CAVH in the Combat Environment: a Case Report and Lessons Learned in Southern Afghanistan

Abstract

johdanto

akuutti munuaisvamma on hyvin määritelty oheissairaus, joka johtuu traumaattisesta vammasta sekä siviili-että sotilasympäristössä. Munuaisten vajaatoimintaan liittyvän lisäkuolleisuuden on arvioitu olevan jopa 84% ilman nykyaikaista hoitoa.1 vaikka munuaiskorvaushoito on ollut saatavilla Yhdysvaltain sotilaslääketieteessä Korean konfliktin jälkeen, 2 viimeaikaiset sotilaskokemukset combat-munuaiskorvaushoidosta ovat vähentyneet.3 munuaisten vajaatoiminta taisteluihin liittyvästä traumasta on edelleen suhteellisen harvinainen, mutta silti mahdollisesti tappava.

Irakin ja Afganistanin nykyaikaisissa konflikteissa on keskitytty ensisijaisesti kenttätason vakauttamiseen ja kuolonuhrien nopeaan lääketieteelliseen evakuointiin sen sijaan, että sinne sijoitettaisiin munuaisvaroja.1,4 toiminnallisesti, on neljä tasoa hoidon koko onnettomuuden lääketieteellinen evakuointi jatkumo, alkaen combat medic/ensimmäinen vastaaja apua rooli 1 tasolla. Ensisijainen tavoite tällä tasolla on hengenpelastustoimenpiteet: verenvuodon hallinta, hengitystie-ja hengityssuoja sekä peruselvytys ennen nopeutettua siirtoa. Rooli 2-taso koostuu kirurgisista voimavaroista, jotka keskittyvät vahingontorjuntaan, eikä niillä ole valmiuksia potilaiden pitämiseen. Välitön siirto rooli 3-tasolle mahdollistaa edelleen kirurgiset ja alaspesialistiset toimenpiteet sekä lyhytaikaisen kriittisen hoidon. Potilasliike tältä tasolta tapahtuu kriittisen hoidon ilmakuljetuksen kautta, tyypillisesti tason 4 hoitoon Landstuhlissa, Saksassa tai Manner-Yhdysvalloissa, jossa voidaan suorittaa kattava arviointi, lopullinen ja pitkäaikainen hoito. Dialyysi on pääasiassa saatavilla vain tason 4 laitoksissa, vaikka yksi tason 3 laitos, Craig Joint Theater Hospital Bagramissa, Afganistanissa, on tällä hetkellä valmius lyhytaikaiseen jatkuvaan munuaisten korvaushoitoon.

tämä hoitojärjestelmä on tarjonnut historian alhaisimman taistelukuolleisuuden Yhdysvaltain ja liittouman uhreille. Tätä järjestelmää eivät kuitenkaan voi käyttää paikalliset siviilit tai isäntämaan kumppanit, jotka voivat myös kärsiä tappioita. USA: n ja liittouman jäsenten kuolonuhrien vähentyessä-on siirrytty vähitellen kohti isäntämaan uhrien lääketieteellistä hoitoa. Koska isäntämaan uhrit eivät voi käyttää edellä kuvattua lääkinnällistä evakuointijärjestelmää, Yhdysvaltain lääkintäresurssien on usein turvauduttava isäntämaan resursseihin potilaiden hoitamisessa. Vaikka Afganistanissa on joitakin munuaisten vajaatoimintaan ja dialyysiin liittyviä valmiuksia, kuten uusi munuaisensiirtokyky, nämä valmiudet ovat harvinaisia eivätkä ne ole väestön enemmistön käytettävissä.5

kirjallisuudessa on useita raportteja sekä vatsakalvo-että hemodialyysistä, joita käytetään eteenpäin-asetelmassa, isäntämaan kumppaneille ja siviileille, monesta syystä.6,7 tässä, raportoimme tapauksessa combat polytrauma monimutkainen akuutti munuaisvaurio, jossa käytetään jatkuvaa valteriovenous hemofiltration (CAVH) rooli 3 asetus onnistuneesti tyhjentää uremia ja poistaa tilavuus, ilman dialyysilaitteen. Tämä on ensimmäinen dialyysitapaus NATO Role 3-Taistelusairaalassa Etelä-Afganistanissa ja edustaa mahdollista edullista, matalan tilan ratkaisua traumaattiseen munuaisvaurioon käyttöönotossa ja humanitaarisissa lääketieteellisissä pyrkimyksissä.

