ATrain Education

CAD: n iskemia voi johtaa vakaviin sydänvaurioihin. Akuutti iskemia voi aiheuttaa sydänlihaksen kuoleman, mikä heikentää sydäntä ja vähentää sen tehokkuutta. Akuutti iskemia voi myös aloittaa kuolemaan johtavan rytmihäiriön ja sydänperäisen äkkikuoleman. Krooninen iskemia, johon kertyy vaurioita pienistäkin iskeemisistä jaksoista, voi johtaa sydämen vajaatoimintaan.

akuutti koronaarioireyhtymä

akuutti koronaarioireyhtymä on iskeeminen jakso, joka johtuu sepelvaltimoiden ateroskleroosin äkillisestä pahenemisesta. Kaikki akuutit sepelvaltimotautikohtaukset tulee arvioida päivystyksessä.

akuutti koronaarioireyhtymä täyttää kirjon itsestään rajoittuvista iskeemisistä episodeista, jotka aiheuttavat vain vähän lihaskuolemia, sydäninfarkteihin, jotka aiheuttavat sydänlihaksen nekroosia.

jotkut sydäninfarktit uhkaavat vaurioittaa sydäntä niin paljon, että potilas saattaa tarvita välitöntä reperfuusiohoitoa. Välittömän reperfuusion tarve todetaan parhaiten valmiissa ensiapuosastolla, joka on liitetty sydämen reperfuusiotilaan.

lähetä aina potilaat, joilla on akuutti rintakipu, hoitoon ED!

terveydenhuollon ammattilaiset saavat usein puhelinsoittoja potilailta tai perheenjäseniltä, ystäviltä tai hoitajilta, jotka ovat huolissaan siitä, että heidän oireensa voisivat johtua sydänkohtauksesta.

sen sijaan, että tällaiset oireet poistettaisiin puhelimitse, terveydenhuollon tarjoajien, EMS-lähettäjien ja näitä puheluja vastaanottamaan sijoitetun henkilökunnan tulisi neuvoa potilaita tulemaan arviointiin ja testaukseen. Vain täydellisen lääkärintarkastuksen, EKG: n ja asianmukaisten verikokeiden avulla voidaan tehdä oikea diagnoosi ja antaa asianmukaisia toimenpiteitä (Andersen et al., 2007).

25 viime vuoden aikana akuuttia sydäninfarktia sairastavien potilaiden hoidossa on tapahtunut monia muutoksia. Vuoteen 1984 asti hoito rajoittui oireiden lievittämiseen ja komplikaatioiden, kuten rytmihäiriöiden, akuutin sydämen vajaatoiminnan tai infarktin jälkeisen angina pectoriksen hoitoon. 1980-luvulla antitromboottisen hoidon aloittaminen aspiriinilla ja laskimonsisäisellä (tai intrakoronaarisella) fibrinolyysillä vähensi merkitsevästi kuolleisuutta STEMI-potilailla. 1990-luvulla lääkärit joissakin yhteyksissä aloittivat trombolyyttisen hoidon välittömästi (ennen sairaalaa) akuuttia sydäninfarktia sairastavien potilaiden ja reperfuusiohoidon käyttöaiheen (Nauta ym., 2011).

vaikka tehokkaampia trombolyyttisiä aineita oli saatavilla, infarktista kärsivän aluksen repertuaatio epäonnistui usein ja verenvuotokomplikaatiot olivat rajoittava tekijä. Vähitellen mekaaniset perkutaaniset tekniikat paranivat, ja kahden viime vuosikymmenen aikana PCI: stä tuli ensisijainen hoito potilailla, joilla on STEMI (Nauta et al., 2011).

saman ajanjakson aikana NSTEMI-potilaat hyötyivät paremmasta antitromboottisesta ja antikoagulanttihoidosta, paremmasta riskiosituksesta ja räätälöidystä selektiivisestä sepelvaltimon revaskularisaatiosta riskiryhmään kuuluvilla potilailla. Lisäksi tehokas sekundaarinen ehkäisy aloitettiin aspiriinilla, beetasalpaajilla, statiineilla ja ACE: n estäjillä henkilöillä, joilla oli vasemman kammion toimintahäiriö ja sen jälkeen korkean riskin sydäninfarktista selvinneillä. Yhdessä kaikki nämä tapahtumat muokkasivat sydäninfarktin saaneen potilaan hoitokarttaa (Nauta et al., 2011).

