cesium-131 brachytherapy for recurrent brain etäpesäkkeet: durable salvage treatment for previous radiated metastased disease

Discussion

tämä tutkimus osoittaa, että intraoperative brachytherapy with CS-131 can be delivered Salvage therapy with previous salvage therapy with CS-131 can be delivered as successful salvage therapy toistuvia aivometastaaseja varten. Kun taas siementoiminta 2.4 U: ta käytetään yleensä äskettäin diagnosoitujen aivojen etäpesäkkeiden hoitoon, käytimme matalampaa mediaani-aktiivisuustasoa 2,25 U: ta pelastusasetuksessa aikaisemman säteilytyksen huomioon ottamiseksi ja kumulatiiviseen toksisuuteen liittyvien komplikaatioiden välttämiseksi. Ensimmäinen potilaamme sai kuitenkin 3,01 U: n aktiivisuuden siementä kohti, ja hänelle kehittyi lievä oireeton RN, joka ilmeni magneettikuvauksessa 5 kuukautta leikkauksen jälkeen, ja häntä hoidettiin deksametasonilla. ADC onkalon ympärillä tällä potilaalla oli 1, 43 mm2/s verrattuna vastakkaisen valkoisen aineen ADC: hen 0, 84 mm2/s. Kun hän menetti seurannan 7 kuukautta leikkauksen jälkeen, hänen steroidiannoksensa oli kapeneva ja hän pysyi oireettomana. Kun opimme tästä kokemuksesta, alensimme siemenaktiivisuutta, ja siksi myöhemmin potilaita hoidettiin alhaisemmalla siemenaktiivisuustasolla. Havaitsimme, että tällä lähestymistavalla vältyttiin merkittävältä leikkauksen jälkeiseltä turvotukselta tai RN: ltä ja saatiin silti erinomainen määrä paikallista kontrollia.

metastasoitunutta aivosairautta sairastavien potilaiden elinajan paranemiseen voi liittyä useammin paikallinen relapsi, joka vaatii hoitoa ja toistuvien aivometastaasien hoitoa. Salvage hoito vaihtoehtoja ovat resektio yksin tai resektio seuraa adjuvanttihoito (SRS tai WBRT), toista SRS, WBRT, ja resektio intraoperative brachytherapy. Useimmissa tapauksissa pelkkä leikkaus on osoittautunut riittämättömäksi pelastushoitona. Uudelleen säteilyttäminen on valtava haaste, koska se herättää oikeutettuja huolia siitä, että kudokset sietävät säteilyä ja aiheuttavat RN: n.17,23 WBRT vähentää uusiutumisastetta 10-20 prosenttiin, mikä heikentää elämänlaatua (QOL) ja aiheuttaa neurokognitiivisia vajeita.7,10,12,15,32,40 tästä syystä huomiota on kiinnitetty polttoväli säteilyn muodossa SRS tai brachytherapy potilailla, jotka tarvitsevat pelastaa aivojen etäpesäkkeitä (Taulukko 4).

