ATrain Education

ihmisaivot vastaavat kaikista toiminnoista, jotka määrittelevät keitä olemme ja miten suhtaudumme toisiimme—kyvyistämme, älystämme, luovuudestamme, kyvystämme osallistua urheiluun, kommunikoida sekä ymmärtää ja jakaa toisten tunteita. Aivohalvaus voi häiritä mitään tai kaikkia näitä toimintoja. Itse asiassa suurin osa aivoista tukee monimutkaisten järjestelmien taustalla olevia kognitiivisia ja integratiivisia prosesseja, kuten tarkkaavaisuutta, työmuistia, kognitiivista kontrollia ja kieltä, jotka ovat kriittisiä näiden toimintojen kannalta. Silti aivoinfarktitutkimuksessa on perinteisesti keskitytty päivittäisten perustoimintojen, kuten itsensä ruokkimisen ja kävelyn, palautumiseen (Hillis & Tippett, 2014).

tutkimukset, joissa on selvitetty elämänlaatua tai terveyteen liittyvää elämänlaatua aivohalvauksen jälkeen, ovat keskittyneet motoriikkaan, viestintään ja ADLs: ään. Näissä tutkimuksissa on havaittu, että ikä, ei-valkoihoinen rotu, heikentynyt yläraajojen toiminta ja suurempi määrä liitännäissairauksia ovat kaikki yhteydessä heikentyneeseen terveyteen liittyvään elämänlaatuun fyysisellä alueella. Suurempi määrä samanaikaisia sairauksia liittyy myös huonompaan terveyteen liittyvään elämänlaatuun muistin ja ajattelun alalla, ja aivohalvauksesta selvinneet, joiden hemipareesi vaikutti hallitsevaan puoleen tai joilla oli iskeeminen (eikä hemorraginen) aivohalvaus, raportoivat heikommasta terveyteen liittyvästä elämänlaadusta viestinnän alalla (Hillis & Tippett, 2014).

Johns Hopkinsin yliopiston lääketieteellisen korkeakoulun Stroke Cognitive Outcomes and Recovery (SCORE)—laboratoriossa tutkijat ovat panneet merkille, että aivohalvauksesta selvinneet tai heidän hoitajansa raportoivat usein ongelmista, joita ei tyypillisesti mitata aivohalvausasteikoilla-univaikeudet tai sukupuoli, ylivoimainen väsymys, persoonallisuuden muutos ja niin edelleen (Hillis & Tippett, 2014). Yrittäessään selventää ongelmia ja kysymyksiä, joita ei ole vangittu perinteisillä tulosmittareilla, kuten modifioidulla Rankin-asteikolla, Barthel-indeksillä ja National Institutes of Health Stroke-asteikolla, tutkijat kehittivät kognitiivisiin kysymyksiin keskittyvän Kyselytyökalun.

sekä vasemman aivopuoliskon halvauksesta selvinneiden että heidän hoitajiensa useimmin raportoitu yksittäinen tärkeä / kohtalainen seuraus oli oikeinkirjoitus-tai kirjoitusvaikeus. Myös sananhaku-ja mielialaongelmia raportoitiin usein, samoin oikeanpuoleista heikkoutta (Hillis & Tippett, 2014).

oikean aivopuoliskon aivohalvauksesta selvinneet raportoivat väsymyksestä, vasemman puolen heikkoudesta, mielialaan, lukemiseen, kirjoittamiseen, muistiin ja seksuaaliseen toimintaan liittyvistä ongelmista. Useimmin raportoitu tärkeä/kohtalainen seuraus hoitajien oikean aivopuoliskon aivohalvaus eloonjääneiden oli heikentynyt tunteidentunnistus (menetys emotionaalinen empatia), tunnistettu 50% hoitajista, ja sen jälkeen “muut kognitiiviset ongelmat”, “muutos persoonallisuus ja käyttäytyminen,” ja “kävely” (Hillis & Tippett, 2014).

nämä tulokset osoittavat, että vasemman aivopuoliskon aivohalvauksen jälkeiset oikeinkirjoitus-ja kirjoitusvirheet ja empatian menetys oikean aivopuoliskon aivohalvauksen jälkeen on todennäköisesti aliarvioitu aivohalvauksen jälkiseurauksiksi. Oikeinkirjoitus on saanut uuden merkityksen yhteisössä, joka nojaa Sähköposti, kutoma, ja online-ostoksia ja pankki. Yhteiskuntatieteilijät ovat ymmärtäneet empatian merkityksen viestinnässä ja sosiaalisissa suhteissa jo vuosikymmeniä, mutta empatian heikentymiseen aivoinfarktin jälkeen on kiinnitetty vain vähän huomiota. Pyrkimykset ymmärtää muuttujia, jotka välittävät näitä vajeita, ja toimet näiden ongelmien lieventämiseksi ovat välttämättömiä elämänlaadun parantamiseksi aivohalvauksen jälkeen (Hillis & Tippett, 2014).

