Axillary Approach to the Shoulder

– Indications:
– most used for anterior shoulder reconstructions

– paikannus:
– rantatuoli, jossa on täysi pääsy olkapään posterioriin;
– olkapään pitäminen koukistuksessa, rentouttaa olkapäätä & helpottaa altistumista;
– harkitse ms-Olkapääasennussäädintä;
– viitteet:
– brachial plexus-vamman ehkäisy, joka johtuu potilaan malpositiosta leikkauksen aikana.
– viilto:
– viilto on merkitty neulalla suureen kainalon ihopoimuun, johon käsivarsi on lisätty;
– potilaan koosta riippuen viilto siirtyy kohti korakoidiprosessia;
– ihon viilto alkaa kainalosta ja keskitetään pectoralis – suuren jänteen päälle;

– jos tarvitaan suurempi viilto, ulotetaan se kohti korakoidia;
– iho on saatava liikkeelle heikentämällä faskian päällä olevaa koko paksuista subQ-kudosta.;
– tunnista korakoidi, joka toimii rintapleksin maamerkkinä (makaa mediaalisesti) ja päälaen
(makaa alempana);

– Delto-Pectoral Interval:
– iho ja ihonalainen kudos heikentyvät korakoidiprosessin tasolle asti;
– kefalinen laskimo: merkitsee hartiavälin sijainnin;
– kefalinen laskimo etenee superiorisesti korakoidin yllä matkalla solislaskimoon;
– jos kefalinen laskimo ei ole näkyvissä, etsi rasvakerros, joka saattaa peittää laskimon;
– useimmissa tapauksissa laskimo vetäytyy sisään lateraalisesti (olkavartta pitkin), koska se on yleensä kiinnittyneempi
olkavarteen (säilyttää hartialaskimon salaojituksen) ja koska thoracoakromiaalisen valtimon olkavarren haara
on yhdensuuntainen ja lateraalinen pääjalkio ja toimittaa verta olkavarteen;
– helpoin tapa kehittää hartialihasten väli on leikata alaspäin vain mediaalista pääjalkiolaskimoon;
– vältä kiusausta määritellä väli pinnallisten lihassyiden välillä;
– usein todellinen väli on sivusuunnassa enemmän kuin oletetaan;
– hartiaväli voi kehittyä solisluuhun asti, mutta useimmissa tapauksissa hartialihasta ei tarvitse irrottaa solisluusta;
– hartiavälin ylemmässä 1/3: ssa thoracoakromiaalisen valtimon haarassa & lateraalinen rintahermo tämä nippu on kauttaaltaan palanut ja poikki;
– subdeltoidi ja alapinta:
– nämä tilat on kehitettävä tylpällä leikkauksella alas heidän lihastensa lisäyksiin;
– toisinaan hartialihaksen mediaalinen reuna on klavi-rintafaskian peitossa, jolloin se tulee siirtää jyrkästi, jotta hartialihaksen alueelle pääsee;
-hartialihaksen intervallin ylemmässä 1/3: ssa thoracoakromiaalisen valtimon haara & lateraalinen rintahermo tämä nippu on poltettu ja läpäisty;
– tässä vaiheessa jokaisen lihaksen alapuolelle voidaan tunkea itsesäilyttävä sisäänvetäytyminen;
– ojennusmittarit:
– yleensä hartialihas aukeaa distaalisesti, kunnes rintalihas työntyy sisään;
– hartialihas:
– hartialihaksen anteriorinen 1/3 kohta voi olla koholla, jos potilas altistuu edelleen posterolateraaliselle altistukselle;
– satunnaisesti pieni osa hartialihaksesta voidaan leikata irti solisluusta, jolloin lihaksen läppä voi heijastua enemmän sivusuunnassa;
– pectoralis – lihas:
– viilletään pääjänteen pääjännettä 1-3 cm, jotta saadaan parempi altistus subskapularis-jänteen alemmalle osalle
(ja parempi kainalohermon suojaus);
– rintalihaksen 1 – 2 cm: n yläosan irrottaminen havainnollistaa paremmin myös alempiarvoisen kapselin & kainalohermon, joka kulkee vain huonompana kuin kapseli;
– jos olkapäässä on vaikea sisäinen kiertokontraktio, harkitse koko jänteen vapautumista;
– huomaa, että jäljellä olevat sisäiset kiertäjät ovat ehjät (latissimus, teres major ja subskapularis);
– käytä hauiksen pitkää päätä apuna pectoralis (sijoittaminen käsivarsi kaappaus ja sisäinen kierto voi myös auttaa altistumista);
– hauislihaksen pitkä pää tulee esiin bicipital groovesta juuri rintalihaksen sisäänmenon yläpuolella, ja se voi vahingoittua, kun
rintalihaksen sisäänmeno on osittain viilletty;