SRS: n käyttö pelastushoitona on lisääntynyt, ja useat laitokset ovat ottaneet tämän tekniikan uudeksi hoitostandardiksi. Crude paikallinen ohjauskorot vaihtelevat 60%-87%8,22,50,51 kanssa 1 vuoden vakuutusmatemaattinen paikallinen ohjauskorot 60%-91% 1 vuosi.8,33,37,41,58 ihanteellinen kohde SRS: lle on pieni pyöreä ontelo, ja epäsäännöllisen muotoiset tai suuremmat (> 2 cm) kasvainontelot ovat haaste laadittaessa hoitosuunnitelmaa, jossa on korkea vaatimustenmukaisuusaste. On todellakin osoitettu, että isommilla kasvainonteloilla, joita hoidetaan postoperatiivisella SRS: llä, on huono paikallinen kontrolli, joka johtuu vähemmän yhdenmukaisista hoitosuunnitelmista.9 lisäksi potilailla, joita säteilytetään SRS: llä, säteilytetyn kudoksen tilavuus on selkeä oireisen RN: n ennustaja.4,40 tästä syystä brachytherapy voi olla rooli hoidettaessa suuria tai epäsäännöllisen muotoisia toistuvia kasvaimia. Meidän mediaani kasvaimen ontelon halkaisija 2,9 cm on huomattavasti suurempi kuin mediaani onteloita raportoitu useimmissa SRS tutkimuksissa, ja silti meidän paikallinen ohjausnopeus on vertailukelpoinen. Lisäksi, ilman oireenmukaista RN: ää, CS-131: n brakyterapia on parempi verrattuna koko kohorttiin edellä mainituissa SRS-tutkimuksissa. Tutkittaessa niitä tutkimuksia, joista saadaan tuloksia ja sivuvaikutuksia koskevat tiedot kasvaimista > 2 cm, paikallisen kontrollin huonommat esiintymistiheydet (91% vs 62% 1 vuoden 8 kohdalla) ja suuremmat RN-pitoisuudet (1.6% vs 7% 37) tässä kohortissa verrattuna pienempiin kasvaimiin tekee CS-131 brachytherapyn hyödyistä entistä ilmeisempiä.

Brakyterapia mahdollistaa suuren säteilyannoksen antamisen paikalliselle alueelle, jossa annos putoaa hyvin voimakkaasti, peittäen siten epäsäännöllisen kasvainsängyn, mutta säästäen viereistä normaalia aivokudosta.34, 38 paddickin kuvaaman yhdenmukaisuusindeksin ≥ 0, 8 tiedetään liittyvän paikalliseen epäonnistumiseen monimuuttuja-analyysissä yhdessä tutkimuksessa, jossa potilaat saivat SRS-hoitoa.56 kyseisen tutkimuksen tekijät arvelevat, että nämä tiedot tukevat perusteita leikkaukselle, jota seuraa sädehoito, joka toimitetaan onteloon aivojen etäpesäkkeiden hoitoon. Kaikkien potilaidemme vaatimustenmukaisuusindeksi oli alle 0,8, vaikka meidän 1 potilaan, jolla oli paikallinen toistuvuus, vaatimustenmukaisuusindeksi oli 0,7.

erittäin voimakas annoksen lasku on ominaisuus, joka tekee brakythoidosta melko houkuttelevan vaihtoehdon potilaille, jotka tarvitsevat pelastushoitoa, koska se voi välttää RN: n aiheuttamisen aivoissa, jotka ovat aiemmin altistuneet säteilylle. Brakyterapia on myös kustannustehokkaampaa kuin WBRT tai SRS.53 lisäksi niillä potilailla, jotka saavat leikkauksen ensimmäisenä pelastushoitona, on olemassa radiobiologista etua välittömän sädehoidon antamisesta, jotta voidaan estää syöpäsolujen uudelleenpopulaatio, joka tapahtuu tyypillisesti noin 4 viikon kuluttua resektiosta. Jatkuva brakyterapian annosnopeus 0,3-3,5 Gy/h estää mitoosin ja aiheuttaa lisääntyvien kasvainsolujen kerääntymisen G2: een, solusyklin radiosensitiiviseen vaiheeseen.20 on vähemmän radiotukea hypoksisen solujen käsitelty brakytherapy koska heikentynyt korjaus subletaalinen vaurioita alle hypoksinen ehdoin35 ja mahdollisuus hypoksisen solujen tulla uudelleen hapetetaan hoidon aikana.20

