Diagnoosi ja hoito komplikaatioita välikorvatulehdus aikuisilla. Case series and literature review | Cirugía y Cirujanos (englanninkielinen laitos)

Tausta

ennen antibioottikuuria sairastuvuus ja kuolleisuus äkilliseen välikorvatulehdukseen oli erittäin korkea, koska kallonsisäisiä ja ekstrasraniaalisia komplikaatioita esiintyi paljon. Nykyään nämä komplikaatiot ovat suhteellisen harvinaisia ja diagnoosiin tarvitaan jatkuvaa epäilyä.1 mastoidiitti on akuutin välikorvatulehduksen vakava komplikaatio, joka on yleisempi lapsipotilailla, alle 4-vuotiailla. Sen patofysiologiassa sen komplikaatiot voivat kehittyä jatkuvuuden tai verisuonten invaasion vuoksi, ja infektio voi päästä keskushermostoon. Komplikaatioita voivat olla subperiosteal paise, Bezold paise, kasvohalvaus, märkivä labyrintiitti, aivokalvontulehdus, epiduraali, subduraalinen/pikkuaivojen paise, sigmoid sinustromboosi ja otitic hydrokefalus, joista jotkut ovat mahdollisesti kuolemaan johtavia. Akuutin mastoidiitin hoito vaihtelee ja sisältää konservatiivisen hoidon käyttäen parenteraalisia antibiootteja, myringotomia (ilmanvaihtoputkien sijoittaminen tai sijoittaminen) tai kirurgisia toimenpiteitä (aggressiivisempi ja mukaan lukien mastoidektomia).2,3

tavoite

tutkimuksen tavoitteena oli kuvata välikorvatulehduksen komplikaatioita, joita esiintyi Centro Médico Nacional de Occidentessa vuonna 2014.

aineisto ja menetelmät

tapaussarja, jossa analysoitiin takautuvasti 5 tapausta ENT-osastolta. Tutkimukseen osallistui kolmannen tason sairaalassa tammi-joulukuussa 2014 aikuisia potilaita, joilla oli välikorvatulehduksen komplikaatioita. Potilaiden tiedostot käytiin läpi diagnoosin, komplikaatioiden, hoidon, kuolleisuuden ja eloonjäämisen varmistamiseksi.

tulokset

viisi komplisoitunutta välikorvatulehdusta, joiden keski-ikä oli 34.6 (17-52), 100% (5/5) 60%: lla (3 / 5) oli immunosuppressio. Kliininen diagnoosi varmistettiin kaikissa tapauksissa tietokonetomografialla (CT-kuva). Kaikkia potilaita hoidettiin aluksi empiirisellä mikrobilääkityksellä ja myöhemmin antibioottikuurin tulosten mukaan. Kahdeksankymmentä prosenttia tapauksista tehtiin yksinkertainen mastoidectomy ja 20% (1/5) radikaali mastoidectomy. Kahdeksankymmentä prosenttia tarvitsi monitieteistä hoitoa, 40%: lle tehtiin dekompressiivinen kraniektomia ja kallonsisäisen absessin tyhjennys; 100%: n eloonjäämisaste saavutettiin, joten kuolleisuus oli 0% (Taulukko 1).

kliininen tapaus 1

17-vuotias miespotilas, joka on tarkoitettu ENT: n sekä pään ja kaulan kirurgian osastolle, ja jolla on lisääntynyt tilavuus kaulan vasemman puolen takakolmiossa ja jolla on ollut akuutti välikorvatulehdus. CT vahvisti diagnoosi mastoiditis monimutkainen Bezold paise. Potilas hoidettiin kirurgisesti salaojitus paise kautta transservinen lähestymistapa ja yksinkertainen mastoidectomy (Kuva. 1).

Kuva 1.

kaulan tietokonetomografian Koronaalinen taso, jossa näkyy märkivä kertymä kaulan syvyyksissä (valkoinen nuoli) ja merkkejä ipsilateraalisesta mastoidiitista (punainen nuoli).

(0.11 MT).

Tapaus 2

43-vuotias miespotilas, jolla oli aiemmin ollut krooninen munuaissairaus ja joka sai hemodialyysihoitoa. Potilaan tilavuus oli suurentunut oikealla retroaurikulaarisella alueella ja hänellä oli ollut otorrea 15 päivän ajan. Kuvantamistutkimus vahvisti diagnoosin välikorvatulehduksesta, jota vaikeuttavat pehmytkudoksen paise ja petroosi. Siksi tehtiin radikaali mastoidectomia ja pehmytkudoksen absessin tyhjennys (Kuva. 2).

kuva 2.

oikean mastoidin (musta nuoli) ja ipsilateraalisen kivettyneen kärjen välissä on isodensekuva (sininen nuoli) ja pehmytkudospesäke (valkoinen nuoli).

