CP-vamman diagnosointi–mitä varhaisempi, sitä parempi

CP-vamman diagnosointi — mitä varhaisempi, sitä parempi

Forrest C. Bennett, MD

CP-vamman tunnustamisesta ensimmäisenä elinvuotena on merkittävää hyötyä sekä lapselle että perheelle.Tässä ovat riskitekijät ja Moottorin merkkejä etsiä.

CP-vamma on aivovaurion tai-vian aiheuttama liikkumis-ja asennon häiriö. Tällainen vahinko voi johtua aivojen ulkopuolisesta loukkauksesta (hypoksinen-iskeeminen, traumaattinen,tarttuva, myrkyllinen) tai synnynnäisestä kehityshäiriöstä, joka esiintyy aivojen kasvun ja kypsymisen aikana, joka ulottuu synnytystä edeltävältä ajalta noin kolmesta viiteen vuoteen syntymän jälkeen. CP-vamma on siten kliininen oireyhtymä, jossa on useita erityisiä etiologioita.1,2 koska alkuperäisen aivovamman merkit ja oireet muuttuvat aivojen kasvaessa ja kehittyessä,määrittelemme myös CP-vamman staattiseksi enkefalopatiaksi, jolla on kehityksellinen esitys.

tämän artikkelin päätarkoituksena on saada primarycare-lääkäri vakuuttuneeksi CP-vamman diagnosoinnin tärkeydestä jo ensimmäisenä elinvuotena tai vaikeissa tapauksissa ensimmäisten kuuden kuukauden aikana. Tätä varten siinä esitetään joitakin hyödyllisiä arviointistrategioita ja johtolankoja, joiden avulla voidaan tehdä diagnoosi ja erottaa kaksi CP-vammatyyppiä: spastinen (pyramidinen) ja ekstrapyramidaalinen.

miksi korostaa varhaista havaitsemista?

viime vuosina lääkärit, terapeutit ja muut, jotka työskentelevät CP-vammaisten lasten kanssa, ovat tehneet yhä vahvempiahoitoja häiriön varhaista diagnosointia varten. Tämä tavoite usein menevätrealisoidaan kaikkialla Yhdysvalloissa tänään. Keskimääräinen ageat diagnoosi spastinen diplegia-yksi yleisimmistä tyypeistä CP-vamma-on noin 18 kuukautta, ja monet lievästi affectedlapset jäävät diagnosoimatta, kunnes heidän esikoulu vuotta.

miksi korostaa aivo-selkäydinnesteen varhaista tunnistamista? Ensisijainen syy on, että hoito-eli primarilyfyysinen hoito-voidaan aloittaa mahdollisimman pian. Ammatinharjoittajat, jotka työskentelevät läheisesti CP-vammaisten lasten kanssa, ovat yleensä samaa mieltä siitä, että suurimmat hyödyt saavutetaan, jos interventio alkaa vauvaiässä, vaikka monet fysioterapian pitkän aikavälin tuloksiin liittyvät kysymykset jäävät vaille vastausta.

lisäksi CP-vammaan viittaavien pikkulasten vanhemmilla on usein vaikeuksia ja turhautumista, jotka liittyvät lapsen ruokintaan, käsittelyyn, nukkumiseen ja luonteeseen. Heidän hätänsä ja huolensa ansaitsevat pikaista huomiota.Diagnoosi CP-vamma, kuitenkin tyrmistyttävä, ainakin shedlight syitä heidän vauva on ollut niin “vaikeaa” ja antaa heille suunnitella pitkäaikaista hoitoa. Tästä on hyötyä sekä lapselle että perheelle.

valitettavasti lääketieteellisissä koulutusohjelmissa ja varhaisen väliintulon tehokkuutta koskevissa kriittisissä arvioinneissa on usein korostettu liian vähän hyötyjä. Näin ollen jotkut lääkärit ovat edelleen sitä mieltä, että pikkulapselle, jolla on CP-vamma, voidaan tehdä vähän ja että varhaisdiagnosoinnilla on vain vähän arvoa. Ellemme tunnusta, että yksi tärkeimmistä tehtävistämme lääkärinä on hoitaa, vaikka ei yleensä, monimutkaisia vammaisia lapsia ja tarjota tukea heidän perheilleen, potilaamme eivät saa tarvitsemaansa kattavaa hoitoa.