tapaus

tämä potilas oli noin 35-vuotias Afganistanin kansallisen armeijan mies, joka loukkaantui improvisoidusta räjähteestä. Hän kärsi traumaattisista vammoista aivan polven amputaation alapuolella, ruhjoutuneesta vasemmasta alaraajasta, joka ei ollut pelastettavissa, ja hänellä oli Läpitunkeva vatsa-ja välilihan haava. Häntä hoidettiin kentällä ja hänelle tehtiin ensielvytystoimenpiteitä rooli 2-laitoksessa. Tiedot hänen sairaalahoidostaan ovat vähäiset, mutta hänen kerrottiin kärsineen syvästä hypotensiosta kentällä. Rooli 2-laitoksessa hänelle tehtiin tutkimuslapparotomia ja Proktoskopia välilihan/peräsuolen vamman arvioimiseksi. Hänen oikea alaraajansa oli puettu, ja aktiivinen verenvuoto vasemmassa alaraajassa vaati polvilaskimon ja valtimon sitomista verenvuodon hallitsemiseksi. Hän oli saanut osan verensiirrosta rooli 2-laitoksessa, ja hänen hoitoryhmänsä ilmoitti, että hänellä oli verensiirtoreaktioon liittyvä ihottuma.

jatkuvien taisteluoperaatioiden seurauksena hän saapui rooli 3-laitokseen 24 tunnin kuluttua loukkaantumisestaan. Saapuessaan rooli 3-laitokseen potilas oli hemodynaamisesti labiili, mutta vastasi edelleen verivalmisteen siirtoon. Hän saapui intuboituna. Hänen kreatiniiniarvonsa saavuttaessa oli 0,9 mg / dL ja veren ureatyppi (BUN) oli 16 mg/dL. Vamman räjähdysmekanismin vuoksi hänet lähetettiin aksiaalikuvaukseen. Tämä “pan-scan” koostuu ei-kontrastisesta pään ja kaulan kuvantamisesta ja sen jälkeen varjoainekuvauksesta päästä reisien yläosaan. Hänen kokonaiskontrastinsa tästä skannauksesta oli 150 mL Omnipaquea. Hänet vietiin leikkaussaliin, jossa hänelle tehtiin toistuva vatsan tutkimus ja toisinpäin oleva kolostomia, ohutsuolen vamman resektio, ja hänen vatsansa jätettiin auki ja suoliston epäjatkuvuudella. Hänellä todettiin massiivinen pehmytkudoksen ja lihasten menetys molemmissa jaloissa, ja tämä hoidettiin aluksi läpi polven amputaatio vasemmalla ja tarkistus traumaattinen alla polven amputaatio oikealla. Hänelle tehtiin myös välilihan ja reiden haavahuuhtelu.

24 tunnin kuluessa hänen saapumisestaan hänen kreatiniinitasonsa oli noussut 2.2 mg / dL ja hänen kaliumpitoisuutensa oli noussut 5, 4 mmol / L. tämän oletettiin johtuvan verenvuotosokin, rabdomyolyysin ja kontrastin aiheuttaman nefropatian yhdistelmästä. Hänen virtsansa todettiin väriltään ruskehtavan punaiseksi, ja erotusdiagnostiikkaan lisättiin hemipigmentin aiheuttama akuutti tubulusnekroosi, joka oli seurausta rabdomyolyysistä. Munuaisten vajaatoimintaa hoidettiin aluksi aggressiivisella kristalloidisella elvytyksellä, virtsan alkalinisoinnilla ja mannitolin ja bikarbonaatin kokeella (Munuaiskatastrofin työryhmän/European Renal Best Practice ‘ s protocol-protokollan mukaisesti)8 sairaalapäivänä 2. Seuraavan 5 d: n aikana hänen kreatiniinitasonsa nousi edelleen, samoin kuin hänen pullansa, kun taas hänen virtsanerityksensä laski merkittävästi (viikunat. 1 ja 2).