(0.12 MT).

tapaus 3

osastollemme tuotiin 19-vuotias miespotilas, jolla oli muutoksia kävelyssä, tokkurassa, saukkoliikkeessä ja päänsäryssä; silmänpohjan tähystyksessä oleva papilloedeema. Korvien tietokonetomografia osoitti vasemman puolen otomastoidiittia, kun taas kallon ydinmagneettinen resonanssi (NMR) osoitti vasemman sigmoidin sinustromboosia ja pikkuaivojen paisetta. Siksi yksinkertainen mastoidectomy suoritettiin, ilmanvaihto putki sijoitettu ja etsintä sigmoid sinus toteutetaan, salaojitus ja evakuointi paise posterior fossa craniectomy (Kuva. 3).

kuva 3.

kallon ydinmagneettinen resonanssi, aksiaalinen taso T1 gadoliniumsekvenssissä; näkyy pikkuaivojen paise (punainen nuoli) ja turvonnut meninx vasemman sigmoidin sinuksen tasolla (valkoinen nuoli).

(0.16 MT).

tapaus 4

52-vuotias mies, jolla oli anamneesissa peritoneaalidialyysillä hoidettu krooninen munuaissairaus, ohjattiin osastolle, jolla oli kuukauden ajan ollut otsarouhetta ja lisääntynyt tilavuus ipsilateraalisella retroaurikulaarisella alueella, joka oli seurausta 7 päivää aiemmin sattuneesta traumasta. Tietokonetomografiassa havaittiin pehmytkudosödeema ohimoalueella, otomastoidiitti ja aivopaise ohimolohkossa (Kuva. 4). Potilasta hoidettiin dekompressiivisella kraniektomialla, kapsulektomialla, parenkymaattisen paiseen tyhjennyksellä, mastoidectomialla kanavan seinämällä ja retroaurikulaarisen paiseen tyhjennyksellä (Kuva. 5).

Kuva 4.

verrannollinen kallon tietokonetomografiaan; aivopaise sekä vaarallinen turvotus ja pehmytkudosödeema.

(0.1 MT).

kuva 5.

Kraniektomia+aivoabsessin ja kapsulektomian salaojitus.

(0.14 MT).

tapaus 5

42-vuotias miespotilas, diabeetikko, lähetetty arvioitavaksi sen jälkeen, kun hänellä on ollut kolme aivokalvontulehduksen oiretta viimeisen kuukauden aikana. CT – kuvauksessa todettiin oikeanpuoleinen mastoidiitti. Lannerangan punktio ilmoitettu samea aivo-selkäydinneste, 6 000 leukosyyttiä/mm3, 65% neutrofiileja, 332 mg/dl proteiinia, 107 mg/dl glukoosia, viljelmä negatiivinen; seerumin glukoosi 279 mg/dl, perifeeriset leukosyytit 10 100 µL (neutrofiilien kokonaismäärä 73%); polymeraasiketjureaktio tuberkuloosissa, negatiivinen. Potilasta hoidettiin suonensisäiseen vankomysiiniin ja meropeneemiin perustuvalla antibioottihoidolla 14 päivän ajan ja yksinkertaisella mastoidektomialla (Kuva. 6).

kuva 6.

korvien ja koronaalitasojen tietokonetomografia, jossa näkyy hyvin kehittynyt vasen mastoidi, jossa isodensekuva ja pehmytkudokset miehittävät soluja, ei muutoksia oikeassa mastoidissa.

(0.06 MT).

Keskustelu

akuutti välikorvatulehdus voidaan jakaa 5 kliiniseen vaiheeseen, jotka korreloivat suoraan kliinisten oireiden kanssa, ja nämä voivat olla päällekkäisiä: 1) tubotympaniitin vaihe: aiheuttaa epämukavuutta, täyteläisyyden tunnetta korvan sisällä, vetäytynyttä tärykalvoa ja valorefleksin häviämistä; aluksi voidaan havaita vakava erite. (2) Hypereeminen vaihe: aiheuttaa otsakipua, yleistä huonovointisuutta ja jopa 39°C: n kuumetta, tärykalvo on ruuhkautunut ja läpinäkymätön. (3) eksudatiivinen vaihe: hänellä on voimakas otalgia, joka voi keskeyttää unen, yli 39°C: n kuume, tärykalvon hyperemia ja anatomisten kiintopisteiden menetys. (4) märkivä vaihe: mukana kuume 40°C tai korkeampi, ja voimakas sykkivä korvakipu, jännittynyt tärykalvo, hypereemisillä alueilla, jotka ovat joskus kellertävä, mikä tarkoittaa nekroosia. (5) Vaihe 5: voi olla spontaani rei ‘ itys kalvon ja otorrea yli 2 viikkoa.4

akuutin välikorvatulehduksen kliininen kulku on yleensä lyhyt, infektioprosessi on rajoitettu useimmilla potilailla, koska heidän immuunijärjestelmänsä reagoi ja bakteeristo on herkkä käytetylle antibiootille; kuitenkin muutamalla potilaalla voi esiintyä komplikaatioita (1-5%).