käytännön lähestymistapa–ja varoitus

perusohjeet, joiden tulisi ohjata lähestymistapaasi CP-vammaispotilaiden arviointiin, on esitetty vasemmalla. Perinpohjainen perehtyneisyys lapsen normaaliin kehitykseen, erityisesti varhaismotoriseen kehitykseen, on olennaisen tärkeää, jotta poikkeamat tai poikkeamat odotetusta mallista voidaan havaita varhaisessa vaiheessa. Taulukossa 1 luetellaan normaalin motorisen kehityksen tärkeimmät osatekijät.

ennen kuin keskustelemme diagnostisesta prosessista, varoitus hoidosta, jotta: älä sorru siihen harhaluuloon, että hoitokeinot eivät voi alkaa ennen kuin olet tehnyt lopullisen diagnoosin.Liian – tiukka noudattaminen lääketieteellisen taudin malli voi estää sinua suosittelemasta toiminnallisia toimenpiteitä, jotka ovat mahdollisiavaiheessa. Lisäksi fysioterapian viivyttäminen, kunnes lapsen spastisuus on vakiintunut, voi sekä vähentää hoidon tapahtumafysiologista hyötyä että heikentää lapsen emotionaalisia vasteita siihen. Järkevämpi lähestymistapa on kohdata lapsen kehitysongelmat niiden ilmetessä,vaikka ne eivät välttämättä ilmenisikään täysin.

varhaiset oireet: historia

imeväisikäiset, joiden prenataalisessa, perinataalisessa tai postnataalisessa historiassa on tiettyjä riskitekijöitä, on syytä seurata kehitystä tiiviisti ja erityisesti tehdä säännöllisin väliajoin kehityshäiriöitä ja neurologisia tutkimuksia.Keskoslapsi — ennenaikaisuus on edelleen CP-vamman suurin riskitekijä–ja täysiaikainen lapsi, jolla on ollut perinataalinen asfyksia, molemmat nostavat punaiset varoitusliput mielessäsi. Niin pitäisi äidin historia kohdunsisäinen infektio.Monet lapset, jotka kehittävät CP-vamma pidetään pieniriski syntyessään, kuitenkin, joten on tärkeää tutkia kaikki vauvatpraktiikka järjestelmällisesti, riippumatta läsnäolo tai riskitekijöiden.

tietyt keskeiset käytösoireet, joita vanhemmat ovat kuvanneet lapsensa elämän alussa, herättänevät epäilyksesi aivovamman kehittymisestä jo ennen kuin voit havaita selvää viivästystä motorisessa kehityksessä.

liiallinen ärtyneisyys, jatkuva itku ja nukkuminen difficulties.As monet jopa 30% pikkulapsista, joilla lopulta todetaan olevan aivo-selkäydinnesteet, osoittavat vakavaa “koliikkia” elämän kolmen ensimmäisen kuukauden aikana.

varhaiset ruokintaongelmat. Vaikeudet imetyksen ja nielemisen yhteensovittamisessa, kyvyttömyys imettää riittävästi, usein sylkeminen ja siitä johtuva vähäinen painonnousu ja menestymättömyys ovat yleisiä ongelmia CP-vammaisilla lapsilla.

“Jytky” tai “jumpy” käyttäytyminen. Tällaiset oireet ovat paljon vähemmän todennäköisesti viittaavat aivojen osallistuminen, jos infantis hermostunut vain nälkäisenä. Varsinkin pienipainoiset pienokaiset saattavat hermostua juuri ennen ruokinta-aikaa.

helposti hätkähdytti käytös. Pienokaiset säikähtävät helposti melua, ja asennon muutoksilla voi olla matala aistikynnys. Tämä vastaus on useimmiten liioiteltu Moro-refleksi, johon liittyy usein itku.

käsittelyn jäykkyys. Lapsi voi osoittaa liiallista jäykkyyttä, erityisesti pukeutumisen aikana (jolloin käsivarsien kiinnittyminen hihoihin on vaikeaa), vaipanvaihtelu (jolloin on vaikea siepata ritarit peräaukon alueen puhdistamiseksi), käsinpesu (vauva pitää kädet tiukasti nyrkissä) ja uimisen alussa. Kylvyn vastenmielisyys on erityisen yleinen valitus. Pienokaisella on tapana kaartaa selkä jäykästi heti, kun jalat koskettavat ammeen kylkeä. Mutta kun vauva sopeutuu veteen, kylpyammeesta tulee rauhoittava, jopa terapeuttinen ympäristö.

