Dynaaminen kardiomyoplasty: aika kääriä se ylös? / Heart

viisitoista vuotta sitten Larry Stevenson viittasi ikimuistoisissa luennoissaan suureen lihaslevyyn, joka on latissimus dorsi, ja ehdotti, että tämä mahdollinen voimanlähde olisi valjastettava verenkiertoelimistön avuksi ja sitä olisi käytettävä paljon paremmin sydänlihaksena potilailla, jotka ovat vammaisia ja kuolevat sydämen vajaatoimintaan.1salmonit ja others23 olivat osoittaneet, että tämä nopea nykiminen uupunut lihas säilytti genomissaan mahdollisuuden muuntua hitaasti supistuvaksi, väsymistä kestäväksi fenotyypiksi, joka on samanlainen kuin sydänlihas. Logiikka tuntui väistämättömältä. Näytti väistämättömältä, että tätä resurssia käytettäisiin rutiininomaisesti niiden monien pelastamiseen, joilla on loppuvaiheen sydämen vajaatoiminnan vuoksi lyhyt kurja elämä.4 lihasfysiologian, elektroniikan ja kokeellisen kirurgian edistysaskelten yhdistelmä 5-7 huipentui vuonna 1985 stimuloidun luurankolihaksen ensimmäiseen onnistuneeseen käyttöön kiertokulku8potilaalla, jolla oli vasemman kammion vika kasvaimen poiston jälkeen. Tämä potilas on selvinnyt-toisin kuin leikkaus, joka pelasti hänen henkensä. Mitä kävi?

neljä Yhdistyneen kuningaskunnan yksikköä aloitti hyvin harkitut ja huolellisesti suunnitellut yhteistyökokeet niin sanotulla dynaamisella kardiomyoplastialla. Tässä sovelluksessa lihas mobilisoitiin ehjällä neurovaskulaarisella pedikleillä, joka kiedottiin sydämen ympärille ja stimuloitiin supistumaan ajoissa kammion systolella. Yksikään neljästä yksiköstä ei tällä hetkellä tee tätä leikkausta. Britanniassa leikattiin noin 35 potilasta, joista yksikään yksiköstämme ei ole vielä elossa. Kokemus oli yhtä lohduton muissakin yksiköissä. Yhdysvalloissa saadut kokemukset ovat samanlaisia, ja onnistumisesta on raportoitu hyvin vähän. Niistä monista Euroopan keskuksista, jotka alun perin suorittivat tätä leikkausta, vain yksi on julkaissut rohkaisevia tietoja neljän viime vuoden aikana,9tulokset, joissa kehotetaan kommentoimaan, että kirjoittajat olivat oppineet aiemmista kokeista valitsemaan asentajaehdokkaita leikkaukseen, ja erityisesti ne, joilla on vain vaatimaton kardiomegalia. Eläin – ja kliiniset kokeet tutkitaan myös käyttäen luustolihaskammiot, rakennettu voittamaan sarjassa sydämen, 1011 ja menettelyjä tuottaa counterpulsation jossa lihas on kääritty joko laskeva tai nouseva aortta (aortomyoplasty).1213

Kardiomyoplastiaan suhtauduttiin innostuneesti Brasiliassa, maassa, jossa monilla nuorilla potilailla oli Chagasin taudin aiheuttama vasemman kammion loppuvaiheen vajaatoiminta. Varhaiset tulokset olivat siellä parempia kuin Euroopassa, mikä myöhemmin johtui hoidettavan taudin erilaisesta luonteesta. Itse asiassa joidenkin tähän alaryhmään kuuluvien potilaiden edistymisen sanottiin olevan huomattavaa.14 Chagasin tauti ei johda ohutseinäiseen iskeemiseen kammioon, joka on niin yleinen kardiologian käytännöissä kehittyneissä maissa, vaan pikemminkin laajentuneeseen, mutta hyvin perfuusioituneeseen ja mahdollisesti toipuvaan sydänlihakseen. On kiinnostavaa, että kirurgisessa kirjallisuudessa esitetyistä rohkaisevista raporteista huolimatta kardiomyoplastiaa ei mainita Chagasin tautia käsittelevissä kirjoituksissa nykyisessä Heart-lehdessä.1516