hoidon aikana potilaiden, joilla saattaa olla epästabiili angina pectoris tai NSTEMI, ECGs: ää on seurattava jatkuvasti. Heidän on myös oltava lähellä elvytyslaitteita, mukaan lukien defibrillaattori, koska sydänperäinen äkkikuolema on mahdollinen (Andersen et al., 2007). Näille potilaille annetaan yleensä antitromboottista / antikoagulanttihoitoa (aspiriini, klopidogreeli tai prasugreeli hepariinin kanssa tai ilman), tarvittaessa happea, nitroglyseriiniä, ylimääräistä kivunlievitystä (esim. morfiini), beetasalpaajia ja vuodelepoa (Becker et al., 2008; Hirsh et al., 2008; Bashore et al., 2009; Smith, 2012). Joillekin epästabiili angina pectoris-tai NSTEMI-potilaille suositellaan sepelvaltimoiden varjoainekuvausta 24 tunnin kuluessa.

American Heart Associationin ja American College of Cardiology Foundationin vuoden 2012 NSTEMI-ohjeissa suositellaan antitromboottista lääkettä ticagreloria vaihtoehtona prasugreelille ja klopidogreelille. Ticagrelor “vähensi merkittävästi kuolleisuutta verisuonisyistä, sydäninfarktista tai aivohalvauksesta verrattuna klopidogreeliin, vaikka ticagreloriin liittyi suurempi verenvuotoriski” (Smith, 2012).

STEMIs

kun akuuttiin koronaarioireyhtymään liittyy sydämen biomarkkerien nousua ja EKG-aaltomuodon ST-segmentin nousua, tapahtumaa kutsutaan St-nousuksi sydäninfarktiksi (STEMI). Stemit ovat sydäninfarkteja, jotka vaikuttavat suuriin sydänlihasalueisiin ja aiheuttavat transmuraalista iskemiaa, mikä vähentää hapetusta sydämen seinämän koko paksuuden läpi. Stemis-potilaat tulee tunnistaa rintakipututkimuksen varhaisessa vaiheessa, koska he ovat ehdolla välittömään reperfuusiohoitoon.

kaksi akuutin reperfuusiohoidon tyyppiä ovat perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide ja laskimonsisäinen fibrinolyysi. Yleensä perkutaaniset toimenpiteet ovat fibrinolyyttistä hoitoa tehokkaampia. Kuitenkin, jos ei ole katetri laboratorio pystyy suorittamaan pallolaajennustoimenpide, “asianmukainen ja oikea-aikainen käyttö jonkinlaista reperfuusiohoito on todennäköisesti tärkeämpää kuin valinta hoidon” (Levine, 2012).

nopeudella on merkitystä. Pallolaajennustoimenpiteiden ajan tavoitteena on saada tukkeutunut valtimo uudelleen Alle 90 minuutin kuluttua siitä, kun potilas on tullut ED: ään. Trombolyysiä varten fibrinolyyttiset aineet on injisoitava viimeistään 30 minuutin kuluttua potilaan ED-hoidosta.

yleisimmin käytetyt fibrinolyyttiset aineet ovat reteplaasi, alteplaasi ja tenekteplaasi. Näiden lääkkeiden antaminen nopeasti on kriittistä, koska ne ovat tehokkaimpia, kun niitä käytetään uusiin hyytymiin. Laskimonsisäisesti annetuilla fibrinolyyttisillä injektioilla saavutetaan parhaat tulokset, kun ne annetaan 1-2 tunnin kuluessa oireiden alkamisesta. Tämän hoidon hyöty vähenee selvästi 6 tunnin kuluttua oireiden alkamisesta, eikä trombolyyteistä ole juurikaan hyötyä 12 tunnin kuluttua (AHRQ, 2012).

Fibrinolyyttisessä hoidossa on verenvuotoriski. Kallonsisäinen verenvuoto on vakava komplikaatio, jota esiintyy noin 1-2 prosentissa tapauksista (AHRQ, 2012).