paradoksaalisesti “varhaiskypsä” kehitys. Infantwith CP-vamma voi kaatua aikaisin, mutta manööveri on asudden, refleksiivinen “log-roll” eikä tahdonalainen,segmentaalinen liikkuvan normaalin lapsen. Samoin lapsen kanssa spastinen diplegia (jalat enemmän vaikuttaa kuin kädet) voi seistä, jäykkä-jalat ja tukea, ennen kuin hän pystyy ylläpitämään tasapainoa samalla kun hän. Vanhemmat voivat verrata lapsen taipumusta seistä varpaillaan balettitanssijan taipumukseen. Liioiteltu käsien mieltymys lelujen tavoittamiseen, manipulointiin ja syöttämiseen on myös yleensä epänormaalia. Se on ehkä ensimmäinen merkki spastisesta hemiplegiasta .

mikä tahansa näistä yksin otetuista subjektiivisista oireista voi ilmetä lapsessa, jonka motorinen kehitys on täysin sopiva. Niiden esiintyvyys lisääntyy, kun niitä esiintyy kaksi tai useampia yhdessä, ja erityisesti silloin, kun niitä esiintyy pikkulapsella, jonka historia viittaa aivovaurion riskiin.

infantiilin CP-vamman lopullinen ominaisuus on viivästynyt motorinen kehitys, ja motoristen etappien saavuttaminen on viivästynyt. Jopa ilman käytösoireita, kuten edellä on mainittu, CP-vammaisen lapsen vanhempi joutuu ennemmin tai myöhemmin huolestumaan lapsen motorisen kehityksen selvästä viiveestä.

vanhempien huoli vaihtelee todennäköisesti oireiden vakavuuden mukaan. Toinen tärkeä tekijä on se, missä määrin vanhemmat ymmärtävät normaalin kehityksen järjestyksen ja ajoituksen.

lapsella, jolle kehittyy vaikea spastinen neliraajahalvaantuminen (kaikki neljä raajaa vaikuttavat yhtä lailla), esiintyy usein jäykkyyttä jo vastasyntyneisellä kaudella, jolloin opisthotoninen poseeraus (ruumiinliikkeisyys on selvästi pidentynyt) ja kyky hallita päätä ja kaatua. Riippumatta aiemmista kokemuksista, useimmat vanhemmatkaltaisenlapsen tulee huolissaan lähes välittömästi. Toisaalta keskosella, jolle kehittyy spastinen diplegia, saatetaan todeta vasta toisena elinvuotena, jolloin istumisen,ryömimisen ja kävelyn viivästymistä ei voida enää selittää lapsen toipumisella ja odotetulla tarpeella “kuroa kiinni”.”

lyhyesti sanottuna, kun motoriset ongelmat ovat vakavampia ja kehityshäiriöt suurempia, vanhemmat yleensä huomaavat ne aikaisemmin.Samoin vanhemmat, jotka ovat kasvattaneet vanhempia lapsia tai tuntevat muita vauvansa ikäisiä lapsia, todennäköisesti epäilevät ongelmaa häiriön varhaisemmassa vaiheessa.

vaikka pikkulapsella, jolla on kehittymässä CP-vamman merkkejä ja oireita, ilmenee usein viivästyksiä ei-motoristen taitojen ja motoristen taitojen hankkimisessa, joskus historia osoittaa kehityksen dissosiaatiota, jolloin ei-motoriset taidot ilmenevät paljon ennen motorisia kykyjä. Tällainen historiallinen havainto on tärkeä. Jokaisen sellaisen lapsen tai lapsen, jonka kielellinen, mukautuva ja sosiaalinen kehitys on normaalia, mutta jonka karkeamotorinen kehitys hidastuu merkittävästi, tulisi varoittaa CP-vamman voimakkaasta mahdollisuudesta.

normaaliälyisellä lapsella,jolla on spastinen diplegia, Hienomotorinen toiminta saattaa säilyä ennallaan huomattavasta karkeamotorisesta häiriöstä huolimatta. Kun siis seulot nuoren potilaasi Denver II: n kaltaisella välineellä, lapsi saattaa osoittaa epäonnistumista vain karkealla motorisella alueella.

diagnostisesti merkittäviä Bruttomotorisia viiveitä ovat:

• kyvyttömyys saattaa kädet yhteen makuuasennosta keskivartaloon 4 kuukauden iässä
• pään viive (Pää lukkiutuu taaksepäin, kun lapsi nostetaan makuuasennosta), joka jatkuu yli 6 kuukauden ikäisenä
• ei tahdonalaista pyörimistä 6 kuukauteen
• kyvyttömyys istua itsenäisesti suorassa 8 kuukauteen
• ei kädet ja polvet ryömivät 12 kuukautta.