akuutti mastoidiitti jaetaan kliinisen vaiheen mukaan seuraavasti: (1) akuutti alkava mastoidiitti eli mastoidisten ilmasolujen tulehdus ja (2) koalitaarinen mastoidiitti, jolloin tulehduksellinen prosessi tuhoaa mastoidien luisen trabeculae, mikä johtaa (järjestäytyneeseen) paiseeseen.3 akuutti mastoidiitti voi levitä anatomisesti 6 eri suuntiin: sivusuunnassa, kohti pehmytkudosten ulkokorvan; anterior, kohti ulkoista korvakäytävää; posterior, kohti sigmoid sinus tai posterior kallon fossa, aiheuttaa tromboosin sivusuunnassa sinus; medial, kohti labyrintti tai petrous kärki, aiheuttaa labyrinthitis, ja/tai apicitis; superior kohti keskellä kallon fossa, aiheuttaa epiduraali paise; ja inferomedial, kohti mastoid kohta, aiheuttaa Bezold paise.4 akuutin mastoidiitin yleisin kallonsisäinen komplikaatio on aivokalvontulehdus. Other intracranial complications include: subdural empyema, epidural empyema, intraparenchymal abscess, thrombosis of the transverse sinus, apicitis and otitic hydrocephalus. Extracranial complications are: peripheral facial paralysis, labyrinthine fistula, Bezold abscess, osteomyelitis and cervical fasciitis.5

The most commonly found germs in acute mastoiditis and its complications are: Streptococcus pneumoniae (S. pneumoniae), group A streptococcus, Staphylococcus aureus (S. aureus), Haemophilus influenzae (H. influenzae) and Pseudomonas aeruginosa (P. aeruginosa), pneumokokki on yleisin koko väestössä.6,7 60%: ssa potilaistamme, 3 tapausta, ei bakteereita eristetty. Vain 2 eristettiin, toinen S. aureus ja toinen P. aeruginosa.

Bezold-absessin komplisoima välikorvatulehdus voi esiintyä missä tahansa ikäryhmässä, mutta yleisemmin vanhemmilla lapsilla ja aikuisilla, kuten edellisessä mastoidin pneumatisoituminen ulottuu kohti pistettä, jolloin aivokuoren perforaatio on helposti mahdollista. Aikuisilla, joihin tämä komplikaatio vaikuttaa, on yleensä ollut krooninen sairaus, kuten poskiontelotulehdus tai kolesteatooma. Tavallisimpia bakteereita ovat S. pneumoniae ja pyogenes. Sisällä patofysiologia, kun mastoiditis on todettu vaikuttavan mastoid kohta, se aiheuttaa sen heikentää kanssa levinnyt takakolmio kaulan. Potilaat diagnosoitu Bezold paise tyypillisesti läsnä: asteittainen kuume, otorrea, otalgia ja hypertermia kaulan kanssa tai ilman lisääntynyt tilavuus, aikana päivien.

näitä paiseita hoidetaan mastoidectomialla ja salaojituksella.8-10 meidän tapauksessamme, potilas Bezold paise esitetty epätyypillisiä oireita, he kuulivat lisääntynyt kaulan tilavuus ja läpinäkymätön tärykalvo todettiin lääkärintarkastus. Aluksi harkittiin diagnoosia kaulan syvästä paiseesta. Kuitenkin kuvantamistutkimus paljasti märkivä kokoelma perifeerisesti parannettu varjoaine, jossa suuri osa mastoid kohta, vahvistaa diagnoosin akuutin mastoiditis monimutkainen Bezold paise. Kehittynyt ja pneumatisoitunut mastoidi, jossa aivokuori oheni, edisti Bezold-paiseen muodostumista.

