Clare

piilolinssien aiheuttama akuutti punasilmäisyys eli Clare on sarveiskalvon ja sidekalvon tulehdusreaktio, joka liittyy piilolinssien kulumiseen yön yli. Se on myös yleisesti kutsutaan akuutti punainen silmä tai tiukka linssi oireyhtymä. Usein potilas esittää oman käytännön yllään tummat aurinkolasit tai puristi laatikko kudosten yrittäessään selviytyä niiden oireita. Vaikka hoito on suhteellisen yksinkertainen, jaksot tämän ehdon voi uusiutua; näin ollen meidän tehtävämme lääkäreinä ei ole vain hoitaa sairautta sen akuutissa vaiheessa, vaan myös kouluttaa potilasta ja antaa heille välineet palata linssien kulumiseen terveimmällä mahdollisella tavalla.

merkit ja oireet
CLARELLE on tyypillistä äkillinen yksipuolinen silmäkipu, valonarkuus, epifora ja silmä-ärsytys. Mukana viilto lamppu merkkejä ovat diffuusi sidekalvon ja limbal hyperemia, sekä läsnäolo useita sarveiskalvon epiteelin ja subepithelial infiltrates. Infiltratiivinen reaktio sijaitsee yleensä sarveiskalvon reuna ja Keski-reuna; kun natriumfluoreseiini tahra on instilled silmään, infiltrative alueilla ei tyypillisesti näy päällä punkkivärjäystä, osoittaa minimaalinen epiteelin osallistumista.3,4 vaikeammissa CLARE-tapauksissa saattaa esiintyä myös sarveiskalvon turvotusta tai anteriorista uveiittia, vaikka nämä oireet eivät ole yleisiä.1,2 näöntarkkuus ei yleensä muutu.

on järkevää kysyä Clare-oireita sairastavilta potilailta viimeaikaisista sairauksista, myös flunssan oireista, kuten päänsärystä, väsymyksestä ja nuhasta. Usein ylähengitystieinfektiot liittyvät gramnegatiivisiin organismeihin, kuten Haemophilus-influenssaan.1,2 eräässä tutkimuksessa havaittiin, että H. influenzae-bakteeria kolonisoineet potilaat olivat yli 100 kertaa todennäköisemmin saaneet Clare-tai infiltratiivisen vasteen kuin ne koehenkilöt, jotka eivät kolonisoineet tätä bakteeria.5

akuutti piilolinssiin liittyvä punasilmäisyys 28-vuotiaalla Intialaismiehellä. Hän totesi siihen liittyvän sumea näkö, vieraan kehon tunne ja valonarkuus. Kun 10 päivän ajan tobramysiini / deksametasoni suspensio QID ja säilöntäaineeton keinotekoinen kyyneleitä tunnin välein helpotusta, hän raportoi merkittävä parannus oireita. (Tapaus ja kuva: Kelli Theisen, OD.)

tapaushistoria ja arviointi
tyypillisesti luotettavin tapa diagnosoida CLARE tarkasti on täydellinen tapaushistoria ja edellä mainittujen oireiden arviointi. Määritelmän mukaan CLARE yhdistetään nukkumiseen piilolinssejä käytettäessä.2,3 tämä voi olla mitä tahansa lyhyistä päiväunista koko yön jatkuvaan kulumiseen—se, että silmä on suljettu pitkäksi aikaa, on avain diagnoosiimme. Kysy siis kaikilta piilolinssipotilailtasi, kuinka monta kertaa viikossa he nukkuvat tai torkkuvat linsseissään osana rutiinihistoriallista jaksoasi.

potilaan tavanomaisen linssityypin ja kulumisaikataulun tuntemuksella voi olla myös jonkin verran arvoa diagnostisissa pohdinnoissamme. Perinteisesti CLARE liittyy tiukka istuvuus tai huono liike laajennettu kulumista, alhainen hapen läpäisevyys, korkea vesipitoisuus hydrogeeli linssit. Huomaa kuitenkin, että CLARE voi johtua myös silikoni hydrogeeli linssit, jotka ovat merkittävästi nousseet markkinaosuus Yhdysvalloissa viime vuosikymmenen aikana.1,6 CLAREA on raportoitu esiintyvän 34%: lla hydrogeelilinssipotilaista ja alle 1%: lla silikonihydrogeelillä jatkettua kulumista sairastavista potilaista.7-9 raporteissa CLARE on yhdistetty myös extended wear gas permittable (GP) – linsseihin, korkean hapenläpäisevyyden silikonielastomeerilinsseihin ja päivittäisten kertakäyttöisten pehmeiden piilolinssien overwear-linsseihin.10