seurauksena, yli seuraavan 5 d, hän pysyi merkittävästi nesteen ylikuormittunut (arviolta 21 L positiivinen tasapaino), koska me tietoisesti yrittänyt edistää munuaisten salvage kustannuksella hengitysteiden kompromissi. Hänen hengityskoneensa tuki kasvoi ja hänet vaihdettiin matalaan vuorovesitilavuuteen (6 cc/kg) ilmanvaihtostrategiaan, jossa vaadittu positiivinen loppuulkonpaine nousi 8-15 mmHg: stä ja osa inspiroidusta happitasosta nousi 40%: sta 70%: iin sairaalapäivinä 3-5. Kirurgisesti hänen vatsansa saatiin suljettua, vasen alaraajansa amputaatio polven yläpuolelta ja oikea alaraajansa polven alapuolelta. Hänen pehmytkudosvammojaan hoidettiin alipainehaavahoidolla(Kuva. 3).

sairaalapäivänä 6 potilaalla oli oligurinen, ureeminen (BUN lähestymässä 100 mg / dL) ja keskivaikea akuutti hengitysvaikeusoireyhtymä, jonka P:F-suhde oli 142. Asiasta käytiin monitieteinen keskustelu, ja päätimme jatkaa cavhin kanssa nesteen ylikuormituksen ja uremian ongelmien käsittelyä.

valtimon sisäänvirtauskatetrin valituksi kohdaksi valittiin vasen yhteinen reisivaltimo. 11-Fr. tuppi valittiin ja asetettiin yhteiseen reisivaltimoon ultraääniohjauksella ja standarditekniikoilla. Terapeuttinen heparinisaatio annettiin ennen valtimokanylaatiota. Tämä suurempi katetri valittiin varmistamaan mahdollisimman suuri valtimovirtaus, ja koska potilaalla oli jo polven yläpuolinen amputaatio vasemmalla, katsottiin, että mahdolliset emboliset komplikaatiot olisivat minimaalisia. A large bore (14 Fr.) kanyyli asetettiin reisilaskimoon. Nxstage (Nxstage Medical, Lawrence, MA, USA) suodatin poistettiin sen vakiopakkauksesta (käytetään yleensä laitteen asettamiseen NxStage Medical, Lawrence, MA, USA), jossa kaikki letkut jätettiin valmistettuna. Kaikki muut infuusioportit oli suljettu, ja poistoportti oli kiinnitetty Foleyn tyhjennyspussiin (Figs. 4–6). Portit oli kytketty valtimo-ja laskimokanyyleihin, ja laite oli kiinnitetty paikalleen Ioban ja teippisidosten yhdistelmällä (Kuva. 7).

seuraavan 48 tunnin aikana potilasta hoidettiin teho-osastolla. Kemistit arvottiin kahden tunnin välein. Potilaalle hepariinoitiin tavoitteena oleva osittainen tromboplastiiniaika (PTT) 80-100 suodattimen hyytymisen estämiseksi. Potilaan poistovesi oli keskimäärin 1 200-1 350 cc/h (vaihteluväli 825-1,625 cc/h), joka korvattiin erillisellä laskimonsisäisellä liittymällä suhteessa 0, 5:1-1:1 riippuen potilaan hemodynaamisesta tilasta, ja kliinisen nesteen tavoite oli 3-5 L negatiivinen päivässä. Virtsaneritys vaihteli välillä 5-25 cc/h. ureemisen puhdistuman parantamiseksi vastavirta oli 4.0 mmol/l kalium multiBic dialsylate (Fresenius Medical Care, North America, Waltham, MA) lisättiin järjestelmään Belmont rapid infuser-infusaattorin (Belmont Instrument Corporation, Bellerica, MA, USA) kautta nopeudella 600-1000 cc/h. potilas tarvitsi usein kalsiumin ja satunnaisen kaliumin täydennyksen, mutta elektrolyyttihäiriöt saatiin helposti hallintaan. Kuten kuvioista 1 ja 2 (BUN CR-kaaviot) käy ilmi, kreatiniinipitoisuus laski 48 tunnin kuluessa 8, 3 mg/dL: n huippuarvosta 4, 7 mg/dL ja BUN: n huippuarvo 101 mg/dL: n huippuarvosta 63 mg/dL: n tasolle. Arvioitu nesteen nettopoistuma 48 tunnin aikana oli noin 6 L. hengityskoneessa potilas voitiin vieroittaa 50%: n FiO2: een, jonka peep oli 5 ja paineen tuki 20, ja vastaava P: F-suhde oli 210. 48 tunnin cavh: n jälkeen potilas vietiin takaisin leikkaussaliin deannulaatiota varten, mikä vaati hänen vasemman yhteisen reisivaltimon korjaamista.

