Avohoitokeuhkokuumeen patofysiologia

Johdanto

jatkuva altistuminen kontaminoituneelle ilmalle ja nenänielun kasviston toistuva aspiraatio tekevät keuhkoparenkyymin alttiiksi virulenteille mikro-organismeille. Useimmat mikro-organismit päätyvät alahengitysteihin hengitettyinä ja kontaminoituneina mikropisaroina. Virulenssin ja hengitettyjen tai hengitettyjen mikro-organismien kvantin väliset monimutkaiset vuorovaikutukset, jotka saapuvat alahengitysteihin, puolustusesteiden eheys ja isännän immuniteetti, päättävät keuhkokuumeen esiintymisestä.1,2

hiukkaset, joiden läpimitta on yli 100 µm, saostuvat helposti eikä niitä hengitetä. Yli 10 µm: n kokoiset hiukkaset jäävät kiinni nenän eritteisiin. Useimpien hiukkasten koko kasvaa henkitorven kostutuksen vuoksi ja ne jäävät kiinni suuriin keuhkoputkiin.3 partikkelia, joiden läpimitta on alle 5 µm, päätyy keuhkorakkuloihin. Tällaiset hiukkaset voivat kuljettaa bakteerien inokulaattia, jossa on bakteerien koosta riippuen jopa 100 mikro-organismia. Vaikka useimpien bakteerien halkaisija on 1 µm tai enemmän, Mycoplasma, Chlamydophila ja Coxiella ovat 5-100 kertaa pienempiä.

useimmat Avohoitokeuhkokuumeet ovat bakteeriperäisiä, ja niitä seuraa usein lyhyt ylähengitystieinfektio. Pystyasennossa alalohkot tuulettuvat parhaiten, joten hengitettävien mikro-organismien laskeuma on näissä lohkoissa suurempi. Keuhkopneumonia johtuu useimmiten mikro-organismeista a) jotka voivat jäädä leijumaan ilmaan niin, että ne kulkeutuvat kauas, b) säilyä hengissä riittävän kauan kuljetuksen aikana, c) joiden koko on alle 5 µm (d) sisältävät suuren inokulaatin ja E) välttävät paikallisia isäntäeläinten puolustusmekanismeja. Solunsisäisten bakteerien, kuten Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila ja Coxiella burnetii, aiheuttama infektio tapahtuu saastuneen aerosolihengitysreitin kautta. Streptococcus pneumoniae-bakteerin, Haemophilus-bakteerin ja gramnegatiivisten basillien aiheuttama korkki tapahtuu mikro-aspiraation kautta. Taulukossa 1 esitetään yhteenveto mikro-organismien tärkeistä patofysiologisista Leviämistavoista.

Hengityspuolustusmekanismit

sarja immuuneja ja ei-immuuneja hengityspuolustusmekanismeja, jotka toimivat tehokkaasti eri tasoilla, pitää normaalin keuhkojen bakteerittomana vyöhykkeenä.1,2

jotkin näistä tärkeistä hengitysteiden puolustusmekanismeista on esitetty taulukossa 2.

näiden puolustusmekanismien pettäminen ja tiettyjen altistavien tekijöiden esiintyminen tekevät henkilön alttiiksi CAP: tä aiheuttavalle infektiolle. Joitakin näistä ehdoista kuvataan lyhyesti seuraavasti::