jos Objektiivin sopivuutta ei ole arvioitu, historian kysymykset, jotka koskevat linssin kulumista päivässä ja vaikeuksia linssien poistossa päivän lopussa, voivat auttaa diagnosoinnissa. Jos pystyt arvioimaan linssi silmässä, kiinnitä erityistä huomiota linssin liikkeeseen ja punnerrustestituloksiin. Huomaa kuitenkin, että on raportoitu tapauksia, joissa CLARE esiintyy hyväkuntoisilla piilolinsseillä, joissa näkyy riittävä liike.10, 11

etiologia
vaikka Claren etiologiaa ei täysin tunneta, se luokitellaan yleensä sarveiskalvon ja sidekalvon tulehdustapahtumaksi. Yleisiä riskitekijöitä ovat korkean vesipitoisuuden linssien kuluminen, tiukkojen linssien kuluminen ja äskettäinen ylähengitystieinfektio.2

yksi yleisesti mainittu Claren aiheuttaja on linssin pinnan kolonisaatio gramnegatiivisilla bakteereilla, erityisesti H. influenzae, Pseudomonas aeruginosa ja Serratia marcescens.12 tulehdusreaktion laukaisevat bakteerin soluseinien hajotessa vapautuvat endotoksiinit. Tila huononee tiukassa linssiympäristössä mykiön kuivumisen, vähäisen linssiliikkeen, vähentyneen kyynelenvaihdon ja hypoksian vuoksi.1,7,10,12,13

tulehdusprosessissa tapahtuu limbaalinen vasodilataatio, jota seuraa valkosolujen vapautuminen ja sen jälkeen polymorfonukleaaristen leukosyyttien ja muiden solujen tunkeutuminen vahingoittuneeseen kudokseen. Tämä tulehdussolujen kokoelma sarveiskalvossa muodostaa niin sanotun soluttautumisen. Tuloksena on CLARE ja siihen liittyvät sidekalvon hyperemian ja sarveiskalvon epiteelin ja subepiteelin infiltraatit.7

erotusdiagnoosi
tapauksessa, joka voi olla CLARE tai muu sarveiskalvon infiltratiivinen tapahtuma (CIE), tärkein otettava huomioon, onko esiintyvä tila tarttuva vai ei-tarttuva.

hoitamattomana mikrobikeratiitin (MK) pitäisi olla korkea eroavuuslistalla kaikilla piilolinssien käyttäjillä, joilla on punainen silmä. Jos haluat erottaa MK: n muista Cie: istä, etsi erillinen alue fluoreseiinivärjäystä, joka on tyypillisesti halkaisijaltaan yli 1 mm ja sijaitsee usein keski-sarveiskalvossa. Voi olla myös luomen turvotus, reaktiivinen ptoosi ja keskivaikeat tai vaikeat kipuoireet, jotka pahenevat linssin poistolla. Etukammion solut ja flare ja mukopurulentti purkaus ovat yleisempiä MK kuin CLARE ja CLPU.3 positiivinen bakteeriviljelmä tai kyynelfilmin eritteen esiintyminen voi myös auttaa MK-diagnoosin tekemisessä.

CLARE voi myös näyttää samanlaiselta kuin piilolinssin aiheuttama perifeerinen haavauma (clpu) ja infiltratiivinen keratiitti (IK).3 CLARE sisältää kuitenkin tyypillisesti useita pieniä polttoväli-ja diffuuseja infiltraatteja, jotka eivät tahraa fluoreseiinilla, mutta CLPUs: ia luonnehditaan yksittäisiksi pyöreiksi polttoväli-infiltraateiksi, joiden halkaisija on enintään 2 mm ja jotka havaitsevat fluoreseiinitahran. IK: hon liittyy Stafylokokkiyliherkkyyttä, ja sitä voi esiintyä yhdessä tai molemmissa silmissä useita pieniä infiltraatteja, joihin voi liittyä sarveiskalvon värjäytymistä. Huolellinen historia ja rakolampun tutkimus voivat auttaa ohjaamaan diagnoosia.