brachyterapian kritiikki on kohdistunut RN: n korkeaan määrään joissakin sarjoissa, joissa modaliteettia käytettiin vasta diagnosoitujen etäpesäkkeiden hoitoon. Näihin sarjoihin kuului stereotaktinen koepala,jota seurasi pysyvä suuriannoksinen implantaatti25, ja hoito tehtiin toistuviin leesioihin, jotka eivät reagoineet WBRT5: een, 48: aan tai jotka annettiin samanaikaisesti WBRT: n kanssa.Viime aikoina on raportoitu brachyterapian käytöstä äskettäin resektoitujen etäpesäkkeiden paikalliseen hallintaan ilman WBRT: tä. Näissä sarjoissa RN oli yleisempää suuriannoksisen tilapäisen brakytherapyn, kuten Glia-alueen ilmapallon, käytön yhteydessä, ja sitä raportoitiin esiintyvän 23%: n nopeudella.47 jatkuvassa pieniannoksisessa pysyvässä brachyterapiassa 0%: n RN-arvot osoittivat Bogart et al., joka käytti I–125-siemeniä,joiden aktiivisuus on 0,32-0,45 mCi ja kumulatiivinen annos 80-160 Gy käyttäen 13 siemenen mediaania6, 46, mutta saavutti paikallisen kontrollin vain 80%. Huang ym. raportoitiin 21% RN: n esiintyvyys vasta diagnosoidussa kohortissa käyttäen mediaania 35 i-125 siementä, mediaaniaktiivisuus 0, 30 mCi ja mediaaniannos 800 Gy pintaan (200 Gy 1 cm: n syvyyteen), jolloin raportoitu paikallinen kontrolli oli 92%.25 nämä tiedot osoittavat, että vähäisempi siemenaktiivisuus yhdistettynä pienempään reseptillä saatuun annokseen pienentää RN: n määrää ja vaikuttaa vain vähän paikalliseen kontrolliin.

otimme edellä mainitut tiedot huolellisesti huomioon CS-131-hoitoa suunnitellessamme, jotta RN: n esiintyvyys tässä riskiryhmässä olisi mahdollisimman pieni. CS-131: n alentunut siemenaktiivisuus ja annosten määrääminen tutkimuksessamme eivät ainoastaan saavuttaneet suurta paikallista kontrollia, vaan ne eivät johtaneet oireenmukaisen RN: n esiintymiseen, mikä on suotuisaa verrattuna julkaistuihin tutkimuksiin aivojen etäpesäkkeiden pelastushoidosta (Taulukko 4). On huomattava, että RN: n erottaminen pseudoprogressiosta tai kuvantamisen toistumisesta on edelleen haasteellista. Koska ADC on kääntäen korreloi kasvaimen sellulaarisuus, useat tutkimukset ovat ehdottaneet diffuusiopainotettu kuvantamistekniikoita tämän ongelman ratkaisemiseksi, ja olemme käyttäneet tätä lähestymistapaa nykyisessä tutkimuksessa ilman tapauksia, jotka vaativat uudelleen resektio, joka olisi mahdollistanut patologisen erilaistumista.9

CS-131: n käyttäminen i-125: n sijasta perustuu useisiin CS-131: n fyysisiin ja radiobiologisiin etuihin. CS-131: n 29 keV: n korkea keskienergia mahdollistaa sen, että radioaktiivisia siemeniä voidaan istuttaa vähemmän tiettyä määrää kohden. Lisäksi, kun I-125: n annosnopeus on 0, 069 Gy/h, Cs-131: n annosnopeus on suurempi 0, 342 Gy/h. pohjimmiltaan tämä tarkoittaa, että CS-131: n implantaation jälkeen 90% annoksesta imeytyy 33 päivässä, kun taas vain 32% annoksesta imeytyy i-125: n kanssa samassa ajassa. Tämä lyhyt puoliintumisaika on 9,69 päivää (verrattuna I-125: n 59,4 päivään), mikä takaa radioaktiivisten siementen lyhyemmän keskimääräisen eliniän. Jos systeeminen hoito aloitetaan siemenen istutuksen jälkeen, CS-131: n lyhyt puoliintumisaika rajoittaa aikaa, jonka potilas altistuu sekä sädehoidolle että systeemiselle hoidolle, mikä saattaa vähentää päällekkäisyyksiä hoitoon liittyvien toksisuuksien kanssa. Lisäksi, koska ontelon kutistuminen, huonosti ymmärretty prosessi, joka vähitellen siirtää siemenet lähemmäksi toisiaan ajan myötä,3,14, 29, 57 vaikeuttaa brakyterapian käyttöä, suurempi osa leikkauksen jälkeisenä varhaisjaksona annetusta kokonaisannoksesta säästää normaalia kudosta säteilyaltistukselta. Ryhmämme havaitsi ontelon tilavuuden vähenemisen 1. kuukauden aikana leikkauksen jälkeen, jolloin valtaosa CS-131-annoksesta toimitetaan.54 isotooppi, jolla on pidempi puoliintumisaika, kuten I-125, antaisi edelleen Merkittävän annoksen pidempään leikkauksen jälkeen, jolloin ontelon muuttuvan dynamiikan vaikutus voisi olla merkittävämpi.

