Crohnin koliitin Proctektomia loppuun: Lessons Learned

Abstract

Crohnin taudin kirurginen hoito on varattu potilaille, joille hoito ei tehoa, ja niille, joille kehittyy leikkauksen lievittämiä komplikaatioita. Kirurginen resektio voi olla tehokkain tapa palauttaa terveyttä potilailla, joilla on ahtautumista ja tai fistulizing sairaus terminaalin ileum / ohutsuolen. Crohnin koliittia sairastavilla potilailla päätöksenteko on kuitenkin vaikeampaa. Ansiot segmentaalinen resektio vs. subtotal / total colectomy vs. total proctocolectomy kanssa end ileostomy vaikuttavat lukemattomia tekijöitä, kuten laajuus paksusuolen osallistuminen, potilaan ikä, ja potilaan aste halu välttää ileostomy. Potilailla, joille tehdään Crohnin koliitin täydellinen proktokolektomia, peräaukkokanava on poistettava. Seuraavassa tapauksessa korostetaan mahdollisia vaikeuksia, joita voi syntyä, kun peräaukkokanava jätetään paikan päälle.

Johdanto

Crohnin taudissa kirurginen hoito on varattu potilaille, joille lääkehoito ei tehoa, ja niille, joille kehittyy komplikaatioita.1,2 Crohnin taudin leikkaus on haaste sekä kolorektaalikirurgille että potilaalle, mutta huolellisesti valituissa tapauksissa se voi olla tehokkain tapa palauttaa terveys, erityisesti kun kyseessä on ahtauma ja fistelisoiva sairaus.3,4

vaikka toimintasuunnitelma olisi yksilöitävä, tiettyjä yleisiä periaatteita sovelletaan. Hallittaessa ohutsuolitauti, kirurginen lähestymistapa olisi konservatiivinen, jossa vain sairaan segmentin resected. Laaja useita ohutsuolen resections voi johtaa lyhyen suolen oireyhtymä; näin, suolen säilyttävä leikkaus on normi. Kuitenkin potilailla, joilla on Crohnin koliitti, meillä on taipumus omaksua Käänteinen lähestymistapa, koska tutkimus osoittaa, että toistumisen hinnat ovat alhaisimmat potilailla, joilla Crohnin koliitti, joille tehdään yhteensä kolektomia tai yhteensä proktokolektomia ileostomia verrattuna niihin, joille tehdään segmentaalinen kolektomia. Tutkimukset viittaavat siihen, että tällaisilla potilailla on ohutsuolessa vain 10% uusiutumisprosentti 10 vuoden kuluttua.5 oikean potilaan täydellinen proktokolektomia liittyy vähentyneeseen uusiutumisasteeseen ja alhaiseen sairastuvuuteen.6 leikkaushoitoa vaativien Crohnin paksusuolitulehduspotilaiden päätöksentekoprosessi on kuitenkin monimutkainen. Tässä kirjoittajat esittävät tapauksen, joka valaisee tätä monimutkaisuutta.

Tapausraportti

26-vuotias nainen, jolla on tunnettu Crohnin tauti, esitti ensiapuosastolle yleistynyttä kramppaavaa vatsakipua, joka kesti 4 päivää, 10-15 veristä ripulikohtausta päivässä, ruokahaluttomuutta, pahoinvointia ja oksentelua. Tutkimuksissa hän vaikutti huonovointiselta, ja hänen elintoimintojensa mukaan verenpaine oli 100/60, syke 120/min, kuume 38,5 ja happisaturaatio 97%. Hänen alustava hematologinen tutkimus paljasti CRP 130 ja WBC 16,5. Maksa -, amylaasi-ja hemoglobiiniarvot olivat kaikki normaalien arvojen sisällä. Kliinisissä tutkimuksissa hänen todettiin olevan Arka epigastrium-ja periumbilisessa tilassa.

hänen taustallaan oli vuonna 2009 ensimmäisen kerran diagnosoitu monimutkainen Crohnin tauti, johon hänellä oli ollut useita aiempia sairastumisia. Häntä oli aiemmin hoidettu Asaa-yhdisteillä, immunosuppressiivisilla lääkkeillä , ja viime aikoina infliksimabi ei ollut saanut vastetta. Hän kantoi taakkanaan myös muita sairauksia, kuten hidradenitis suppurativaa, useita hammashaavoja ja paiseita, astmaa, keliakiaa ja toistuvia syviä laskimotukoksia. Hän tupakoi.