loput Cie: t luokitellaan oireettomiksi ja kliinisesti merkityksettömiksi.3 oireeton infiltrative keratitis (AIK) ja oireeton infiltrates (AI) ovat yksinkertaisesti eriytyneet CLARE, että ne nähdään fyysinen tentti, mutta ei ole syöttämällä valituksia. Muita huomioon otettavia eroja ovat: klamydia sidekalvotulehdus, trakooma, adenovirusinfektio, epidemia keratokonjunktiviitti, stafylokokki marginaalinen keratiitti, Thygesonin pinnallinen pistekeratiitti ja herpes simplex keratiitti.14

hoito ja hoito
CLARE-hoidon hoito alkaa aina piilolinssien kulumisen lopettamisella. Sen lisäksi tila on usein itsestään rajoittuva eikä välttämättä vaadi terapeuttisia toimenpiteitä—monissa tapauksissa palliatiivinen hoito keinokyyneleillä riittää. Kuitenkin me usein määrätä lisää terapeuttisia vaihtoehtoja edistää paranemista ja parantaa potilaan mukavuutta. Riippuen vakavuudesta, infiltraatit voi kestää päiviä tai viikkoja lopettamisen jälkeen linssin kulumisen parantua.

koska monet Claren merkit ja oireet muistuttavat mikrobikeratiitin oireita, on suositeltavaa lisätä natriumfluoreseiinia ja arvioida sarveiskalvon eheys mahdollisten epiteelihäiriöiden varalta. Tyypillisesti, on minimaalinen tai ei epiteelin häiriöitä CLARE; kuitenkin, jos on sarveiskalvon värjäytymistä läsnä yhdessä infiltraatti, diagnoosi ei enää selväpiirteinen ja vaurio tulee epäilyttävä MK. Tällaisissa tapauksissa konservatiivinen hoito antaa luvan käyttää paikallista antibioottia vähintään ensimmäisen 48 tunnin hoidon ajan. Jotkut harjoittajat voivat mieluummin käsitellä sekä tulehdusta ja infektioriskiä mahdollisimman nopeasti määräämällä yhdistelmä ajankohtainen antibiootti / steroidi alusta. Suositeltu seuranta on päivittäistä, kunnes paranemisen merkkejä näkyy.

jos valonarkuus on erityisen oireenmukaista tai jos siihen liittyy anteriorinen uveiitti, paikallista sykloplegistä lääkettä on annettava vähintään ensimmäisten 24 tunnin ajan. Paikallisesti ja suun kautta tulehduskipulääkkeet ovat myös tehokkaita liitännäishoitovaihtoehtoja tukahduttaa epämukavuutta. Jos solut ja leimahtaa jatkuvat, harkita lisäämällä ajankohtainen steroidi hoito.

täydellisen paranemisen jälkeen potilaat voivat jatkaa linssin kulumista käyttämällä tuoretta linssiä suoraan injektiopullosta tai läpipainopakkauksesta. Harkitse linssin istuvuuden, materiaalin, modaalisuuden ja/tai vaihtoaikataulun muuttamista ennen linssin kulumisen jatkamista mahdollisen uusiutumisen vähentämiseksi. Jos tavanomainen linssi oli esimerkiksi tiukka, kokeile valita eri pohjakäyrä tai halkaisija liikkeen ja keskityksen parantamiseksi. Jos potilaalla on aiemmin ollut linssin väärinkäyttöä tai päällysvaatteita, vaihda ne sen sijaan päivittäiseen kertakäyttöiseen linssin muotoiluun. Harkitse myös potilaiden palauttamista GP-linsseihin-potilaat, joilla on ollut pehmeän linssin komplikaatioita, sopeutuvat usein hyvin GP-linsseihin ja arvostavat niiden tarjoamia etuja.

on tärkeää huomata, että tulehduskomplikaatioiden uusiutuminen voi tapahtua 50-70%: lla käyttäjistä, jotka jatkavat hydrogeelin pidennettyä kulumista ensimmäisen Clare-jakson jälkeen.Lisäksi potilailla, joilla on ollut Clare-kohtaus, esiintyy enemmän limbaali-injektiota, bulbar-injektiota ja sidekalvon värjäytymistä jälkeenpäin verrattuna verrokkiryhmään.9 huolellinen rakolampun tutkimukset ja lyhyemmät aikavälit piilolinssien tapaamisissa Clare-jakson jälkeen voivat olla paras käytäntö noudattaa kliinisen arviointikykysi perusteella.