– Klavipectoral Faskial Viillo:
– kun hartiaväli on täysin kehittynyt, tulee esiin klavipectoral faskia (joka on huomattavin sivusuuntainen korakoidilihaksiin nähden);
– klavipectoral faskia on eriytetty syvemmät kudokset, koska se ei liiku sisäisellä ja ulkoisella kiertoliikkeellä;
– terakoiden ja yhteenkasvaneen jänteen kärki (lyhyt hauislihaksen pää ja koraco-brachialis) on tunnistettu;
– klavipektoraalinen faskia jaetaan sitten pystysuunnassa vain sivusuunnassa yhteenkasvaneen jänteen kanssa, aina coracoacromiaaliseen nivelsiteeseen asti, jolloin subskapularis-jänne & on pienempi mukulaosuus.
– lihaskalvo jakaantuu proksimaalisesti aivan korakoidin sivusuunnassa;
– viilto kulkeutuu distaalisesti sirkumfleksin etuosan tasolle;
– nämä suonet merkitsevät subskapularis-jänteen tason;
– lihaksiston lihaksiston tunnistaminen:
– lihashermo voidaan yleensä tunnustella koracobrachialiksen syvältä pinnalta;
– hermo siirtyy coracobrachialiksen takaosaan noin 5 cm: n etäisyydeltä koracoidikärjestä, mutta voi olla jopa 1-2 cm: n etäisyydellä;
– takaisinveto:
– usein “Charnley – tyyppinen” itsesäilyttävä kelauslaite työnnetään olkavarren alle mediaalisesti ja coracobrachialis sivusuunnassa;
-coraco – akromiaalinen nivelside:
– potilailla, joilla oli/ traumaattinen niveltulehdus tai DJD, hartiat voivat olla kireät ja siksi nivelside voidaan osittain viiltää paremmaksi
subskapulariksen yläosan altistuminen;
– potilailla, joilla on nivelreuma tai mansetin repeämä artropatiaa, CA – nivelsiteen irtoaminen saattaa horjuttaa olkapään artroplastiaa;

– Pectoralis – jänne:
– joissakin tapauksissa on tarpeen irrottaa pectoralis-pääjänteen ylempi 1-2 cm, jotta kapseli voidaan hahmottaa paremmin;
– näin saadaan parempi visualisointi huonommasta kapselista & kainalohermo, joka kulkee vain huonompana kuin kapseli;

-sub – detoid Space:
– elevate Deep surface of deltoid (sub-deltoid Bursa);
– laterally this will enter into subacromial Bursa;
– hauis – jänne tulee nyt paljastaa (sisäisesti pyörivä käsivarsi);
-toisinaan hartialihaksen mediaalinen reuna on klavi-rintafaskian peitossa, jolloin se on läpäistävä jyrkästi, jotta päästään hartialihaksen alaosaan;

– yhtynyt jänne:
– kun hartiaväli on täysin kehittynyt, solisluun faskia altistuu (joka on näkyvimmin sivusuunnassa korakoidilihakset);
– korakoidin ja yhdensuuntaisen jänteen kärki (lyhyt hauislihaksen pää ja coraco-brachialis) on tunnistettu (lihaskalvon reuna on usein lateraalisempi kuin usein luullaan);
– solisluun faskian lateraalinen reuna on eriytynyt syvemmistä kudoksista, koska se ei liiku sisäisen ja ulkoisen pyörimisen mukana;
– klaviprofiilin faskia jakautuu sitten pystysuunnassa vain sivusuunnassa yhtyneen jänteen kanssa, korakakromiaaliseen nivelsiteeseen asti, jolloin subskapularis paljastuu jänne & pienempi mukulamaisuus.