parhaan lääkehoidon avulla suoritetun elvytyksen jälkeen kolonoskopiassa paljastui vakava oikeanpuoleinen, poikittaisesta paksusuolesta ulottuva sairaus, jossa sigmoid ja peräsuoli säästyivät. Otetut koepalat ilmoitettiin akuuttina vaikeana aktiivisena tulehduksena, johon liittyi useita granuloomia, mikä sopi kooloniseen Crohnin tautiin. Lääkehoidon epäonnistuttua hänelle tehtiin kolektomia ileosigmoidin anastomoosin avulla. Hänen leikkauksen jälkeinen kurssinsa oli tapahtumaköyhä ja hän pysyi oireettomana 1 vuoden ajan leikkauksen jälkeen. Potilas jatkoi tupakointia koko ajan lopettamisneuvoista huolimatta, ja lääkkeiden noudattaminen oli heikkoa.

vuoden kuluttua leikkauksesta hän esitti uudelleen hätäkeskukseen, jossa hänellä oli 2 viikon historia yleistyneistä vatsakivuista ja kirkkaanpunaisesta verenvuodosta peräsuolta kohti. Hänelle annettiin aluksi suonensisäistä hydrokortisonia, mesalatsiinia ja steroidisia peräruiskeita. Ohutsuolen magneettikuvaus osoitti transmuraalisen paksuuntumisen ileumin distaalialueella. Tämän perusteella gastroenterologia päätti aloittaa uudelleen infliksimabikokeilun. Valitettavasti potilaalle kehittyi infliksimabin annon jälkeen haittavaikutus, johon liittyi takykardia, parestesia, rintakipu ja hengenahdistus. Infliksimabin käyttö lopetettiin välittömästi, ja monitieteisen keskustelun jälkeen potilaalle aloitettiin humira -, mesalatsiini-ja steroidi-peräruiskeiden käyttö. Hän parani tämän terapian avulla ja hänet kotiutettiin.

kuusi kuukautta myöhemmin potilaalle ilmaantui uudelleen vatsakipua, johon liittyi 15-20 veristä ripulikohtausta päivässä. Vatsan ja lantion TT – kuvauksessa todettiin aktiivinen koliitti, joka ulottui ileo-sigmoidin anastomoosista jäännöksen peräsuoleen. Lääkehoidon epäonnistumisen vuoksi tehtiin monitieteinen päätös suorittaa loppuun proktokolektomia, johon liittyi end ileostomian muodostuminen. Hänellä oli tapahtumaköyhä leikkauksen jälkeinen toipuminen ja hänet kotiutettiin hyvin kotiin.

kolme viikkoa proctokolektomian valmistumisen jälkeen potilas tuotiin uudelleen päivystykseen septisen sokin vuoksi ja hänet otettiin teho-osastolle. Vatsan ja lantion TT tehtiin, jossa näkyi lantion kokoelma . Suonensisäinen tazosiinikuuri annettiin paikallisten mikrobilääkeohjeiden mukaisesti.

tehtiin tubogrammi, joka osoitti, että lantion kokoelma oli yhteydessä peräsuolen kantoon . Proktektomian aikaan kliininen vaikutelmamme oli, että peräsuoli oli jakautunut anorektaalisessa yhtymäkohdassa niin, että vain anaalikanava oli jätetty paikoilleen. Tämä lyhensi leikkausaikaa, ja silloin ajattelimme sen vähentävän välilihan dissektion sairastavuutta. Jälkikäteen ajateltuna peräsuolesta oli kuitenkin jäänyt jäännös. Poistaminen Peräaukkokanavan olisi kumonnut tämän mahdollisen komplikaatio. Potilas kotiutettiin kotiin ja pari viikkoa myöhemmin hänelle tehtiin samanlainen esitys, joten anusektomiaan päätettiin edetä laparotomian ja välilihan kautta . Ohutsuolen esiintyminen lantiokentässä merkitsi sitä, että vatsalaukun lähestyminen oli tarpeen myös enterotomian riskin vähentämiseksi pelkällä perianaalidissektiolla. Potilas pysyy hyvin 1 vuosi leikkauksen jälkeen.

Keskustelu

Crohnin tauti voi mahdollisesti koskea terminaalisen sykkyräsuolen lisäksi koko ruoansulatuskanavaa. Kuten on todettu, kirurginen hoito tauti voi olla haastavaa ja on siksi varattu niille, jotka kehittävät komplikaatioita tai ovat tulenkestäviä lääkehoitoa. Tässä tapauksessa potilaamme oli hyvä ensimmäinen vastaus infliksimabi ja steroidi peräruiskeet ennen myöhemmin tulossa reagoimatta näitä aineita. Mielenkiintoista on, että vaikka infliksimabi oli aluksi hyvin siedetty, potilaalle kehittyi haittavaikutus useiden annosten jälkeen, mikä on harvinainen ilmiö, joka on aiemmin tunnustettu kirjallisuudessa.7, 8