varhaiset merkit: tutkimus

lääkärintarkastuksessa ensimmäisen elinvuoden aikana tulee keskittyä neljään tiettyyn neuromotoriseen alueeseen:

• lihasjänteyden laatu
• tahdonalaisen liikkeen tiheys ja laatu
• primitiivisten refleksien häviäminen normaalin aikataulun mukaisesti
• lapsellisten automaattisten reaktioiden ilmaantuminen–mukaan lukien oikaisu (päänhallinta), tasapainotila (tasapaino) ja suojaavat (laskuvarjo) reaktiot–aikataulun mukaisesti ja normaalissa laajuudessa.

näiden tutkimuksen keskeisten näkökohtien avulla voidaan diagnosoida aivovaurio ensimmäisen elinvuoden aikana. Lisäksi, katso tällaisia elementtejä perinteisen neurologisen tutkimuksen asknee ja hauis venyttää refleksit ja etsiä nilkan clonus ja muut patologiset refleksit.3

vastasyntyneellä kaudella

ensimmäisen kuukauden aikana vain kaikkein vaikeimmat spastiserebraalisen halvauksen muodot ovat helposti diagnosoitavissa. Sairastuneet lapset näyttäväthieno spontaani liike. Ne ovat selvästi hypertonisia ja voivat olla opistotonukselle tunnusomainen asento. Ne osoittavat strongextensor sävy eikä ylivertaisuus flexor sävy normalat tässä vaiheessa. Niillä voi olla epänormaaleja episodisia liikkeitä, kuten myoklonisia nykäyksiä.

selällään maatessaan vaikeasti sairailla lapsilla on jäykät jalat, jotka kestävät passiivista koukistamista ja sieppausta. Ne estävät pään ja niskan ojentamisen sekä hartioiden ja käsivarsien vetäytymisen (liioiteltu tooninen labyrinttirefleksi), ja niillä on voimakkaat epäsymmetriset toonis-kaularefleksit (miekkailurefleksi,jolle on ominaista ipsilateraalinen ojennus ja vastakkainen koukistus, joka syntyy, kun pää käännetään sivulle infantiksen ollessa selällään).

vaikeassa CP-vammassa nämä tooniset refleksit ovat usein pakollisia-infantti ei kykene puhkeamaan niistä. Kädet ovat yleensä nyrjähtäneet, käsivarret taivutetut kyynärpäiden kohdalta ja siepatut olkapäiden kohdalta. Jos yrität siirtää käsiä eteenpäin olkapäässä ja laajentaa niitäkyynärpää, kohtaat vahva vastus Lukko-knifetyyppi. Tällaisen vakavasti sairaan lapsen liike ja asento ovat täysin vastakkaiset kuin neonatalikaudella.

suurimmalla osalla lapsista, joille kehittyy CP-vamma, ei kuitenkaan ilmene yhtä selviä spastisuuden merkkejä kuin vastasyntyneillä.Ne ovat todennäköisempiä näytteille eriasteinen epänormaali hypotoniain näinä alkuaikoina.

saatat huomata muita varoitusmerkkejä, mukaan lukien:

• epätavallinen kiihottumistila (joko masentunut tai hermostunut)
• kimeä, heikko (“aivo”) huuto
• huono imu-ja juurtumisvaste, jonka seurauksena huono ruokinta ja ravitsemus
• korostuneet venytysrefleksit yhdessä epänormaalin (korkean tai matalan) lihaskunnon kanssa.

ensimmäisten kuuden kuukauden aikana

lukuun ottamatta epätavallisen vaikeita tapauksia, sinulla on todennäköisesti vaikea tunnistaa CP-vammaa 1-6 kuukauden ikäisellä lapsella. Kun häiriö kehittyy, vastasyntyneen hypotonia voi olla tukahtunut, mutta lapsi ei välttämättä ole vielä selvästi hypertoninen tai spastinen. Lihasjänteys voi näyttää vaihtelevan hypotonian,joka ilmenee levossa, ja hypertonian välillä, mikä ilmenee, kun infanttia käsitellään ja siirretään.

voit oppia paljon lapsen lihaskunnosta tässä vaiheessa ottamalla seuraavat yksinkertaiset askeleet: tarkkaile ensin huolellisesti lepäävää lasta. Seuraavaksi arvioidaan vauvan vastaus tunnustelu ja passiivinenliike, ja ravistella jokaista päätä. Siirrä lapsi lopuksi sisään ja keskeytä hänet sekä alttiin että pystyasentoon.