leikkauksen jälkeen potilaalle asetettiin jatkuva positiivinen hengitystiepaine, ja hän pystyi laajentumaan seuraavana aamuna jatkuvasta heikosta psyykkisestä tilasta huolimatta. Potilas pystyi pitämään hengitystiet, hengityksen ja hemodynamiikan kunnossa ilman tukea ja hänet siirrettiin vaivatta paikalliseen isäntämaan sairaalaan. Valitettavasti, kun potilas siirrettiin paikalliseen isäntämaan sairaalaan, tehtiin päätös, ettei potilasta siirretä isäntämaan dialyysikeskukseen, ja meille ilmoitettiin, että potilas kuoli 4 d siirron jälkeen laitoksestamme.

Keskustelu

tämä tapaus edustaa ensimmäistä dialyysihoitoa, tässä tapauksessa CAVH: ta, NATO-rooli 3-Taistelusairaalassa Etelä-Afganistanissa. Paikallisten sotilaallisten voimavarojen tuella pystyimme hankkimaan vakiosuodattimia ja dialysoimaan ja sitten paikallisesti saatavilla olevien tarvikkeiden avulla luomaan väliaikaisen dialyysikyvyn ilman dialyysikonetta tai pumppua. Kliiniset tavoitteemme olivat erityisiä ja ennalta määriteltyjä, eli uremia-ja nestevajauksen hallinta 48 tunnin ajan, jolloin potilas voi poistua hengityskoneesta. Tässä tapauksessa hengityskoneiden vapautus oli tarpeen siirrettäväksi isäntämaan pitkäaikaiseen dialyysilaitteistoon, koska potilas ei ollut kelpoinen sotilaskuljetuksiin eikä paikallisen isäntämaan ilmaevakuoinnissa ollut hengityskonetukea. Olemme sitä mieltä, että tilapäisen CAVH: n antaminen potilaalle ja yli 6 litran nesteen poistaminen paransivat potilaan tilavuutta ja akuuttia hengitysvaikeusoireyhtymää ja edistivät onnistunutta vieroitusta hengityskoneesta, vaikka tunnustamme, että asiaan on saattanut vaikuttaa muitakin tekijöitä.

vaikka akuutin munuaisten vajaatoiminnan syitä tällä potilaalla on epäilemättä useita, rabdomyolyysillä oli todennäköisesti merkittävä rooli jo varhain. Traumaattinen vamma lihaksia vapauttaa Hemi-pigmentti molekyylejä hemoglobiini ja myoglobiini verenkiertoon, joka kun suodatetaan munuaisten voi aiheuttaa akuutin tubulusnekroosia kautta vasokonstriktion ja tubulus tukkeuma johtaa proksimaalinen tubulus vahinkoa.9-11 trauman yhteydessä on suositeltavaa aloittaa dialyysi varhaisessa vaiheessa hemipigmentin akuutin tubulusnekroosin varalta. Huonoja tuloksia ennustavia kliinisiä tekijöitä ovat ikä >50 V, naissukupuoli, kreatiniini >2, 2 mg/dL, kalsium <7, 5 mg/dL, kreatiniinikinaasi >40 000 U/L,fosfaatti >5, 4 mg/dL ja seerumin bikarbonaatti <19 meq/L. 12 virtsan alkalinisoimiseksi estetään valun muodostuminen, 13 mannitolia osmoottisen diureesin aiheuttamiseksi ja intratubulaarisen hemipigmentin laskeuman ja valun muodostumisen minimoimiseksi sekä suonensisäisiä nesteboluseja, joiden virtsaneritys on >200 tunnissa.8 valitettavasti nämä pelastavat munuaishoidot harvoin onnistuvat traumaattisessa munuaisten vajaatoiminnassa, ja dialyysia tarvitaan usein.