ryhdyimme useisiin toimenpiteisiin pienentääksemme onteloiden kutistumisastetta, kun siemenet oli asetettu. Siemeniä ei aseteltu yksittäin, vaan niihin kiinnitettiin vetolujuuden omaavia naruja. Nämä kielet reunustivat onkaloa kuin tynnyrisauvoja ja pitivät onteloon kohdistuvaa ulkoista painetta yllä, jottei se luhistuisi. Samoin siementen päälle pantiin fibriiniliimaa, ei ainoastaan estämään niiden liikkumista, vaan myös luomaan lisäpainetta onteloon onteloiden kutistumisen estämiseksi.54 koska suurin osa kasvaimen massavaikutuksesta helpottui ensimmäisen leikkauksen jälkeen, osoittama 69.6%: n kutistuminen ontelon tilavuudessa ennen siementen sijoittamista, pienemmän jäännöstilavuuden ylläpitäminen hoitojakson aikana ei vaarantanut kirurgista tavoitetta lievittää mass effectiä.

komplikaatioiden lisääntymisen täytyy lieventää intrakavitaarisen brakyterapian onnistumista ja RN: n vähäistä määrää. Haavan paraneminen, infektio ja takavarikko eivät ole vähäpätöisiä asioita näillä potilailla ja voivat vaikuttaa niiden kokonaiselossaoloon sekä niiden QOL. Sarjassamme oli 3 potilasta, joilla oli postoperatiivisia infektioita, mutta heidän uudelleenleikkauksensa ei ollut yksinkertaista. Ensimmäinen potilas oli käynyt läpi 2 aiempaa kraniotomiaa ja 2 aiempaa sädehoitoa ja oli HIV-positiivinen, CD4+ – lukema oli 413 vähän ennen leikkausta. Toiselle potilaalle oli tehty 4 aiempaa kraniotomiaa ja 6 aiempaa sädehoitoa ja kolmannelle 2 aiempaa kraniotomiaa ja 2 aiempaa sädehoitoa. Nämä olivat siis moninkertaisia toistuvia kasvaimia. Infektioriskistä on hyvin vähän tietoa potilailla, joille tehdään kolmas tai jopa viides kraniotomia ja joiden välillä tehdään useita sädehoitoja, ja epäilemättä luvut ovat korkeammat kuin potilailla, joille tehdään ensimmäinen tai jopa toinen leikkaus. Lisäksi alle 500: n CD4+ – arvojen on raportoitu olevan riippumattomasti yhteydessä suurempiin leikkaushaavainfektioihin.1 näillä potilailla suosittelemme kuitenkin seuraavia liikkeitä leikkauksen jälkeisen infektion määrän vähentämiseksi. Luu ja haava on kasteltava Betadine-ja vankomysiinijauheella ennen sulkemista tavanomaisen antibioottikastelun lisäksi, ja plastiikkakirurgin on avustettava haavan sulkemisessa.2,19,45 nämä riskit on suhteutettava hoidon vaikutukseen elossaoloon ja taudin etenemisvapaaseen elossaoloon, ja potilaiden kanssa käytävät avoimet keskustelut ovat välttämättömiä parhaan hoidon valitsemiseksi yksilöllisesti.