Dissection of the Keliakiavaltimo

Case

a 41-vuotias mies esitteli meidän ED kanssa 4-päivän historia epigastrinen kipu säteilee molemminpuolinen kylkiin ja takaisin. Hänen lääketieteellinen historiansa oli merkittävä hypertensiolle, johon hänelle määrättiin isosorbididinitriitti 30 mg neljä kertaa päivässä; hän kuitenkin ilmoitti, että hän ei ottanut säännöllisesti tätä lääkitystä.

potilas oli käynyt ED: ssä 3 päivää aiemmin saman vaivan kanssa. Koska hänen verenpainelukemansa ensimmäisessä ED-esityksessä oli 213/141 mmHg, hänet oli otettu hoitoon hypertensiivisen kiireen vuoksi. Potilaan verenpaine saatiin kuriin verenpainelääkkeillä hänen oleskelunsa aikana, mutta hän kärsi edelleen epigastrisesta kivusta. Vatsakipuihin tilattiin perustutkimus, jonka tulokset olivat normaalit. Näiden havaintojen perusteella potilaan kivun katsottiin johtuneen mahakatarrista,ja hänet kotiutettiin kotiin ja hänelle annettiin ohjeet palata ensiapuun, jos kipu paheni tai jatkui.

molemmissa ED-esityksissä potilas kielsi kokeneensa pahoinvointia, oksentelua, ripulia tai rintakipua. Toisessa esityksessä hänen triage BP oli 158/106 mm Hg. Keuhkojen röntgenkuvaus, täydellinen verenkuva (CBC), perusaineenvaihduntaprofiili (BMP), maksapaneeli ja lipaasiarviointi olivat kaikki merkityksettömiä lukuun ottamatta lievää kreatiniiniarvon nousua tasolle 1, 38 mg/dL. Aortan point-of-care (POC) – ultraäänitutkimus oli normaali.

koska potilaan äskettäin hypertensiivinen episodi, tietokonetomografia angiografia (CTA) rintakehän ja vatsan saatiin myös, joka paljasti eristetty 4,5 cm dissection keliakiavaltimo (DCA) täyttövirhe maksavaltimo (Kuva 1).

CTA: n löydösten perusteella nikardipiini-infuusio aloitettiin välittömästi ja potilas otettiin lääkärin teho-osastolle (Micu). Koska hänen sykkeensä oli 60 lyöntiä/min, esmololi-infuusiota ei tarvittu. Ennen potilaan siirtämistä MICU: hun toinen aortan ultraäänitutkimus tehtiin meidän Fellowshipin kouluttamalla Emergency medicine ultrasoundin johtajalla.

aortasta, keliakiasta ja maksan ja pernan valtimoista (kuva 2) otetuista erinomaisista näköaloista huolimatta leikkely ei näkynyt kummassakaan ultraäänikuvassa.

MICU: ssa potilaan verenpaine tasaantui sairaalapäivänä 2, ja hänet siirrettiin oraaliseen verenpainelääkitykseen. Hänelle aloitettiin myös hepariini-infuusio verisuonikirurgisten palvelujen suosituksesta.

sairaalapäivänä 3 otetussa toistuvassa vatsan CTA: ssa havaittiin muuttumaton leikkely keliakselissa, joka ulottui maksavaltimoon. Verisuonikirurgi suositteli tiukkaa BP-kontrollia, antikoagulanttihoitoa ja verisuonikirurgista seurantaa toistuvalla vatsan CTA: lla 6 kuukauden kuluttua.

sairaalapäivänä 6: ntena toistettu sarja CBC -, BMP-ja maksapaneelit osoittivat vain vähäistä aspartaattitransaminaasiarvon nousua arvoon 88 U/L ja alaniiniaminotransferaasiarvon nousua arvoon 117 U/l. Potilas siirrettiin enoksapariiniin ja kotiutettiin sairaalapäivänä 6, ja häntä ohjeistettiin seuraamaan varfariiniin siirtymistä ensihoitolääkärinsä kanssa. Valitettavasti potilas ei päässyt jatkotutkimuksiin.

Keskustelu

eristetty DCA on harvinainen vatsakipu. Ensimmäinen dokumentoitu tapaus eristetty DCA on usein virheellisesti johtuvan Bauersfeldin 1 1947 tapaus sarja dissections, mutta että raportti kuvattu superior suolilievevaltimon dissection sijaan keliakia Valtimo dissection. Watsonin vuonna 1956 julkaisema dissektiosarja mainitaan myös virheellisesti ensimmäisenä DCA: na, mutta kyseisessä sarjassa kuvattiin pernan valtimon dissektiota, joka on keliaakikon haara. Vuonna 1959 julkaistussa sarjassa Foord ja Lewis3 kuvailivat DCA: n ensimmäistä raporttia ruumiinavauksessa tapahtuneeksi sattumanvaraiseksi löydökseksi. Viime vuosina yleistyneiden kuvausten on arveltu johtuvan vatsan CTA: n rutiininomaisesta käytöstä.4

Kelivaltimon dissektio on harvinainen: tapauksia on raportoitu alle 100, eikä sen hoidosta ole juurikaan näyttöä.5 Nämä dissections edustavat 36.8% kaikista sisäelinten Valtimo dissections, 6 jotka itse ovat harvinaisempia kuin munuaisten, kaulavaltimon, ja nikamavaltimo dissections.7 viskeraalisten valtimoiden dissektiota esiintyy pääasiassa miehillä ja useammin keski-ikäisillä potilailla.8 riskitekijät DCA uskotaan peilata riskitekijöitä leikkelyn muiden valtimoiden, kuten ateroskleroosi, verenpainetauti, sidekudoksen häiriöt, trauma, vaskuliitti, ja raskaus.9-11