1. orofaryngeaalisen kasviston muutos. Paikallisten immunoglobuliinien, erityisesti immunoglobuliini A: n, komplementin ja normaalin kasviston läsnäolo estää myös virulenttien mikro-organismien kolonisaation suunielussa.4 Diabetes, aliravitsemus, alkoholismi ja muut krooniset systeemiset häiriöt vähentävät syljenerityksen fibronektiinitasoja ja lisäävät gramnegatiivisten basillien kolonisaatiota.5 antibiootteihin liittyvä normaalin oraalisen kasviston tukahduttaminen helpottaa myös resistenttien gramnegatiivisten basillien kolonisaatiota.
2. masentunut yskä ja glottis-refleksit. Tämä voi mahdollistaa mahasisällön aspiraation erityisesti vanhoilla potilailla, keuhkoahtaumatautia, thoracoabdominaalista leikkausta tai neuromuskulaarista sairautta
3. sairastavilla potilailla. Terveillä aikuisilla on 10-100 miljoonaa bakteeria millilitrassa suunielun eritteitä ja jopa 50% terveistä aikuisista imee pieniä määriä nielun eritteitä syvän unen aikana.6 suunielun sisältö voidaan aspiroida useammin tilanteissa, kuten kooma, kouristukset, aivoverenkiertohäiriöt, alkoholismi ja keskushermostoa lamaavien lääkkeiden yliannostus.
4. mukociliary-laitteen mekanismi on heikentynyt. Tehokas mukociliary puhdistuma on riippuvainen tehokas sädekehän liikkeen ja fysikaaliset ominaisuudet limaa. Suuontelon rauhaset ja pintaepiteelisolut tuottavat hengitysteiden pintanestettä. Tämä neste koostuu ylemmästä geelikerroksesta, kuten mucinista ja alemmasta ei-geelinesteestä. Värekarvat sykkivät tässä erityisessä väliaineessa ja kuljettavat geeliä kohti suuta. Suojaa tarjoamia liman katettu värekarvaepiteelin kurkunpäästä terminaalin bronchioles on heikentynyt monissa tilanteissa, kuten krooninen tupakointi, virus hengitystieinfektiot, altistuminen kuuma / kylmä ilma tai muita haitallisia kaasuja, immotiili värekarvaoireyhtymä, endobronchial tukkeuma ja vanhuus. Nämä tilanteet siis suosivat mikro-organismien siirtymistä keuhkoparenkymiin.
5. alveolaarisen makrofagin toimintahäiriö. Sielunvaelluksen jälkeen monosyytit erilaistuvat nopeasti “tulehduksellisiksi” makrofageiksi täydentämään “resident makrofagien” toimintaa ja toimintoja. Muiden seerumin aineosien lisäksi erityisesti 1-25-dihydroksivitamiini D3 ja interleukiini-10 pystyvät indusoimaan tämän vasteen.7,8 alveolaarista makrofagia ovat erittäin tehokkaita fagosyyttisoluja, jotka kykenevät tyhjentämään laajan hiukkasmateriaalin spektrin. Useimmat mikro-organismit hajoavat nopeasti alveolaaristen makrofagien lysosomaaliseen järjestelmään. Aineet, jotka eivät pysty liukenemaan, eristetään juuri sekundaarisiin lysosomeihin ja asuvat siellä makrofagin jäljellä olevan eliniän ajan. Muita tärkeitä makrofagien mikrobisidisiä mekanismeja ovat Tollin kaltaiset Reseptoriproteiinit, reaktiivisten happilajien muodostuminen ja typpioksidin muodostuminen. Kroonisen tupakoinnin, kroonisen anemian, pitkittyneen nälänhädän, hypoksemian ja hengitysteiden virusinfektioiden tiedetään aiheuttavan alveolaarisen makrofagihäiriön ja auttavan keuhkokuumeen ilmaantumisessa.
6. immuunijärjestelmän toimintahäiriö. Immuunivaste on tärkein suojautumiskeino patogeenisten mikro-organismien aiheuttamaa infektiota vastaan, mukaan lukien ne, jotka tulevat läpi hengitysteissä ja asuvat niissä. Nämä immuunivasteet riippuvat t-ja B-lymfosyyttien antigeenien spesifisestä tunnistamisesta. Tällaisia vasteita säätelevät ja täydentävät myös immuunijärjestelmän epäspesifiset tulehdussolut, kuten keuhkojen dendriittisolut, makrofagit, neutrofiilit, eosinofiilit ja syöttösolut. Granulosyyttien, lymfosyyttien, synnynnäisten / hankittujen immuunipuutosten ja immunosuppressiivisen hoidon häiriö altistaa keuhkokuumeelle.

keuhkokuumeen luokittelu

kyseessä olevan keuhkoparenkyymin anatomisen osan perusteella keuhkokuume luokitellaan perinteisesti seuraaviin kolmeen tyyppiin:

Lobar-keuhkokuume: se johtuu äkillisestä bakteeri-infektiosta osassa lohkoa tai koko lohkoa. Koko lohko vaikuttaa usein, kun tulehdus leviää Khon-ja Lambert-kanavien huokosten kautta. Yleisesti Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, β-hemolyyttiset streptokokit ja harvemmin Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumoniae aiheuttavat lobarin keuhkokuumeen.

bronkopneumonia: terminaalisten bronkoolien akuutti bakteeri-infektio, jolle on ominaista märkivä tulehduseritys, joka ulottuu ympäröiviin keuhkorakkuloihin endobronkiaalisen reitin kautta ja johtaa hajanaiseen konsolidaatioon. Se näkyy yleensä äärimmäisessä iässä ja kroonisessa heikentävässä tilassa. Bronkopneumoniasta vastaavat yleisesti streptokokit, Staphylococcus aureus, β-hemolyyttiset streptokokit, Haemophilus influenzae, Klebsiella pneumonia ja Pseudomonas.