kognitiivinen heikentyminen ja Dementia

jopa kahdella kolmasosalla aivoinfarktipotilaista ilmenee aivoinfarktista johtuvaa kognitiivista heikentymistä tai kognitiivista heikkenemistä; noin kolmanneksella kehittyy dementia. Kognitiivisen heikentymisen tai heikkenemisen riskiä lisää aivoinfarktin historia. Aivoinfarktia sairastavilla riski sairastua dementiaan voi olla 10 kertaa suurempi kuin ilman aivoinfarktia sairastavilla. Dementiaa sairastavien aivoinfarktipotilaiden kuolleisuus on 2-6 kertaa suurempi kuin dementiaa sairastavien aivoinfarktipotilaiden (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

vaikka kognitiivinen heikkeneminen voi jatkua aivohalvauksen jälkeen, noin viidennes kognitiivista heikentymistä sairastavista paranee. Suurin parannus tapahtuu ensimmäisten 3 kuukauden aikana aivohalvauksen jälkeen, vaikka toipuminen voi jatkua jopa vuoden ajan (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

kognitiiviseen heikentymiseen liittyy ADL: n ja itsenäisen ADL: n toiminnan heikkeneminen, ja heikentyneestä kognitiosta kärsivät potilaat saattavat tarvita pidempiaikaista, jatkuvaa kuntoutusta. Alentunut kognitio on liittynyt alentuneeseen kykyyn suorittaa ADLs, huonompaan fyysiseen toimintaan vastuuvapauden ja suurempi todennäköisyys kuolleisuuteen 1 vuoden vastuuvapauden (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

kognitiivisen heikentymisen esiintyminen on vahvasti yhteydessä aivohalvauksen jälkeisiin tuloksiin. Arviot kognitiivisista toiminnoista, joita arvioidaan 2-3 viikkoa aivohalvauksen jälkeen, ennustavat voimakkaasti potilaiden käytännön toimintaa 13 kuukauden kuluttua aivoinfarktin jälkeisestä toipumisesta. Lisäksi 3 kuukautta ensimmäisen aivoinfarktin jälkeen mitattu kognitiivinen heikentyminen on yhdistetty suurentuneeseen kuoleman ja vammautumisen riskiin 4 vuotta myöhemmin (Han ym., 2014).

kognitiivinen kuntoutus keskittyy useisiin kognition alueisiin, kuten tarkkaavaisuuteen, keskittymiseen, havaintokykyyn, muistiin, ymmärtämiseen, viestintään, päättelyyn, ongelmanratkaisuun, harkintaan, aloittamiseen, suunnitteluun, itseseurantaan ja tietoisuuteen (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

kognitiivisen kuntoutuksen tavoitteena on:

• Vahvista, vahvista tai palauta aiemmin opittuja käyttäytymismalleja
• luo uusia kognitiivisia toimintamalleja heikentyneiden neurologisten järjestelmien kompensoivien kognitiivisten mekanismien avulla
• luo uusia toimintamalleja ulkoisten kompensoivien mekanismien, kuten henkilökohtaisten ortoosien tai ympäristön rakenteen kautta ja tuki
• mahdollistaa henkilöiden sopeutumisen kognitiivisiin vammoihinsa (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014)

apraksia

kuten aiemmin mainittiin, apraksia tarkoittaa Järjestä liike tai tee määrätietoinen teko. Se on liikkeen toteuttamisen häiriö, jonka ei voida katsoa johtuvan heikkoudesta, koordinoimattomuudesta, aistien menetyksestä, huonosta kielen ymmärtämisestä tai tarkkaavaisuuden puutteesta. Apraksia on toiminnan ylhäältä alas-muotoilun heikkeneminen-kyvyttömyys ylläpitää aikomusta suorittaa liike. Tämän seurauksena hermostoon vaikuttaa helposti epäoleellinen panos – eräänlainen patologinen hajamielisyys.

apraksia on yleinen potilailla, joilla on vasemman puolipallon halvauksia, erityisesti leesioissa, joissa esiintyy vasenta otsalohkoa ja päälaenlohkoa. Se voi olla spontaania arkisissa toimissa (vaikeus pukeutumisessa, astioiden käytössä, auton käynnistäminen, avainten kääntäminen avoimiin oviin). In voi aiheuttaa vaikeuksia suorittaessaan motorisia tehtäviä ja ilmenee, kun potilasta pyydetään tekemään jotain ja näyttää kykenemättömältä aloittamaan tai suorittamaan tehtävää (Teasell, McClure, Salter, Murie-Fernandez, 2014).