tapauksessa 2 potilaalla oli pehmytkudosabsessi ja petroosi välikorvatulehdusinfektion leviämisen seurauksena; jälkimmäinen oli harvinainen ja myöhäinen märkivä välikorvatulehduskomplikaatio, johon ei liittynyt äkillisiä oireita. CT-kuvauksessa todettiin, että oikeassa mastoidissa oli merkkejä sairaudesta, joten krooninen välikorvatulehdus varmistui. Petroskoin osalta Gradenigon oireyhtymä kehittyy, kun tulehdus leviää Dorellin kanavassa, jossa on kuudes kallohermo ja kolmoishermo. Tälle on ominaista kolme oiretta: ulkoinen rectus halvaus (kuudes kallohermo), retroorbitaalinen kipu (viidennen kallohermon jakaumassa) ja otorrea.4,10 meidän tapauksessamme, märkivä materiaali löytyi ipsilateral petrous kärki sekä mastoid ja tärykalvo, ilman orbital ja / tai kolmoisoireita. Ylimääräinen riskitekijä tällä potilaalla oli krooninen munuaisten vajaatoiminta.

tapauksessa 3 komplikaatio, joka ilmeni potilaalla, jolla ei ollut merkittävää korvahistoriaa ja johon liittyi oireita, jotka olivat tyypillisiä äkillistä välikorvatulehdusta, jota mutkisti sigmoidisen poskiontelon tromboosi ja pikkuaivojen paiseesta johtuva hypertensiivinen kallo. Jälkimmäinen läsnä yleisin syy toissijainen korva sepsis ja ne infektoivat pikkuaivot vuoksi vierekkäisyys. On esitetty, että pikkuaivojen paiseet muodostavat noin 10-18, 7% kallonsisäisistä paiseista. Ehdotettu patogeneesi tämän komplikaatio on tartunnan leviäminen pienistä laskimot mastoid kohti sigmoid sinus, myöhemmin leviäminen tulehduksen kautta heikentynyt tai koalitio luun, aiheuttaen paise noin Pitkittäinen sinus ja sen tromboosi. Kliinisesti siihen voi liittyä kuumetta, otorreaa, retroaurikulaarista ödeemaa, otalgiaa, päänsärkyä, pahoinvointia, oksentelua ja meningeaalisia oireita. Näissä tapauksissa hoito koostuu mastoidectomy, altistuminen sigmoid sinus, altistuminen dura mater ja punktio sigmoid sinus. Jos ei ole perisinus paise ja potilas ei aiheuta oireita sepsis, hyytyminen sigmoid sinus ei saa poistaa. Jos potilaalla on perisinus-absessi ja verenmyrkytyksen merkkejä, poskiontelo on avattava, hyytymä poistettava ja kaulalaskimo sidottava. Meidän tapauksessamme ei löytynyt perisinus-paisetta, joten sivuonteloa ei ollut mukana, se puhkaistiin yksinomaan diagnostisesti.3,4,11

tapauksessa 4 kroonista munuaistautia sairastavalla potilaalla aivopaise oli huomionarvoinen, koska se oli satunnainen löydös. Kliinisesti potilaalla ei ollut neurologisia oireita. Vastakohtana CT suoritettiin sulkea pois pehmytkudoksen paise, koska 7 päivää ennen arviointia potilas oli kärsinyt kranioenkefalinen trauma, että alue, kun tikkaat putosi häntä. Diagnoosi aivopaiseesta varmistui kuvantamistutkimuksilla. Aivojen absessin patofysiologiassa välikorva on ensiarvoisen tärkeä intraparenkymaalisen infektion puhkeamisessa välikorvatulehduksen yleisyyden vuoksi ja sen mahdollisuuden vuoksi, että sitä on vaikea hallita, jos se kroonistuu aktiivisessa vaiheessa. Sitä on joskus vaikea hoitaa, koska välikorvan ontelo on niin suljettu ja koska sen seinät ovat kosketuksissa pneumatisoituneeseen luuhun, joka kannustaa bakteerien etenemistä ja leviämistä kallonsisäisiin osastoihin. Kun otitis on altistava tekijä se useimmiten vaikuttaa ohimolohko tai pikkuaivot. Kun diagnoosi on tehty, hätäleikkaus on osoitettu evakuoida mätä kokoelma ja jatkuva huuhtelu antibiootilla. On tärkeää muistaa takaruumiin kapea tila, jossa nopeasti kasvavat massat aiheuttavat nopeasti äkillisen tajunnan menetyksen ja paise puhkeaa neljännen kammion sisällä.3

tapauksessa 5 potilaalla oli todettu diabetes, joka oli diagnosoitu 12 vuotta aiemmin, eikä hänellä ollut korvasairautta. Hän oli saanut kuluneen kuukauden aikana 3 aivokalvontulehduksen oiretta, joiden sytokemiallinen ja sytologinen analyysi aivo-selkäydinnesteestä oli yhteensopiva bakteeriperäisen aivokalvontulehduksen kanssa. Ohimoluuvammoja ei ollut, joten ei ollut labyrinttejä, jotka altistaisivat potilaan neuroinfektion uusiutumiselle. Tehtiin viruspaneeli, joka oli negatiivinen ihmisen immuunikatoviruksen, B-ja C-hepatiitin suhteen.