STEMI-hoito-ohjeet

perkutaaninen sepelvaltimotoimenpide, johon liittyy usein stentti, tehdään nopeasti potilaille, joilla on STEMI. Trombolyyttejä käytetään myös STEMIs – hoitoon silloin, kun PCI: tä ei ole saatavilla.

vuoden 2013 American Heart Associationin STEMI-hoito-ohjeiden mukaan PCI on paras hoito potilaille, joilla on STEMI, jos se voidaan suorittaa ajoissa ja kokeneiden lääkäreiden toimesta. Aiemmissa ohjeissa suositeltiin “ovelta neulaan-aikaa” tai “ovelta neulaan-aikaa” 90 minuuttia tai vähemmän. Tämä tarkoittaa, että potilaan, joka täyttää PCI pitäisi olla sydämen katetrointi 90 minuutin kuluessa saapumisesta ED (Husten, 2012).

vuoden 2013 ohjeissa suositellaan nyt, että “ensimmäinen lääketieteellinen kontakti (FMC) laitteeseen kestää 120 minuuttia tai vähemmän (Levine, 2012). Monilla EMS-palveluntarjoajilla on kyky ilmoittaa etukäteen sairaalalle, jossa on sydänkatetrilaboratorio lähettämällä EKG sähköisesti ED: lle. Jos ED-diagnostikko tunnistaa EKG: n STEMIKSI tai uudeksi vasemman haaran lohkoksi (lbbb), katetrilaboratorion ilmoitetaan olevan valmis toimenpiteeseen. Saavuttuaan potilas on nopeasti valmiiksi ED ja lähetetään PCI. Tavoitteena on saada potilas angiografiaan mahdollisimman pian, koska joka hetki ilman happea kuolee enemmän sydänlihasta.

tutkimus viittaa siihen, että useimmilla LBBB-potilailla ei ole tukkeutunutta valtimoa sydämen katetroinnissa ja ovat siksi tarpeettomasti alttiina fibrinolyyttisen hoidon riskeille (NIH, 2016a).

terapeuttinen hypotermia

American Heart Association STEMI guidelines 2013 korostaa terapeuttisen hypotermian merkitystä tajuttomille sydänpysähdyksistä selvinneille. Sydänpysähdyksen aikana aivot jäävät ilman happea, mistä seuraa peruuttamaton aivovaurio. Jos verenkierto palautuu, kudosvaurion tai veri–aivoesteen häiriön aiheuttama aivoödeema voi aiheuttaa vielä enemmän aivovaurioita. On todettu, että näillä potilailla on todennäköisesti parempi neurologinen tulos, jos lievä hypotermia indusoidaan.

sairaalan ulkopuolisessa kammiovärinän aiheuttamassa sydänpysähdyksessä American Heart Associationin I luokan suositus on hypotermian aiheuttaminen 32-34°C: n lämpötilaan 12-24 tunnin ajaksi tajuttomalla potilaalla, jolla on ollut spontaani verenkierto (ROSC). Hypotermia-induktio on LUOKAN II B suositus muille sydämenpysähdystapauksille, joissa tajuttomalla potilaalla esiintyy ROSC: tä sekä sairaalassa että sen ulkopuolella (ERB & Hravnak, 2012).

sepelvaltimon ohitusleikkaus

National Heart Lung and Blood Instituten rahoittamassa tuoreessa tutkimuksessa PCI-tuloksia verrattiin diabetespotilaiden sydämen ohitusleikkaukseen. Sepelvaltimon ohitusleikkaus (CABG) oli merkittävä etu PCI: n yli diabeetikoilla, joilla on sepelvaltimotauti (JournalWatch, 2012).

National Institutes of Health (nih)-tutkimuslaitoksen tukemassa uudessa tutkimuksessa todettiin, että iäkkäillä aikuisilla, joilla oli vakaa sepelvaltimotauti ja joille tehtiin ohitusleikkaus, oli parempi eloonjäämisaste pitkällä aikavälillä kuin niillä, joille tehtiin PCI sydänlihaksen verenkierron parantamiseksi. Kahden ryhmän välillä ei ollut eloonjäämiseroja yhden vuoden jälkeen, mutta neljän vuoden kuluttua OHITUSLEIKKAUSRYHMÄN kuolleisuus oli 21 prosenttia pienempi (NHLBI, 2016g).

Vastaus: C

äkillinen sydänpysähdys

joka vuosi jopa 400 000 amerikkalaista kuolee yllättäen äkilliseen sydäntapahtumaan. Tyypillisesti nämä sydänperäiset äkkikuolemat (SCD) johtuvat tappavasta rytmihäiriöstä, kuten kammiovärinästä. Äkillisen sydänpysähdyksen (SCA) riski kasvaa iän tai taustalla olevan sydänsairauden myötä. Miehet ovat 2-3 kertaa todennäköisemmin SCA kuin naiset (NHLBI, 2016c).