CAVH on hyvin kuvattu vaihtoehto dialyysille 14,15,joka on kuvattu useissa tapausraporteissa armeijassa, 1 vaikka sitä käytetään nykyään harvoin nykyaikaisen jatkuvan munuaiskorvaushoidon aikakaudella. Aliresursoidussa ympäristössä se kuitenkin mahdollistaa dialyysin tai ultrasuodatuksen ilman koneen tai pumpun tarvetta ja on edelleen hyödyllinen työkalu, kuten meidän tapauksessamme. Tämän tekniikan rajoituksia ovat valtimoiden pääsyriskit, työvoimavaltaiset tekniikat ja kokemuksen puutteesta johtuva henkilökunnan perehtyneisyys. Lisäisimme aggressiivista elektrolyyttinhallintaa ja korvaamista tarvitaan, mikä edellyttää laboratoriokykyä paikan päällä. Se on myös voimavaraintensiivinen ja vaatii huomattavan määrän korvaavia nesteitä, joita ei ole yleisesti saatavilla taisteluympäristössä. Lisäksi systeemisen antikoagulaation tarve voi olla ongelmallinen multitrauma-potilaalla. Traumaattisen aivovammapotilaan lisäksi katsomme, että antikoagulaation riskejä voidaan helposti lieventää. Asetimme tavoitteeksi PTT 2-3 kertaa normaalin. Koska meillä oli vain kolme suodatinta, koimme tärkeäksi nostaa tavoitettamme PTT: tä pyrkiessämme pidentämään suodattimen käyttöikää.

positiivisesti tämä CAVH-asetelma edustaa matalan teknologian, edullisen ja vähäisen tilan ratkaisua traumaattisen munuaisten vajaatoiminnan ongelmaan, joka ei vaadi erityistä asiantuntemusta. Meillä oli ylellisyyttä verisuonikirurgi avustamaan valtimoiden pääsyä, sekä useita hallituksen sertifioimia tehostajia, jotka tuntevat dialyysin, mutta eivät pidä sitä välttämättömänä. Päätimme kanyloida sekä valtimon että laskimon suurella porausvaipalla riittävän virtauksen varmistamiseksi ja rajallisten katetrivaihtoehtojen vuoksi. 11-Fr. valtimokanyyli vaatii avoimen valtimon korjauksen poiston yhteydessä. Jälkikäteen, ottaen huomioon riittävä (joskus liiallinen) virtaus ja jäteveden hinnat saimme, mielestämme standardi 8.5-Fr. Cordis-katetri jokaisessa suonessa olisi ollut riittävä, joten valtimoiden korjaus ei olisi ollut tarpeen.

meistä oli tärkeää, että ennen hoidon aloittamista oli olemassa hyvin määritellyt kliiniset tavoitteet ja hoitosuunnitelma. Olettaen, että potilas tarvitsisi pitkäaikaista dialyysihoitoa, työskentelimme järjestääksemme hoitosuunnitelman isäntämaan hoitojärjestelmän kanssa, joka sisälsi siirron dialyysikeskukseen. Kaikki potilaan vammat olivat itsenäisesti korjattavissa, ja uskoimme, että kohtuullinen hengityskoneen vieroitus-ja extubaatioyritys antoi hänelle ainoan mahdollisuuden siirtää ne paikallisen järjestelmän kautta. Tämän saavuttamiseksi potilas tarvitsi dialyysihoitoa, ja mielestämme mahdolliset hyödyt olivat paljon suuremmat kuin tämän hyvin kuvatun hoidon riskit. Vaikka aliresursoidun ja sodan runteleman maan lääketieteellisen infrastruktuurin ratkaisut ovat tämän keskustelun ulkopuolella, koemme, että tarjosimme parasta ja ainoaa hoitoa, joka antoi tälle potilaalle mahdollisuuden toipua.