Näköhavaintohäiriöt

yksipuolinen spatiaalinen laiminlyönti on näköhavaintohäiriö, joka voi olla yksi aivoinfarktin lamauttavimmista piirteistä. Laiminlyönti on sensorinen toimintahäiriö, joka johtuu parietaalilohkon vaurioitumisesta, jossa henkilö ei ole tietoinen kehon vastakkaisesta (vastakkaisesta) puolesta, mukaan lukien puolet näkökentästä. Se aiheuttaa häiriöitä henkilön kehon skeemaan ja tilalliseen suuntautumiseen ja vaikuttaa haitallisesti henkilön tasapainoon ja turvallisuustietoisuuteen. Laiminlyönnistä kärsivät ovat usein tietämättömiä siitä, että kehon toinen puolisko on olemassa, ja kieltävät, että mikään ei ole vialla.

kliinisesti on ilmeistä, että potilas törmää ympäristöönsä, jättää ruoan huomiotta lautasen toisella puolella ja huolehtii vain toisesta ruumiinosasta. Yksipuolisen tilan laiminlyönnin oireiden on kuitenkin oltava melko vakavia, jotta tämä heikkeneminen voidaan havaita helposti toiminnallisten toimintojen suorituksen aikana. Hienovaraisempia muotoja yksipuolinen spatiaalinen laiminlyönti voi jäädä huomaamatta sairaalassa, mutta ovat suuri huolenaihe asiakkaan toiminnan ja turvallisuuden vastuuvapauden. Lieviä oireita yksipuolinen spatiaalinen laiminlyönti ilmenee aikana korkean tason toimintaa, kuten ajo, ratsastus polkupyörällä, työvälineet, tai vuorovaikutuksessa muiden kanssa.

yksipuolisen tilan laiminlyönnin on raportoitu vaikuttavan kielteisesti toiminnalliseen palautumiseen, kuntoutusjakson pituuteen ja kotiutuksen jälkeiseen avun tarpeeseen. Vaikka suurin osa potilaista diagnosoitu visuospatial tarkkaamattomuuden jälkeisen aivohalvauksen toipua 3 kuukautta, ne, joilla on vaikea visuospatial tarkkaamattomuutta alustavassa esityksessä on huonoin ennuste. Yksipuolinen tilan laiminlyönti on yhdistetty huonompaan toiminnalliseen tulokseen, huonompaan liikkuvuuteen, pidempään kuntoutukseen ja suurempaan mahdollisuuteen laitostua kuntoutuksesta päästyään.

yksipuolisen laiminlyönnin arviointiin on tällä hetkellä käytettävissä yli kuusikymmentä standardoitua ja ei-standardoitua arviointityökalua. Line bisection test, Albert ‘ s test, single letter cancellation test, star cancellation test, ja Bellin test ovat kaikki esimerkkejä yksinkertaisista, kynä-ja-paperi testejä käytetään havaitsemaan läsnäolo yksipuolinen spatiaalinen laiminlyönti. Kaikki voidaan antaa sängyn vieressä muutamassa minuutissa. Potilaan on kuitenkin kyettävä noudattamaan ohjeita sekä pitämään kynää ja käyttämään sitä kohtuullisella tarkkuudella, jotta tämäntyyppiset testit voidaan suorittaa luotettavasti. Vuonna 2006 Kanadalainen Stroke Rehabilitation Outcomes Consensus Panel valitsi line bisection-työkalun ensisijaiseksi standardiksi yksipuolisen spatiaalisen laiminlyönnin tunnistamiseksi.

yleensä laiminlyönnin parantamiseen tähtäävät kuntoutustoimenpiteet voidaan luokitella niihin, jotka 1) pyrkivät lisäämään potilaan tietoisuutta laiminlyödystä tilasta tai kiinnittämään siihen huomiota, ja 2) niihin, jotka keskittyvät asentoaistin tai kehon orientaation puutteiden korjaamiseen.

esimerkkejä toimenpiteistä, joilla pyritään parantamaan tietoisuutta laiminlyödystä tilasta tai kiinnittämään huomiota siihen, ovat visuaalisen skannauksen uudelleenkoulutus, kiihottumisstrategiat tai aktivointistrategiat sekä palaute, jolla lisätään tietoisuutta laiminlyönnin käyttäytymisestä.

interventioita, joilla pyritään parantamaan laiminlyöntiä kohdistamalla asentoaistiin ja tilalliseen esitykseen liittyviä puutteita, ovat muun muassa Prismojen, silmälasien ja hemitilalasien käyttö, kalorien stimulaatio1, optokineettinen stimulaatio2, TENS ja kaulan tärinä.