Interstitiaalipneumonia: virus-tai mykoplasma-infektion aiheuttamat hajanaiset tulehdusmuutokset, jotka rajoittuvat useimmiten keuhkojen interstitiaalikudokseen ilman alveolaarista eksudaattia. Sille ovat tyypillisiä alveolaarinen väliseinäedeema ja mononukleaariset infiltraatit. Yleisesti Mycoplasma pneumoniae, hengityselinten syncytial virus, influenssavirus, adenovirukset, sytomegalovirukset ja melko harvoin klamydia ja Coxiella aiheuttavat interstitiaalisen keuhkokuumeen.

kliinisesti on järkevää luokitella keuhkokuume sen mukaan, missä tilanteessa se esiintyy, koska se auttaa hoitavaa lääkäriä antamaan empiiristä mikrobilääkitystä. Näin ollen keuhkokuume voidaan luokitella CAP (tyypillinen ja epätyypillinen CAP), Nosokomiaalinen keuhkokuume, aspiraatiopneumonia, keuhkokuume immuunipuutteisessa isännässä ja nekrotisoiva keuhkokuume.

alun perin keuhkokuumeen luokittelu “epätyypillisiin” ja “tyypillisiin” muotoihin johtui havainnosta, että joidenkin keuhkokuumepotilaiden kliiniset ominaisuudet ja luonnonhistoria olivat erilaiset verrattuna pneumokokkipotilaiden “tyypilliseen” esitykseen.9,10 “epätyypillisen” keuhkokuumeen syndrooma todettiin aluksi M. pneumoniaella.10 myöhemmin tunnistettiin muita bakteeri-ja virusaineita, jotka voivat aiheuttaa subakuutin sairauden, jota ei voi erottaa M. pneumoniae-bakteerin aiheuttamasta sairaudesta.11,12 vaikka termit” tyypillinen ja epätyypillinen keuhkokuume “eivät ole tarkka kuvaus YMP: n kliinisistä ominaisuuksista, tässä artiklassa on säilytetty termi” epätyypillinen ” viittaamaan taulukossa 3 lueteltuihin spesifisiin taudinaiheuttajiin.

koska etiopatogeneesin ja tutkimusvälineiden ymmärtäminen on edistynyt, nykyisin käytäntönä on noudattaa keuhkokuumeen etiologista luokittelua taulukon 4 mukaisesti.

Pneumokokkikeuhkokuumeen patologiset vaiheet

ennen antibioottikuuria lobaarikeuhkokuumeen aiheuttavan pneumonian on perinteisesti nähty kehittyvän neljän peräkkäisen mutta erillisen seuraavan vaiheen kautta:

1. ruuhkautumisvaihe: tämä vaihe edustaa varhaista akuuttia tulehdusreaktiota. Vaikuttaa lohko tulee punainen ja raskas johtuen verisuonten tukkoisuutta. Keuhkorakkuloissa näkyy runsaasti valkuaisnestettä, runsaasti neutrofiileja ja monia bakteereja. Tämä vaihe kestää 1-2 päivää.
2. punaisen maksan vaihe: Vaikuttaa lohko tulee punainen, yritys ja hankkii maksan kuten johdonmukaisuutta. Valkuaisneste muuntuu fibriinisäikeiksi, joissa on huomattavan paljon neutrofiilien solunestettä. Ekstravasaatio punasoluja, jotka antavat punaista väriä konsolidoituun keuhkoon. Tämä vaihe kestää 2-4 päivää.
3. harmaan hepatiitin vaihe: sairastunut lohko muuttuu kuivaksi, kiinteäksi ja harmaaksi lysähtyneiden punasolujen vuoksi. Neutrofiiliset solunesteet vähenevät tulehdussolujen ja makrofagien hajoamisen vuoksi. Myös mikro-organismin kuormitus vähenee. Tämä vaihe kestää 4-7 päivää.
4. ratkaisuvaihe: Entsymaattisen toiminnan ansiosta fibrininen aine nesteytyy ja keuhkojen ilmastus palautuu vähitellen. Makrofagit ovat keuhkorakkuloiden tärkeimmät solut. Keuhkorakkuloiden nesteen ja solujen eksudaattien määrä vähenee asteittain expectorationin ja imunestejärjestelmän kautta, mikä johtaa normaaleihin keuhkoparenkymioihin yli 3 viikossa.

johtopäätös

virulenssin ja alahengitysteihin saapuvien hengitettyjen tai hengitettävien mikro-organismien kvanttimäärien väliset monimutkaiset yhteisvaikutukset, puolustusesteiden eheys ja isännän immuniteettitilanne ratkaisevat keuhkokuumeen esiintymisen. Masentunut yskä refleksi, muuttunut tajunta, heikentynyt mukociliary liukuportaiden järjestelmä ja immuunisuppressio ovat tärkeitä altistavia tekijöitä. Suurin osa Avohoitopneumoniasta on bakteeriperäistä ja seuraa usein lyhyttä ylähengitystieinfektiota. Solunsisäisten bakteerien, kuten Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila ja Coxiella burnetii, aiheuttama infektio tapahtuu saastuneen aerosolihengityksen kautta, kun taas Streptococcus pneumoniae-bakteerin, Haemophilus-influenssan ja muiden gramnegatiivisten basillien aiheuttama CAP johtuu mikro-aspiraatiosta. Tyypillinen CAP, ennen antibioottikuuria, kehittyi neljän peräkkäisen Konsolidaatiovaiheen, punaisen hepatisaation, harmaan hepatisaation ja resoluutioiden kautta yli 03 viikossa. Varhainen antibioottien käyttö on kumonnut tämän keston vain muutamiin päiviin.