hypotonisen lapsen lihakset tuntuvat usein veltoilta, kun taas hypertonisen lapsen lihakset tuntuvat lujilta ja kovilta. Kun arvioidaan passiivisen liikkeen vastusta, on huolehdittava siitä, että erotat kasvaneenpassiivisen resistenssin normaalin aktiivisesta resistanssista. infant.To tee tämä, yritä häiritä vauvaa tutkiessaan häntä taihänen turvallisessa mukavassa ympäristössä, kuten äidin sylissä.

on tärkeää määrittää liikerata tietyissä nivelissä.Reiden sieppausaste lonkassa lisääntyy inhypotonisesti ja vähenee hypertonisilla lapsilla. Kiristynyt heelcord, joka merkitsee rajoitettu dorsiflexion jalka nilkan, on yleinen varhainen merkki spasticity. Kun ravistelet lapsenlimppuja, huomaa käsien ja jalkojen liikerata. Hypotonisilla lapsilla Ranga suureni ja hypertonikoneilla pieneni.

asennon arvioimiseksi taipuisassa jousituksessa (Maareaktion aikaansaamiseksi), lapsen pitämiseksi vapaana tilassa, joka on tuettu abdomenilla. 2-3 kuukauden iässä normaali lapsi pitääpää hyvin ylhäällä. Jos spastisuus kehittyy, lapsen pää kuitenkin putoaa, koska siihen liittyy hypotonia kaulassa ja rungossa.

pystyasennon arvioimiseksi lasta on pidettävä suorassa akselivälin alapuolella. Normaalilla lapsella alaraajat ovat pullistuneet,kun taas hypertonisella lapsella alaraajat voivat olla kohtuuttomasti pidennetyt ja lisätyt. Klassinen “saksittava” liike laajennetut jalat vastauksena tähän testiin on erittäin pahaenteinen merkki tahansa iässä.

yhteenvetona voidaan todeta, että jos lapsen pää on “velttona” ja se on levossa, jos raajat tuntuvat lujilta ja vastustavat toistuvia liikutteluyrityksiä ja jos lapsi jäykistyy aktiivisessa käsittelyssä, pää,hartiat ja jalat työntövoimassa tai asennossa, on syytä epäillä, että hänelle kehittyy CP-vamma.

tietyt lapsen alkeelliset refleksit viittaavat motorisen kehityksen viivästymiseen, jos ne jatkuvat tietyn pisteen yli. On ensiarvoisen tärkeää testata näitä refleksejä, jotka tavallisesti ilmaantuvat ja katoavat peräkkäisinä päivinä.

spastisuuden ilmetessä huomaat useiden tärkeiden toonisten refleksien voimistuvan. Sen sijaan, että he menettäisivät aikaa niin kuin heidän pitäisi, he vähitellen voimistuvat ja lopulta hallitsevat lapsen motorisia toimintoja. Nämä primitivereflexit elävät rinnakkain spastisuuden kanssa, ja niiden pysyvyys estää lapsen motorisen käyttäytymisen myöhemmän kypsymisen.

kun yrität tehdä diagnoosin varhaisessa vaiheessa, etsi erityisesti merkkejä kolmesta toonisesta refleksistä, jotka normaalit pikkulapset “kasvavat” 4 kuukauden ikään mennessä tai aikaisemmin. Lievemmissä tapauksissa nämä refleksit ovathuolimattomia ilmenemismuotoja, jotka on saatava aikaan erityiskäsittelyllä.4

tooniset labyrinttirefleksit (altis ja selinmakuu) tuottavat koko kehoon suurimman koukistajasävyn alttiissa asennossa ja maksimaalisen ojentajasävyn selinmakuuasennossa (Kuva 1). Jopa vastasyntyneillä nämä refleksit ovat kuitenkin harvoin fysiologisia. Jos ne ovat pysyviä, ne estävät lasta vierimästä normaaliin tapaan.