arpikudos korvaa sydänkohtauksen jälkeen kuolleita sydänlihassoluja. Arpikudos voi häiritä ja vahingoittaa sydämen sähköjärjestelmää ja aiheuttaa sen, että sähköiset signaalit leviävät epänormaalisti koko sydämeen. Nämä muutokset sydämessä lisäävät vaarallisten rytmihäiriöiden ja SCA: n riskiä (NHLBI, 2016c).

akuutti koronaarioireyhtymä näyttää aiheuttavan useimmat SCA-tapaukset aikuisilla. Monilla näistä aikuisista ei kuitenkaan ole merkkejä tai oireita CAD: sta ennen SCA: n saamista. Suurin riski SCA: lle on ensimmäisten 6 kuukauden aikana sydänkohtauksen jälkeen (NHLBI, 2016c).

noin 65% sydäninfarktin aiheuttamista kuolemista tapahtuu ensimmäisen tunnin aikana. Sydänperäinen äkkikuolema voi iskeä ihmiseen, jolla ei ole aikaisempia sydänoireita, mutta 80-90 prosentilla sydänperäisen äkkikuoleman uhreista on huomattava ahtauma ainakin yhdessä sepelvaltimoiden päähaarassa (Schoen & Mitchell, 2009; Zafari, 2013).

iskeeminen sydämen vajaatoiminta

sydän on vajaatoiminnassa, kun se ei pysty pumppaamaan riittävästi verta elimistön hapettamiseksi. Sepelvaltimotauti aiheuttaa sydäninfarktin kautta sydämen vajaatoimintaa. Potilaalla voi olla yksittäinen infarkti, joka vahingoittaa suurta sydänlihasaluetta, tai useita pieniä infarkteja, jotka kumulatiivisesti vahingoittavat merkittävää määrää sydänlihasta.

CAD: n aiheuttamalle iskeemiselle sydämen vajaatoiminnalle on ominaista laajentunut, hypertrofinen vasen kammio sekä sydänlihaksen arvet ja fibroosi. Iskeeminen sydämen vajaatoiminta on kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan yleisin muoto, ja sen osuus on noin puolet kaikista sydämistä, jotka korvataan siirroilla (Schoen & Mitchell, 2009).

sydämen vajaatoiminta lisää sydämen hapentarvetta. Lääkkeitä määrätään sen perusteella, kuinka vakava sydämen vajaatoiminta on, sydämen vajaatoiminnan tyyppi ja potilaan vaste lääkkeille (NHLBI, 2016h). Potilaille, joilla on sekä CAD että sydämen vajaatoiminta, annetaan yleensä angiotensiinikonvertaasientsyymin (ACE) estäjää, diureettia ja digoksiinia. Yhdessä nämä lääkkeet vähentävät sydämen kokoa, seinämän jännitystä ja hapentarvetta. Jos ACE: n estäjä ei vähennä jatkuvaa hypertensiota, lisätään diureetti (Rosendorff et al., 2007). Joskus beetasalpaajia voidaan antaa, mutta kalsiumkanavan salpaajat ovat vasta-aiheisia.

seuraavia lääkkeitä käytetään yleisesti sydämen vajaatoiminnan hoitoon:

• diureetit (vesi tai neste pillereitä) auttaa vähentämään nesteen kertyminen keuhkoihin ja turvotusta jaloissa ja nilkoissa.
• ACE: n estäjät alentavat verenpainetta ja vähentävät sydämen rasitusta. Ne voivat myös pienentää tulevan sydänkohtauksen riskiä.
• aldosteroniantagonistit aktivoivat elimistöä pääsemään eroon suolasta ja vedestä virtsan kautta. Tämä vähentää veren määrää, jota sydämen täytyy pumpata, vähentäen sydämen työkuormaa.
• angiotensiinireseptorin salpaajat rentouttavat verisuonia ja alentavat verenpainetta vähentäen sydämen työmäärää.
• beetasalpaajat hidastavat sykettä ja alentavat verenpainetta sydämen työmäärän vähentämiseksi.
• isosorbididinitraatti / hydralatsiinihydrokloridi auttaa rentouttamaan verisuonia, joten sydän ei toimi yhtä ahkerasti veren pumppaamiseksi.
• Digoksiini saa sydämen lyömään voimakkaammin ja pumppaamaan enemmän verta. (NHLBI, 2016h)

potilailla, joilla on sekä CAD että sydämen vajaatoiminta, on suhteellisen huono ennuste. Jopa silloin, kun CAD tapahtuu stabiilina angina, reperfuusiohoitoja pidetään pyrkimyksenä parantaa puuttuvan sydämen hapetusta (Antman et al., 2008).