1kalorinen stimulaatio: menettely, jossa korvakäytävään johdetaan kylmää tai lämmintä vettä.

2optokineettinen stimulaatio: visuospatiaalisten kuvioiden, kuten liikkuvien valkoisten pystyraitojen, satunnaisten mustien pisteiden tai muiden liikkuvien kuvioiden käyttö nystagmuksen tuottamiseksi.

afasia

afasia on hankinnainen kielihäiriö, joka vaikuttaa henkilön kykyyn ymmärtää ja tuottaa kieltä. Yleisin muoto afasia johtuu vaurioita vasemman aivopuoliskon; vasen aivopuolisko on hallitseva kielen 99% oikeakätisiä ihmisiä (93% väestöstä). Afasia voi esiintyä vasenkätisillä ihmisillä oikean aivopuoliskon vaurioiden seurauksena – noin 30% vasenkätisistä ihmisistä, joilla on aivohalvauksen jälkeinen afasia, on oikea aivopuoliskon aivohalvauksia (Teasell et al., 2014).

afasiaa esiintyy noin kolmanneksella aivoinfarktipotilaista, ja noin 40 prosentilla on edelleen merkittävä kielihäiriö puolentoista vuoden kuluttua aivoinfarktista (Bronken et al., 2013). Vajavaisuus vaihtelee lievästä, johon liittyy vaikeuksia löytää sanoja, vaikeaan, johon liittyy vakava kaikkien kielellisten modaliteettien heikkeneminen (puheen, lukemisen ja kirjoittamisen ilmaisu ja ymmärtäminen sekä kielen käyttö joustavana välineenä jokapäiväisessä elämässä) (Bronken et al., 2013).

on olemassa suuri joukko todisteita, jotka viittaavat siihen, että aivojen rakenne ja toiminta elpyvät valtavasti aivohalvauksen jälkeen. Erityiset kielelliset häiriöt, kuten fonologiset häiriöt1, leksikaaliset semanttiset häiriöt2 ja syntaktiset häiriöt3, voivat osoittaa huomattavaa elpymistä ensimmäisten kuukausien aikana aivohalvauksen jälkeen (Kiran, 2012).

1fonologiset häiriöt: puhehäiriö, joka tunnetaan myös artikulaatiohäiriönä. Syynä voivat olla puheääniä tuottavien lihasten ja luiden rakenteen tai muodon muutokset. Se voi liittyä myös aivojen osien tai hermojen vaurioitumiseen, jotka ohjaavat sitä, miten lihakset ja muut rakenteet toimivat puheen luomiseksi.

2lexical semanttinen arvonalennus: häiriö henkilön kyvyssä tunnistaa sanamuotoja (ääni, oikeinkirjoitus ja sanan ominaisuudet) sekä hahmottaa ja ymmärtää niiden merkitys. Perinteisesti liitetty Wernicken afasiaan.

3syntaktiset häiriöt: puhe, josta puuttuu rakenne—perinteisesti yhdistetty Brocan afasiaan. Tyypillisesti liittyy sanan sijamuotoja ja laiminlyöntejä, lyhennetty lauseen pituus, ja vähennetty lauseen monimutkaisuus.

kielen toiminnan palautumisen aivoinfarktin jälkeen arvellaan tapahtuvan kolmessa päällekkäisessä vaiheessa, joista jokaisella on ainutlaatuinen joukko taustalla olevia hermostollisia ilmiöitä:

• akuutti vaihe-kestää noin 2 viikkoa vaurion alkamisen jälkeen.
• toinen vaihe—subakuutti vaihe-kestää yleensä enintään 6 kuukautta sen alkamisesta.
• krooninen vaihe alkaa kuukausista vuosiin aivoinfarktin jälkeen, ja se voi jatkua henkilön loppuelämän ajan (Kiran, 2012).