asymmetrinen toonis-kaularefleksi (ATNR) koostuu raajojen ojentajasävyn lisääntymisestä sillä puolella, jota kohti kasvot ovat kääntyneet, ja koukistajasävyn lisääntymisestä raajoissa vastakkaisella puolella (kuva 2). Tämä refleksi, joka ilmaantuu ensimmäisen kuukauden aikana, yleensä heikkenee niin paljon neljänteen kuukauteen mennessä, että supineinfantti saattaa kädet mukavasti yhteen keskiviivalla. TheATNR estää normaalin rullaamisen, jos se pysyy vahvana neljännen kuukauden jälkeen. Normaali lapsi vastustaa ATNR-asentoa ja pyrkii aktiivisesti omaksumaan neutraalin aseman käsivarsille ja jaloille.Neurologisesti heikentynyt lapsi ei ehkä pysty puhkeamaan tästä asennosta aktiivisesta ponnistelusta ja itkemisestä huolimatta 30 sekunnin ajan tai enemmän.

positiivinen tukirefleksi saa jalat ojentumaan jäykästi aina, kun jalkapallot koskettavat kiinteää pintaa (kuva 3). Tämä asento heikkenee tavallisesti 2-3 kuukauden iässä ja häviää 4 kuukaudella. Jos refleksi on voimakas, voit nähdä jalkojen automaattisen sijoittamisen, astumisen ja kävelyn.

muita refleksejä, joista voi olla apua varhaisen diagnoosin tekemisessä, ovat tuttu Moro-refleksi (nopea pään ojennus, käsivarsien ojennus, sieppaus, sitten lähentyminen) ja kämmenen tarttumisrefleksi.Jos Moro-vastetta ei ole ensimmäisten kolmen kuukauden aikana, ORF Moro-refleksi jatkuu ensimmäisen kuuden kuukauden jälkeen, infanthyvin todennäköisesti on poikkeavuus aivoissa. Reflex palmar ahneuson kestää yli 4 kuukauden iässä lapsen, joka on kehittyäbraalinen halvaus. Se estää kohteiden vapaaehtoista tarttumista ja vapauttamista.

pään oikaisemisen, tasapainon (tasapainon) ja suojaavan reaktion tulisi näkyä silloin, kun odotetaan, ja edistyä normaalisti ensimmäisten kuuden kuukauden aikana. Nämä niin kutsutut automaattiset reaktiot näyttävät kehittyvänalkuperäinen refleksitoiminta katoaa. Ne muodostavat perustan kypsyvän lapsen kyvylle säilyttää asemansa ja asentonsa painovoimaa vastaan. Näiden reaktioiden kehittyessä (Taulukko2) lapsi saa perusliikemalleja, kuten pään ja rungon hallinnan, kyvyn tukea vartaloa käsivarsilla, androtaation edestä taakse ja puolelta toiselle. Nämä mallit, jotka ovat edellytyksiä tällaiselle toiminnalle, kuten nousemiselle istuma-asentoon, tasapainon säilyttämiselle istuessa ja pystyssä seisomiselle,ovat tyypillisesti poissa tai huonolaatuisia lapsen kanssa, jolla on kehittyväbraalinen halvaus.

primitiivisten refleksien(erityisesti Moron, kämmenen otteen ja ATNR: n) poikkeavuuksien tai epäsymmetrisen retention sekä spontaanin liikkeen epäsymmetrisyyden pitäisi varoittaa kehittyvästä hemiplegiasta.Muita merkkejä ovat yksipuolinen lyhentäminen tai lihasten tuhlausta ylä-tai alaraajan, ja kylmyys koskettaa (aiheuttama vasomotorinstability) vaikuttaa puolella.

näin ollen useimpien pikkulasten, joille todennäköisesti kehittyy keskivaikea vakava CP-vamma, olisi pitänyt 6 kuukauden ikään mennessä osoittaa erittäin epäilyttäviä merkkejä huolellisen tutkimuksen aikana, vaikka varma diagnoosi ei ole vielä mahdollinen. Pienokainen, jolla on lievä CP-vamma, voi näyttää vain hyvin hienovaraisia oireita tässä varhaisessa iässä.

kaksi varoittavaa havaintoa arvioinnista 6 kuukauden iässä: Ensinnäkin normaalit lapset vaihtelevat suuresti lihasten sävyssä, spontaanissamotorisessa toiminnassa ja primitiivisten refleksien katoamisen ajoituksessa,mikä vaikeuttaa lopullisten johtopäätösten tekemistä. Toiseksi, näiden kuuden kuukauden aikana meillä ei ole luotettavaa tapaa erottaa lapsia, joiden normaalit varhaiset merkit taantuvat vähitellen niistä, joiden poikkeavuudet etenevät täysin kehittyneeseen CP-vammaan 8-12 kuukauden iässä. Spontaanisti taantuvat neurologiset poikkeavuudet ovaterityisen yleisiä ennenaikaisesti syntyneillä pikkulapsilla. tätä ilmiötä on kutsuttu alhaisen syntymäpainon ohimeneväksi dystoniaksi. Arvioitaessa varhaisen väliintulon tehokkuutta, ota siksi aina huomioon mahdollisuus spontaaniinfysiologiseen toipumiseen ennenaikaisuuden loukkauksista.