tarkoin valitulla potilaalla Crohnin taudin kirurginen hoito voi lievittää oireita ja parantaa elämänlaatua. Se voi joissakin tapauksissa myös pelastaa hengen.1.2 resektion laajuuden ja tautivapaiden marginaalien määrittämisen olisi perustuttava yksilökohtaisesti suurtarkastukseen eikä histopatologiaan, koska mikroskooppisen pienen taudin esiintyminen marginaaleissa ei liity lisääntyneeseen uusiutumisnopeuteen.9 potilailla, joille tehdään täydellinen kolektomia ileostomian muodostumisen kanssa, on pienempi toistumisnopeus kuin niillä, joille tehdään segmentaalinen resektio taudin mukana alueilla ruoansulatuskanavassa.6 joskus segmentaalinen kolektomia yksinään voi riittää yksittäisille koolon alueille valituilla potilailla.10 täydellinen proktokolektomia on tarkoitettu potilaille, joilla on laaja, diffuusi kolorektaalinen sairaus, kun taas subtotaalinen kolektomia ileostomialla tehdään yleensä hätätapauksissa. Abdominoperineaalinen resektio, jossa on pysyvä pääkolostomia, on yleensä varattu potilaille, joilla on vaikea Crohnin tauti, johon liittyy anorektaalinen osallistuminen. Intersphincteric proctectomy suositellaan minimoimaan riski ei-paraneva haava. Yleensä leikkausvalinta riippuu edelleen paksusuolen sairauden laajuudesta. Nuoremmille potilaille, jotka haluavat välttää avanne ja jotka ovat säästävät vasemman paksusuolen / peräsuolen, harkitsisin subtotal colectomy primaarinen anastomosis terve jäänne paksusuolen/peräsuolen. Joillekin potilaille, jos he voivat välttää avanne aikana varhaisessa murrosikäinen / nuori aikuinen elämä, tämä voi olla tärkeää elämänlaadun. Iän myötä ne voivat sitten myöhemmin sietää paremmin pysyvää avannetta. Katson kuitenkin, että kolorektaalikirurgin, joka tekee tämän päätöksen, pitäisi henkilökohtaisesti arvioida peräsuolta ja jäljellä olevaa paksusuolta selvittääkseen, onko potilas makroskooppisesti taudista vapaa ja sopiva anastomoosille. Osa potilaista voi näyttää makroskooppisesti taudista vapaa, mutta on koliitti histopatologinen analyysi biopsiat.

tässä tapauksessa potilaallemme tehtiin kolektomia ileo-sigmoidisella anastomoosilla, mutta valitettavasti se todettiin uudelleen 1 vuoden kuluttua, jolloin ileo–sigmoidisen anastomoosin, distaalisen ileumin ja peräsuolen aktiivisen tulehduksen vuoksi, mikä johti proktokolektomian loppuun saattamiseen. Poistuminen peräaukkokanavasta paikan päällä leikkauksen aikaan säästi leikkausaikaa, mutta johti jäännöksen peräsuolen jäämiseen paikan päälle, mikä oli myötävaikuttavana tekijänä lantion verenmyrkytykseen. Monet paksusuolen kirurgit vielä jättää peräaukon kanavan in situ, koska huolenaiheita sairastuvuus poisto, jotkut palaavat myöhemmässä vaiheessa suorittaa anusectomy alhaalta. Se, miten taklataan peräaukkokanavaan, riippuu kuitenkin välilihan laajuudesta. Jos potilaalla on kastelukannutyyppinen perineum toissijainen perianaalinen Crohnin tauti, ja on olemassa laajoja kirjoituksia menossa sivusuunnassa, poistaminen Peräaukkokanavan jättää erittäin suuri perineal ihovirhe, joka voi vaatia myokutaaninen läppä, mikä pitkittyneen sairaalassa oleskelun. Näin ollen jokainen tapaus on yksilöitävä.

tästä monimutkaisesta tapauksesta saadut kokemukset viittaavat kuitenkin siihen, että Crohnin tautia sairastaville potilaille, joille tehdään proctokolektomia, tulisi harkita intersphincteric dissection with resection of the anal canal, jos suolen jatkuvuuden palauttaminen ei ole mahdollista.Näin varmistetaan, että peräsuolta ei jää jäljelle.

Rahoitus

rahoitusta ei saatu.

eturistiriita

tämän tapauskertomuksen tekijöillä ei ole eturistiriitoja.

tekijän osuus

merkittävä panos case Reportin konseptiin, ideaan ja suunnitteluun: Yvonne Mihes, Myles R Joyce. Artikkelin laatiminen tai sen tarkistaminen kriittisesti tärkeän henkisen sisällön osalta: Yvonne Mihes, Niamh M Hogan, Myles R Joyce. Julkaistavan version lopullinen hyväksyminen: Myles R Joyce, Larry Egan.

tekijän huomautukset