vaikka kuhunkin näistä vaiheista liittyy valtava määrä fysiologisia muutoksia, ei tiedetä paljoakaan siitä, millä tarkoilla mekanismeilla kieli palautuu aivoinfarktin jälkeisessä afasiassa. On ollut useita viime katsauksia, joissa tarkastellaan edistysaskeleita neuroimaging toipuminen afasia, ja ne kaikki korostavat tarvetta edelleen huolellista ja järjestelmällistä tutkimusta tässä aiheessa. Edes tilanteissa, joissa kieli on palautunut, ei tiedetä, johtuvatko havaitut aktivointialueet todella kielellisten kykyjen uudelleenjärjestelystä muihin toiminnallisesti kykeneviin alueisiin vai epänormaalien kognitiivisten strategioiden hyödyntämisestä (Kiran, 2012).

tavanomainen afasian hoito aloitetaan yleensä sairaalahoidon aikana intensiivisessä kuntoutusyksikössä. Terapeuttinen hoito afasia on pitkäaikainen prosessi, joka usein ei pääty täydellinen elpyminen kielen ja viestinnän toimintoja. Monille potilaille edistyminen kohti toiminnallista viestintää on tasaista mutta hidasta, kun taas muita potilaita on autettava oppimaan korvaavia strategioita tehokkaaseen viestintään. Kotiuttamisen jälkeen aivohalvaukseen liittyvät monimutkaiset kysymykset vähentävät usein potilaan itsenäisyyttä ja voivat vaikuttaa heidän kykyynsä jatkaa avohoitokuntoutusta (Agostini et al., 2014).

laajassa kroonisen afasian toipumista koskeneessa tutkimuksessa tutkijat havaitsivat, että tärkein yksittäinen puhetuotannon palautumiseen vaikuttava tekijä oli aika aivohalvauksen alkamisesta, mikä viittaa siihen, että paraneminen jatkuu ajan myötä myös kroonisessa vaiheessa. Aivot toipuvat aivoinfarktin kaltaisesta fokaalisesta leesiosta erilaisten mekanismien kautta, jotka tapahtuvat eri aikoina puhkeamisen jälkeen (Hillis & Tippett, 2014).

Kaksikielinen afasia

Kaksikielinen väestö on suuri ja kasvaa maailmanlaajuisesti, ja kaksikielinen afasia on yhä yleisempää. Kaksikielisessä afasiassa havaitut käyttäytymismallit ovat monimutkaisia, ja niihin liittyy kaksi (tai useampia) kieltä, joiden palautuminen ei aina seuraa yksikielisiä kuvioita. Kun otetaan huomioon lähes loputtomat mahdolliset kieliparien yhdistelmät, kysymys kaksikielisestä afasiahoidosta on suuri haaste. Jopa kaikkein avantgarde koulutuspolitiikka, jonka tarkoituksena on kouluttaa kaksikielisiä puhekielisiä patologeja, tarjoavat todennäköisesti vain osittaisia ratkaisuja tämän väestön kliiniseen hoitoon.

kaksikielisyys asettaa haasteita kaksikielisille kliinisille väestöryhmille, erityisesti kognitiivisesta heikkenemisestä kärsiville. Asian monimutkaisuus ulottuu paljon laajemmalle kuin potilaan kanssa vuorovaikutukseen vaadittavaan kielitaitoon. Kielen lisäksi on kommunikaatiota, joka on välttämätöntä ymmärrykselle—mikä on normaalia ja mikä ei—tietyn kulttuurin kontekstissa.

kysymys kaksikielisten kielihäiriöstä on kiinnostanut kognitiivisia neurotieteilijöitä jo yli sadan vuoden ajan. Tämä on johtanut kaksikielisten afasiakokeiden kehittämiseen useille kielipareille, joista yli 59 kielelle kehitetty Kaksikielinen Afasiakoe (bat) ja kuudella kielellä kehitetty monikielinen Afasiakoe. Lisäksi on olemassa testejä normalisoitu useilla kielillä, kuten Aachen afasia, ja Boston diagnostinen afasia tutkimus. Nämä testit antavat kielellisesti pätevän arvion kaksikielisestä afasiasta.

viime aikoina tutkijat ovat keskittyneet kaksikielisen afasian kieliterapian monimutkaiseen kysymykseen, jonka tarkoituksena on kehittää tehokkaimmat menetelmät kielen elpymisen käynnistämiseksi tässä väestössä. Tämä on suhteellisen uusi ja monimutkainen ala, koska se vaatii kaksikielisen kielenkäsittelyn monimutkaisuuden pallottelua, mikä merkitsee enemmän kuin pelkästään kahden kielen additiivista käsittelyä.