ennen kaikkea potilaan valistuksella on tärkeä rooli Claren kaltaisten sarveiskalvon infiltraatioiden ehkäisyssä. Asianmukaisen linssin vaihto -, kulumis-ja hoitoaikataulujen tärkeyden korostaminen kaikille piilolinssipotilaille voi edistää potilaiden parempaa noudattamista suosituksissamme.

potilaita tulee neuvoa lopettamaan linssien käyttö sairaana ja silloin, kun linssin kuluminen on epämukavaa tai kivuliasta, erityisesti silmien ollessa suljettuina. Potilaille, jotka ovat olleet CLARE episodi, korostaa uusiutumisen riskiä sekä katsaus oireita varoa voi myös olla hyödyllistä. Muista myös tarjota helppo tapa potilaille ottaa yhteyttä toimistoosi hätätilanteessa, jotta he päätyvät parhaisiin mahdollisiin käsiin, jos toinen komplikaatio esiintyy.

Dr. Sicks on apulaisprofessori Illinois College of Optometry-yliopistossa Chicagossa. Hän on mukana piilolinssien didaktisessa opetussuunnitelmassa ja toimii myös kliinisenä hoitavana lääkärinä Illinois Eye Instituten sarveiskalvo Center for Clinical Excellence-keskuksessa.

1. Dumbleton K, Jones L. pidennetty ja jatkuva kuluminen. piilolinssien kliinisessä Käsikirjassa. E. Bennett ja V. Henry, toim. Williams ja Wilkins. 2008:410-443.
2. Stapleton F, Keay L, Jalbert i ja Cole N. the epidemiology of contact lens related infiltrates. Optom Vis Sci. 2007;84(4):257-272.
3. Sweeney DF, Jalbert I, Covey m, et al. Pehmeän piilolinssin kulumisen yhteydessä havaittujen sarveiskalvon infiltraatiotapahtumien kliininen Luonnehdinta. Sarveiskalvo. 2003;22(5):435-442.
4. Sankaridurg PM, Holden BA, Jalbert I. haittavaikutukset ja infektiot: Mitkä ja kuinka monta? E. Sweeney D, Silicone Hydrogels: Continuous Wear piilolinssit (pp. 217-274). Oxford: Butterworth-Heinemann.
5. Sankaridurg PR, Willcox MD, et al. Haemophilus influenzae, joka kiinnittyy piilolinsseihin ja aiheuttaa akuutin silmätulehduksen. J Clin Microbiol. 1996;34(10):2426-2431.
6. Nichols JJ. Vuosikertomus: Piilolinssit 2013. Piilolinssien Spektri;29 (Tammikuu 2014): 22-28.
7. Zantos SG, Holden BA. Piilolinssien jatkuvaan kulumiseen liittyvät silmän muutokset. The Australian Journal of Optometry. 1978;61(12):418-26.
8. Nilsson, S. Seven-day extended wear and 30-day continuous wear of high happi transmissibility soft silicone hydrogeel-piilolinssit: satunnaistettu 1-vuotinen tutkimus 504 potilaalla. CLAO J. 2001;27(3): 125-36.
9. Stapleton F, Keay L, Jalbert I, Cole N. Muuttunut Sidekalvon Vaste Piilolinssiin Liittyvän Sarveiskalvon Tulehduksen Jälkeen. Sarveiskalvo. 2003;22(5):443-7.
10. Sankaridurg PM, Vuppala N, Sreedharan A, et al. Gramnegatiiviset bakteerit ja piilolinssi aiheuttivat akuutin punasilmäisyyden. Indian J Oftalmoli, 1996;44(1):29-32.
11. Crook, T. sarveiskalvon soluttautuu punasilmäinen liittyvät kesto pitkä kulumista. J Am Optom Assoc. 1985;56(9):698-700.
12. Holden BA, La Hood D, Grant T, et al. Gramnegatiiviset bakteerit voivat aiheuttaa piilolinsseihin liittyviä akuutteja punasilmävasteita (Clare). CLAO J. 1996;22(1): 47-52.
13. Binder PS. Pidennettyjen piilolinssien fysiologiset vaikutukset. Silmätaudit. 1980;87(8):745-9.
14. Robboy MW, Comstock TL, Kalsow CM. Piilolinsseihin Liittyvät Sarveiskalvon Infiltraatit. CLAO J 2003; 29(3): 146-54.
15. Sweeney DF, Grant T, Chong MS, et al. Toistuminen akuutti tulehdustilojen hydrogeelin laajennettu kulumista. Invest Opthalmol Vis Sc 34: S1008.