tulevaa oppia kehitettäessä voidaan ottaa huomioon isäntämaan akuutin ja kroonisen dialyysin tarve. Tärkeää on, että tulevat operaatiot voivat vaatia pitkäaikaista hoitoa kentällä ilman välitöntä lääketieteellistä evakuointivalmiutta. Terveysministeriö on leimannut pitkittyneen kenttähoidon yhdeksi kuudesta tutkimuksen kärkiprioriteetistaan.16 eteenpäin dialyysi, samoin kuin muut kehonulkoiset elämää ylläpitävät järjestelmät, kuten kehonulkoinen kalvo hapetus, on tällä hetkellä harkitaan rooli 3 tasolla (ja ehkä vieläkin eteenpäin).17 CAVH voi olla lisävaihtoehto juuri näihin skenaarioihin, koska itsenäinen modaliteetti on järjestettävä yhdessä extracorporeal membraanin hapetuspiirin kanssa.18 kriittisesti, tämä cavh piiri on edullinen, vähän tilaa ratkaisu traumaattinen munuaisten vajaatoiminta sotilaallisia ja humanitaarisia traumoja, joka ei riipu sähköä tai vettä dialyysin. Tämä mahdollistaa cavh: n käytön sekä paikoissa, joissa dialyysihoitoa ei normaalisti suoriteta, kuten meidän tapauksessamme, mutta antaa myös vaihtoehdon dialyysille joukkouhreissa, joissa dialyysin tarve ylittää sairaalan tai sotilasyksikön dialyysikyvyn, kuten useat murskausvammat, useat palovammat tai kemiallinen terrorismi.

johtopäätös

munuaisten vajaatoiminta on akuutin trauman sekundaarinen komplikaatio, ja akuutin dialyysin suorittaminen voi pelastaa hengen. Vaikka resurssit olivat rajalliset, pystyimme luomaan väliaikaisen dialyysijärjestelmän eteenpäin-ympäristöön suodattimella ja yleisesti saatavilla olevilla laitteilla, jotka eivät vaatineet dialyysikonetta. Vaikka kirjallisuudessa on aiemmin kuvattu karuja ja humanitaarisia skenaarioita, tämä on ensimmäinen kuvattu cavh: n käyttö NATO Role 3-sairaalassa Afganistanissa. Koska armeija ennakoi ja valmistautuu tuleviin taistelukentän skenaarioihin, jotka vaativat pitkittynyttä kenttähoitoa, tämä tekniikka on toinen mahdollinen työkalu käyttöön otetuille traumatiimeille, jotka parantavat eteenpäin hoitoa ja auttavat lisäämään sotilaallisia hoitolaitoksia joukkouhreille, jotka sisältävät murskaus-ja palovammavammoja tai laajamittaista kemiallista terrorismia.

kiitokset

haluamme antaa tunnustusta ja kiittää Afganistanin Kandaharissa sijaitsevan NATO Role 3-monikansallisen Lääkintäyksikön henkilökuntaa, PAPA-rotaatiota. Rajojen työntäminen, kliiniseen johtajuuteen luottaminen ja laatikon ulkopuolelle ajatteleminen mahdollistivat monien loukkaantuneiden potilaiden onnistuneen hoidon.

eturistiriita

tässä artikkelissa esitetyt näkemykset ovat kirjoittajien näkemyksiä, eivätkä välttämättä edusta laivastoministeriön, maavoimien, puolustusministeriön eikä Yhdysvaltain hallituksen virallista politiikkaa tai kantaa. Tätä työtä ei rahoitettu. Tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.