yli 6 kuukauden

CP-vamman tunnistaminen helpottuu lapsen kasvaessa. Lähes kaikilla sairastuneilla lapsilla (lukuun ottamatta hyvin lieviä tapauksia) diagnoosin pitäisi ilmetä 6-12 kuukauden iässä. Kun lapsi kehittyy spastinen CP-vamma, hypertoniabecomes yhä ilmeisempi, jossa extensor lihasten sävy saavuttaa huippunsa välillä 6 ja 18 kuukauden iässä.

jalkojen saksiasento voi korostua, kun lasta pidetään pystyasennossa, erityisesti spastisessa diplegiassa.Myös tällä hetkellä Landaun reaktio muuttuu epänormaaliksi. Kun normaali lapsi on tuettu alttiissa suspensiossa 6-8 kuukauden iässä, lapsi laajentaa selkärankaa ja jalkoja sekä nostaa päätä. CP-vamman kehittyvä lapsi ei yleensä nosta päätä eikä pidennä selkärankaa ja lantiota. Jos extensor spastisuus on merkitty, polvet voidaan kuitenkin pidentää.

aivovammainen pienokainen vastustaa usein istumista jalat ojennettuina suoraan ulos. Liiallinen ojentaja sävy yleensä aiheuttaavauva työntää jalat ja siten pudota taaksepäin thesitting asennossa. Jos lapsi pyrkii nousemaan jalkojen etuosaan jäykässä seisoma-asennossa, kun se vedetään istuma-asentoon, se on tärkeä spastisuuden merkki eikä sitä pidä tulkita “edistyneeksi” motoriseksi kehitykseksi.

vanhemmalla CP-vammaisella lapsella voi olla muita merkkejä hypertoniasta. Lonkan adduktorit voivat kiristää, mikä rajoittaa lonkkanivelen sieppausta. Kiristäminen kantapää johdot edelleen rajoittaa dorsiflexionat nilkan. Hypertonian epäsuoria merkkejä ovat korostuneet venytysrefleksit ja pitkäkestoinen tai helposti aiheutuva nilkkaklonus, jolla on vahva ojentava jalkapohjavaste (Babinski-refleksi).

eristetty nilkkaklonus ei kuitenkaan yleensä ole diagnostinen significance.It ei voida sanoa, että tietty määrä ankleclonuksen” lyöntejä ” on epänormaalia; pikemminkin tulkintasi pitäisi riippua muiden merkkien yhdistymisestä nilkan kanssa.

lapsenkengissä yksittäinen ulokepohjavaste ei yleensä ole merkittävä. Samoin reipas polvi tai hauis nykäykset tarkoittavat littlein itse, mutta niiden pitäisi varoittaa sinua katsomaan huolellisesti muita epänormaaleja merkkejä.

tärkeimpien primitiivisten refleksien pysyvyys yli 6 kuukauden iässä on selvästi epänormaalia. Se häiritsee normaalia oikaisua, tasapainoa ja suojaavia reaktioita, mikä haittaa merkittävästi motorista kehitystä. Sairastunut lapsi istuu usein pää ja runko kaareva, jalat levällään, ja kädet tukena keskiviivan tasapainoa ja tukea, tuottaa “kolmijalka” ulkonäkö.Pikkulapsi, joka on kehittymässä CP-vamma, erityisesti spasticdiplegia, usein hiipii kyynärpäät ja kyynärvarret, vetämällä thelegs jäykästi takana ” commando-tyyliin.”

ekstrapyramidaalisen CP-vamman merkit

lapsella, jolle kehittyy ekstrapyramidaalinen (athetoidinen tai ataksinen)CP-vamma ensimmäisen elinvuoden aikana, ilmenee tiettyjä eroja spastiseen (pyramidaaliseen) CP-vammaan sairastuneeseen lapseen.Näiden erojen tunnistaminen on tärkeää tarkan diagnoosin saamiseksi.

