsofreniaa sairastavilla, joilla oli negatiivisia oireita ja neuropsykologista vajaatoimintaa . Tämä antaa lisätukea CRT-koulutuksen yleistettävyydelle useille kognitiivisille osa-alueille. Tietokoneistetun CRT: n meta-analyysissä havaittiin merkitsevä keskimääräinen vaikutuskoko 0, 64 (CI 0, 29–0, 99) sosiaaliseen kognitioon .

8. Kognitiivisten harhojen korjaaminen

kognitiiviset harhat tai harhat ovat käsityksiä tai tuomioita, jotka poikkeavat todellisuudesta systemaattisella tavalla ja heijastavat informaation käsittelyssä tehtyjä luontaisia ajatteluvirheitä. Metakognitiivinen koulutus (MCT) on kehitetty hoito skitsofreniaa sairastaville käsitellä kognitiivisia harhoja, joiden uskotaan osaltaan harhaluuloja . MCT on yhdistelmä psykoedukaatiota, kognitiivista kuntoutusta ja kognitiivis-behavioraalista terapiaa (CBT). CBT on keskittynyt lähestymistapa terapiaan, joka auttaa yksilöitä tunnistamaan hyödyttömiä ajatuksia tai käyttäytymistä ja oppimaan terveitä ajatusmalleja ja tapoja. Sen sijaan CRT on käsitteellistetty käyttäytymistieteelliseksi koulutusohjelmaksi neurokognition ja executive functioningin eri osa-alueille, jolla on yleistettävissä olevia vaikutuksia toimintaan. Yhdistämällä nämä kaksi terapeuttista lähestymistapaa MCT kouluttaa ihmisiä heidän kognitiivinen harhat ja opettaa heille strategioita käsitellä harhat, jotka voivat vaikuttaa toimintaan .

MCT: n on osoitettu olevan tehokas “johtopäätöksiin hyppäämisen” vinouman uudelleenkouluttamisessa ja mielen teoriassa . Balzan ym. 24 skitsofreniaa sairastavaa ja harhaluuloista kärsivää ilmoittautui metakognitiiviseen koulutusohjelmaan. Tunnin pituisissa yksittäisissä istunnoissa osallistujia kannustettiin ajattelemaan harhaisten ajatusten kognitiivista perustaa ja ottamaan huomioon, että heidän harhaluulojaan voi ylläpitää hypersalience of evidence-hypothesis matches . Hypersalience of evidence-hypothesis matches on yksi tyyppi “hyppäämällä johtopäätöksiin” vinouma, jossa ihmiset tekevät vahvoja yhteyksiä olemassa olevien uskomusten ja heikko näyttö . Kahden viikon MCT: n jälkeen harhaluulojen vakavuus sekä harhaluulojen ja vakaumuksen laajuus olivat vähentyneet verrattuna tavalliseen vertailuryhmään .

9. CRT: n tulevaisuus

toistaiseksi CRT: tä ei ole yleisesti hyväksytty kliinisessä käytännössä. Wykes esittää Nature-lehdessä (2010), että CRT: n tulevaisuus on yksilöllisemmässä lähestymistavassa. Hän ehdottaa, että tutkimukseen osallistuvia pitäisi osittaa, ehkä iän tai oppimistyylin mukaan, jotta voidaan tunnistaa menetelmät, jotka ovat tehokkaimpia näiden yksittäisten tekijöiden mukaan . Tavoitteena olisi räätälöidä kullekin yksilölle optimaalinen kunnostusohjelma. Viime kädessä biologisilla tutkimusmenetelmillä, joissa hyödynnetään biomarkkereita tai aivojen kuvantamista, voi olla merkitystä tutkittaessa CRT: n vaikutuksia aivojen toimintaan ja lopulta sovittaessa hoitotapaa yksittäiseen potilaaseen.

kliinisesti CRT: n tulevaisuus on todennäköisesti tehokkaiden ohjelmien kehittämisessä, joissa yhdistyvät CRT sekä psykososiaalinen ja ammatillinen kuntoutus. Vaikka tulokset vaihtelevat, lääkärien toimittamien ohjelmien ja tietokoneistettujen CRT-ohjelmien tulosten vertailu viittaa siihen, että tietokoneistetut ohjelmat ovat yleensä yhtä tehokkaita . ATK-ohjelmat otetaan todennäköisemmin käyttöön kliinisessä käytännössä, ja kliinikon toimittamia ohjelmia käytetään pääasiassa tutkimukseen. CRT-ohjelmat olisi standardoitava sisäänrakennetuilla tehokkuusmittareilla, jotta ne voidaan helposti perustaa yhteisön mielenterveyspalveluihin, vaativat minimaalista henkilökunnan valvontaa ja osoittavat riittävää parannusta, jotta resurssien jatkuva sitoutuminen voidaan perustella. Tämän alan tulevassa tutkimuksessa olisi edelleen tarkasteltava CRT: n optimaalista toimintatapaa ja vaikutuksia tiettyihin kognition osa-alueisiin sekä arvioitava vaikutuksia yleisiin toiminnallisiin tuloksiin.