useat tekijät ovat vaikuttaneet siihen, että erittäin lupaavana pidetty edistysaskel ei onnistunut. Yksi on se, että luurankolihas toimii lyhentämällä lineaarisesti, lyhentämällä sen pituutta ja vetämällä. Kun se on kiedottu sydämen ympärille, sen on tuotettava säteittäistä lyhentymistä paineen aikaansaamiseksi, ja 90% lineaarisen työn tuottamiseen käytetystä voimasta menee hukkaan.17 lisäksi sen on puristettava kammiota systolen aikana, kun seinän jännitys on suurin, ja kammion tavoin sen on turvauduttava diastoliseen perfuusioon Oman verenkiertonsa vuoksi. Lisäksi asiaankuuluvien Lames-yhtälöiden tai jopa Laplacen lain soveltaminen osoittaa nopeasti, että mitä suurempi käärityn kammion tilavuus on, sitä tehottomampi on lihas, joka tuottaa ejektiota tai jopa kammiotukea sydämen kiertokulun aikavyöhykkeellä. Kaikista näistä ja muista syistä kardiomyoplasty on törkeän tehoton. Aortomyoplasty voisi saavuttaa parempia tuloksia, työskentelee paljon pienempi aortan halkaisija, ja supistuminen diastolessa luoda counterpulsation.18 Luustolihaskammiot, kun ne on suunniteltu ja konfiguroitu oikein, pitäisi myös pystyä voittamaan perustavanlaatuinen tehottomuus kardiomyoplasty.19 lineaarikäyttöisten keinotekoisten pumppujen käyttö, joka toimii syrjäisemmillä ja voimakkaammilla lihaksilla kuin latissimus dorsi, voi nyt olla selvä mahdollisuus.20

nykyisillä tahdistusprotokollilla saavutettu lihasmuutosprosessi on ollut myös pettymys. Ne johtavat lihakseen, jonka teho on liian alhainen, jotta se voisi tehdä hyödyllistä työtä verenkierrossa.2122 lisäongelmana on työhön käytettävissä olevan lihasjalan tehoton käyttö, sillä tehokkaampi, paremmin perfusoitu proksimaalinen osa ei edes yllä sydämeen.

ongelmat, jotka alun perin koskivat lääkäreitä, ovat edelleen olemassa. Toiminnallisia ongelmia on kaksi: lihaksen harjoitteluun tarvittava kahdeksan viikon jakso, jonka aikana sitä vauhditetaan, mutta se ei ole vielä valmis työhön (paremmat protokollat voivat auttaa ongelman ratkaisemisessa); ja niin sanottu verisuoniviive, joka on aika lihaksen mobilisaation ja palautumisen välillä, jonka tarkoituksena on mahdollistaa jonkin verran lihasten raajojen verenkierron palautumista proksimaalisen pään vaskulaarisesta pedikleestä. Lisäksi lihas todella kiedottu sydämen on suhteellisen iskeeminen ja voi jopa tamponoida epäonnistuneen sydämen. Ehdokkaat, jotka ovat todella loppuvaiheessa, eivät välttämättä selviä tästä ensimmäisestä kahdesta kuukaudesta, mukaan lukien yksi tai useampi operaatio.

alkuperäinen käsitys siitä, että meillä kaikilla on suuri lihas, joka voidaan helposti vapauttaa nykyisistä velvollisuuksistaan hoitaa tärkeämpi tehtävä, verenkierron virittäminen, ei ole menettänyt viehätystään. Toistaiseksi se on kuitenkin ollut pettymys, ja tarvitaan paljon radikaalimpaa ja ehkä sivusuuntaisempaa ajattelua.