ekstrapyramidaalisen CP-vamman tunnusmerkki on vaihteleva(alentunut, sitten voimistunut) lihaskunto, jossa on paljon pidempi hypotoniajakso kuin spastisessa CP-vammassa. Joissakin tapauksissa,itse asiassa, ei hypertonia-lukuun ottamatta mahdollisesti korostettuja stretchreflexes-ilmestyy vasta 12 kuukauden iässä.

tällaiset pienokaiset saattavat liikkua tuskin lainkaan ollessaan hyvin nuoria, selällään makaavia. Kun ne noudetaan, ne eivät voi hallita päätä tai kärsää. Jalat ovat yleensä taipunut ja laajalti kaapattu, liioiteltu dorsiflexion nilkkojen-hyvin erilainen kuva kuin lapsen varhaisen spastisuus.

pikkulapsi, jolla on CP-vamma, luetaan usein “levykkeinen lapsi” – luokkaan, ja mahdollista pienempää motoneuronesionia (kuten myopatiaa tai neuropatiaa) voidaan harkita voimakkaasti.Lopulta alkuperäinen ontuminen ja velttous alkavat vuorotella ohimenevien jäykistymisvaiheiden kanssa. Nämä vahvistuvat ja lisääntyvät usein, jopa jäykkyyteen asti, kun lapsi kehittyy ja kun lapsi yrittää liikkua ja säilyttää asentonsa painovoimaa vastaan. Tällaiset lapset heiluttavat usein käsiään päämäärättömästi ja näyttävät olevan mahdottomia ohjata heitä kohti jotakin esinettä, kun he kurkottavat sitä kohti.

muita ekstrapyramidaalisen CP-vamman varhaisia merkkejä ovat primitiivisten refleksien, erityisesti ATNR: n, huomattava pysyvyys, ajoittainen opistototoninen asento ja työntö (hypotonian taustalla taas), sekä huono ruokinta, Imeminen, pureskelu ja kielen hallinta. Usein kieli työntyy leveästä suusta, ja pitkäaikainen kuolaaminen seuraa epänormaalia puheen kehitystä (dysartria).

on kiinnostavaa, että ekstrapyramidaalihäiriöille tyypillisiä koreoatetoottisia, tahattomia liikkeitä esiintyy harvoin vauvaiässä, ja ne voivat kehittyä vasta 18 kuukauden-3 vuoden iässä, ja niitä esiintyy ensin käsi-ja kieliliikkeissä. Näin ollen ensimmäisen vuoden aikana kehittyneen ekstrapyramidaalisen CP-vamman tilaa on kutsuttu atetoidiseksi CP-vammaksi ilman atetoosia. Ennen kuin atetoosille tyypilliset satunnaiset liikkeet ilmaantuvat, et kuitenkaan voi antaa varmaa diagnoosia atetoidisesta aivo-selkäydinnesteestä, vaikka saatat voimakkaasti ennakoida sitä.

saavutettavissa oleva tavoite

useimmat spastista CP-vammaa sairastavat pikkulapset on todettava epänormaaleiksi 1-vuotiaina, jotta asianmukainen interventio voidaan aloittaa. Hyvin lievä spastinen diplegia tai hyvin hienovarainen spastinen hemiplegia voi kuitenkin välttyä edes huolelliselta tutkimukselta, kunnes lapsi yrittää seistä ja kävellä itsenäisesti noin 12 kuukauden iässä. Useimmilla potilailla, joille kehittyy ekstrapyramidaalinen CP-vamma, pitäisi olla selviä todisteita poikkeavuudesta ensimmäisen vuoden loppuun mennessä, vaikka athetosisand ataksia ei ehkä ole vielä ilmeinen. Hahmotellun lähestymistavan ja riskialttiiden pikkulasten epäilyindeksin kasvaessa voimme toivoa, että lähes kaikki aivovammaiset pikkulapset voidaan tunnistaa riittävän ajoissa, jotta asianmukainen ja elinikää parantava hoito voidaan aloittaa.

kirjoittaja on lastentautiopin professori ja theHigh Risk Infant Programin johtaja Washingtonin yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa Seattlessa.

1. Kuban KCK, Leviton A: CP-vamma. N Engl J Med 1994;330:188

2. Taft LT: CP-vamma. Pediatr Rev 1984;6:35

3. Bums YR, O ‘ Callaghan M, Tudehope DI: early identificationof CP-vamma korkean riskin imeväisillä. Aust Pediatr J 1989;25:215

4. Capute AJ, Accardo PJ, Vining EPG, et al: Primitive ReflexProfile. Monographs in Developmental Pediatrics, Osa 1. Baltimore, University Park Press, 1978