– Syväveto:
– tunnista coraco-akromiaalinen ja coraco-olkalihas nivelsiteet;
– coraco-olkalihas nivelside on parhaiten tunnistettavissa w/ käsivarsi ulkoisessa pyörimisliikkeessä, kun nivelside siirtyy mukulakiviin;
– CA – nivelside voidaan vapauttaa, mutta monet kirurgit säilyttävät korakohumeraalisen nivelsiteen, jotta se voi toimia ylivertaisena ankkurina pystysuuntaiselle kapselisiirtymälle;
– ennen retrainten sijoittamista on tarpeen tunnistaa muskuloskutaaninen hermo joka yleensä sijaitsee vain mediaalinen yhteen nivelletty jänne ja lihas;
– eG McFarland et al: n raportissa kirjoittajat tarkastelivat olkapleksin suhdetta glenoidiin ja subskapularis – lihakseen ja arvioivat etupuolen kirurgisissa toimenpiteissä käytettyjen kelauslaitteiden läheisyyttä olkapleksiin;
-8 tuoreena pakastetut olkapäät paljastettiin hartialihaksen avulla;
– subskapularis – lihas halkaistiin keskeltä ja leikeltiin sen alla olevan kapselin paljastamiseksi;
– kapseli oli halkaistu keskiviivasta, ja Steinmann-pinni sijoitettiin leveäreunan päiväntasaajalle suoran visualisoinnin alla;
– brakiaalinen pleksi ja kainalovaltimo olivat 2 cm: n säteellä glenoidireunuksesta ja joissakin tapauksissa jopa 5 mm: n etäisyydellä;
– välimatka glenoidireunasta lihaksiin ja lihaksiin ei muuttunut tilastollisesti merkitsevästi,
kainalovaltimo, mediaalinen johto tai takajuova, jossa käsivarsi on eriasteisissa sieppauksissa;
– subskapularis – lihakseen pinnallisesti sijoitetut tai lapaluun niskaa pitkin käytetyt kelauslaitteet koskettavat toisiaan brachial plexus testattu kaikissa asennoissa;
– ref: Anatominen suhde Brachial Plexus ja kainaloiden valtimo ja Glenoid vaikutuksia Anterior Olkapää leikkaus

– seuraavaksi asetetaan Balfour Charnley – tyyppiset kelauslaitteet;
– terät asetetaan syvälle olkavarteen ja yhteenliittyneeseen jänneeseen;
– Balfourin sisäraajan tulee olla vain häntäkärjessä teräkalvon kärjessä;
– parempi altistus, jos se helpottuu Chandler-lapiolla subakromiaaliseen tilaan;
– vaihtoehtoisesti harkitaan Mallon-kelauslaitteen käyttöä:

– Subscapularis Bursa:
– subskapularis bursa leikataan pois subskapularis – jänne, w/ varo vahingoittamasta alla olevaa olkaluun etuosan sirkumfleksiä
arteryor tai sen haarat;

– Lihashermon tunnistaminen
– Kainalohermon tunnistaminen
– Subskapulariksen läpileikkaus

– Kaspsulaarisen toisiintuminen:
– olkaluun ulkoinen kierto parantaa kapselikudosaltistusta ja rentouttaa hermoa;
– aseta tylppä kelauslaite alemmas kainalohermon suojaksi, aseta kaksi yksipiikkistä ihokoukkua kapselin yläviistoon ja
aseta se jännitykseen;
– leikkaa kapseli pystysuorassa kohdassa, joka on pienen trochanterin ja glenoidin edglen puolivälissä;
– vie tämä pystysuuntainen kapseliviilto yläviistoon, jolloin kapseliviilto muuttuu T: ksi
(koska pyörimisväli on vaakasuorassa suunnassa);
– tapauksen lopussa superior – ja inferior – kapseliläpät suljetaan (ja lyhennetään), jotta
huonompi kapseli voidaan siirtää ylempään suuntaan;
– viillon pystysuuntainen osa suljetaan anatomisesti (siten, että ulkoinen kierto ei heikkene)