Clostridium ramosum-infektiosta johtuva Spondylodiskiitti Immunokompetent iäkäs potilas
tapausselostus
74-vuotias mies tuli konsultaatiota varten valittaen yhä voimakkaampaa alaselkäkipua, josta hän oli kärsinyt edelliset 6 viikkoa. Vielä kotona ollessaan hänelle oli kehittynyt vakava toimintakyvyttömyys, ja hän joutui yliopistolliseen sairaalaan. Hän oli apyreettinen ja oli laihtunut 9 kiloa. Hänellä ei ollut mitään erityistä antesedenttiä, paitsi eturauhasen adenooma. Lääkärintarkastus sisäänpääsystä paljasti suuren rachidian oireyhtymä arkuus lyömäsoittimet rintakehä ja lannenikamien, molemminpuolinen arkuus yli lannerangan alueella, ja alaselän herkkyys. Hänellä ei ollut sensorimotorista vajausta eikä neurologisia komplikaatioita. Hengitys -, sydän-ja verisuonitutkimukset, maha-suolikanavan tutkimukset ja neurologiset tutkimukset olivat normaalit. Peräsuolen tutkimus osoitti Kohtalaista eturauhasen adenoomaa. Laboratoriotutkimuksissa punasolujen sedimentaationopeus oli 87 mm/h, C-reaktiivisen proteiinin arvo 166 mg/litra ja valkosolujen määrä 11, 6 × 109 solua / litra ja neutrofiilien määrä 75%. Prostataspesifinen antigeeni oli normaali. Plain thoracolumbar spinal röntgenkuvat paljasti romahtaminen anterior superior osa kehon 12. rintakehä (T-12) ja ensimmäinen lannerangan (L-1) nikamien menetys levytilaa. Luun skintigrafia paljasti kohonneen kiinnityksen T-12: ssa ja L-1: ssä. Magneettikuvauksen tulokset sopivat pitkälle edenneeseen spondylodiskiittiin, joka sijaitsi t-12-ja L-1-nikamissa ja jossa oli paravertemaalinen absessi ja ekstra-osseous pehmytkudos epiduraalitilassa (Kuva. 1). Virtsa-ja veriviljelmät olivat negatiiviset. Diskaalipunktion aspiraationeste lähetettiin laboratorioon veriviljelmän kuljetusvälineen avulla. Aspiraatiosta saadun aineen Grammatahra paljasti runsaasti leukosyyttejä muutaman gramman vaihtelevalla sauvalla. 48 tunnin kuluttua 37°C: n lämpötilassa veri-agarilla (Biomérieux, Marcy l ‘ Etoile, Ranska) suoritetut anaerobiset viljelmät anaerobisessa purkissa, jossa oli GENbox anaerobinen järjestelmä (Biomérieux), tuottivat puhtaan viljelmän sileän harmaita, ei-hemolyyttisiä pesäkkeitä, joilla oli epäsäännölliset rajat. Aerobiset viljelmät pysyivät negatiivisina 5 päivän kuluttua. Anaerobisen viljelmän gramvärjäys osoitti ohuita, pitkiä gramnegatiivisia tai grammuuttuvia sauvoja ilman itiöitä (Kuva. 2). Isolaatti oli nonmotiili, ei tuottanut katalaasia eikä indolia, mutta pystyi käymään maltoosia, glukoosia, sakkaroosia, sellobioosia, mannoosia, raffinoosia, salisiinia, laktoosia, sakkaroosia ja mannitolia. Saatu API 20A – tunnistusnauha (Biomérieux) – profiili (5735722) ei varmuudella tunnistanut isolaattia Clostridium ramosumiksi. Biokemiallisten reaktioiden vaihtelun vuoksi tunnistuspakkauksemme ehdotti kahta vaihtoehtoa: C. ramosum ja Actinomyces israelii. Isolaatin identiteetti varmistui myöhemmin 16S rRNA-geenin sekvenssillä. PCR, jossa käytettiin universaaleja 16S ribosomaalisia DNA-alukkeita 27f (5′-GTGCTGCAGGCTGCTCAG-3′) ja 1492r (5′-CACGGATCCCTACGGGTACCTTGTTACGACTT-3’), suoritettiin. PCR-tuotteet sekvensoitiin automaattisesti (Genome Express, Meylan, Ranska). Valmista sekvenssiä verrattiin sekvensseihin, jotka talletettiin GENBANKIIN BLAST (Basic Local Alignment Search Tool) – palvelimella (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/BLAST/) (3). Sekvenssin analyysi antoi suurimman identiteetin (99%) C. ramosumin 16S-ribosomaalisen DNA-sekvenssin (12) kanssa. Ennen bakteriologisten tulosten vahvistamista empiirinen antibioottihoito oli jo aloitettu antamalla 1 g amoksisilliinia laskimoon kolme kertaa vuorokaudessa ja 500 mg siprofloksasiinia suun kautta kahdesti vuorokaudessa. C. ramosumin eristämisen jälkeen antibioottiherkkyystestit määritettiin e-testillä (AB Biodisk, Solna, Ruotsi) (10). Useimpien tutkittujen mikrobilääkkeiden MIC-arvot siprofloksasiinia lukuun ottamatta olivat organismille alhaiset. Arvot (milligrammoina/litra) olivat seuraavat: penisilliini, 0, 0125; amoksisilliini, 0, 032; amoksisilliini-klavulaanihappo, 0, 032; kefotaksiimi, 0, 19; metronidatsoli, 0, 25; siprofloksasiini, >32; klindamysiini, 8. Siksi hoito vaihdettiin amoksisilliiniin laskimoon (2 g kolmesti vuorokaudessa 4 viikon ajan) ja metronidatsoliin suun kautta (500 mg kolmesti vuorokaudessa 4 viikon ajan). Selkäkipu lievittyi 1 viikon kuluessa, ja 2 viikon hoidon jälkeen hematologiset ja biokemialliset parametrit palautuivat normaalille tasolle. 1 kuukauden täydellisen immobilisaation jälkeen potilas siirrettiin kuntoutusyksikköön. Hänet kotiutettiin oraalisella amoksisilliinihoidolla (2 g kolme kertaa päivässä) ja metronidatsolilla (500 mg kolme kertaa päivässä) 4 viikon ajan. 2 kuukautta vastuuvapauden jälkeen tehdyssä seurantakuvauksessa todettiin, että T-12-nikama on tuhoutunut ja T-12-L-1: n somaattinen väli on hävinnyt, mikä on sopusoinnussa nikamien siklatrioitumisen kanssa. Tulehdusmerkkiaineet olivat normaalit. Potilas palasi kotiin 2 kuukautta sairaalaan tulonsa jälkeen. Taudin ratkaisu oli täydellinen. Hänellä ei ollut vakavia toiminnallisia jälkitauteja tai neurologisia vajauksia. Hän oli itsenäinen ja itsenäinen. Taudin alkuperän selvittämiseksi ei ryhdytty lisätutkimuksiin, sillä valitettavasti potilas kuoli onnettomuudessa muutamaa päivää myöhemmin.