äkillisessä torpidievoluution välikorvatulehduksessa on syytä epäillä komplikaatiota, jos sen patofysiologiassa ilmenee neurologisia oireita. Infektio voi levitä kautta luun eroosio, soikea tai pyöreä ikkunat tai koska retrogradinen laskimotulehdus. Krooninen välikorvatulehdus aiheuttaa enemmän aivokalvontulehdusta, mikä johtaa suurempaan kuolleisuuteen; siksi sitä on valvottava tarkasti. Bakteeriperäisessä aivokalvontulehduksessa mikro-organismit voivat täyttää subaraknoidisen tilan 3 reitin kautta: hematogeeninen, seurauksena vierekkäisestä keskittymisestä infektio, toissijainen otitis tai pericranial fisteli; retrogradinen leviäminen, mekanismi, joka lähettää pienen infektoituneen trombin kautta lähettimen suoneen, kun infektio on lähellä keskushermostoa, kuten poskiontelotulehdus, otitis tai mastoidiitti; ja suora leviäminen tai leviäminen johtuu vierekkäisyys, jos infektio tulee lähellä keskittyy infektio, kuten orbital selluliitti, kallon osteomyeliitti, pehmytkudosinfektiot, paranasal poskionteloiden, ihon sivuonteloiden tai myelomeningoceles (synnynnäiset epämuodostumat, jotka kommunikoivat ulkopuolella) lisääntyy. Toinen synnynnäinen reitti (Esimuotoillut) on kuvattu, erityisesti vastasyntyneillä ja imeväisillä, koska pysyvyys petrosquamous ommel.12 diagnoosi aivokalvontulehdus on tehty kliinisistä oireista, lannerangan punktio, tutkimus, joka osoittaa kohonnut solumäärä aivo-selkäydinnesteessä. Koska aivo-selkäydinnesteviljely vaatii aikaa diagnoosin vahvistamiseen, hoito suositellaan aloitettavaksi välittömästi, jos sytologinen profiili aivo-selkäydinnesteessä viittaa bakteeriperäiseen aivokalvontulehdukseen, joka tyypillisesti osoittaa kohonnutta painetta (200–500mmH2O), plesosytoosia (1000-5000×106 solua/l valkosoluja), jossa on pääasiassa neutrofiilejä (≥80%), kohonnutta proteiinia (1-5g/l) ja glukoosin osuuden pienenemistä aivo-selkäydinnesteessä/seerumissa (≤0, 4).13 antibiootti hoito otogenic meningiitti riippuu aiheuttava alkio ja antibiogrammi, mutta yleensä, anto suuria annoksia asianmukaisia mikrobilääkkeitä suositellaan. Äkilliseen välikorvatulehdukseen liittyvät bakteerit ovat S. pneumoniae ja tyyppi B. H. influenzae, joskin jälkimmäinen on käytännössä hävinnyt monissa maissa konjugaattipolysakkaridirokotteen yleistyttyä. Laskimonsisäinen hoito kolmannen sukupolven kefalosporiineilla on suositeltavaa, ja valittu lääke on keftriaksoni, ja tympanosenteesi ja myringotomia viljelyyn ja salaojitukseen. Jos S. pneumoniae-bakteerin aiheuttama infektio varmistuu, vankomysiinin käyttö suonensisäisesti on protocolisoitu.

päätelmät

kuvantamistutkimukset (CT ja NMR) auttavat välikorvatulehduksen komplikaatioiden diagnosoinnissa. Antibioottien käyttö auttaa välikorvatulehduksen komplikaatioiden asianmukaisessa leikkaushoidossa, mikä vähentää sairastuvuutta ja kuolleisuutta useimmilla potilailla, joilla on häiriö.

eettiset paljastukset ihmis-ja eläinkokeiden suojaaminen

tekijät ilmoittavat, ettei tätä tutkimusta varten tehty kokeita ihmisillä tai eläimillä.

tietojen luottamuksellisuus

kirjoittajat ilmoittavat noudattaneensa työkeskuksensa protokollia potilastietojen julkaisemisesta.

oikeus yksityisyyteen ja tietoon perustuva suostumus

kirjoittajat ilmoittavat, että tässä artikkelissa ei ole potilastietoja.

eturistiriidat

tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.