epäonnistunut cheilitis Granulomatosan hoito suun kautta otettavalla metotreksaatilla

Abstrakti

cheilitis granulomatosa (CG) on harvinainen idiopaattinen tila, johon liittyy kivuton huulten turvotus, jolle on ominaista ei-nekrotisoiva granulomatoottinen tulehdus ilman muita tunnistettavia syitä, kuten Crohnin tauti, sarkoidoosi, vierasesinereaktio tai infektio. CG voi edeltää Crohnin taudin ilmaantumista pitkäaikaisen seurannan jälkeen. Spontaania CG: n remissiota esiintyy harvoin. Tähän mennessä CG: n harvinaisuuden vuoksi kultakäsittelyä ei ole. Suositeltuja hoitoja tukevat pienet tutkimukset, tapausraportit / – sarjat ja asiantuntijalausunnot. Glukokortikoidit ovat ensilinjan hoito taudin akuuteissa vaiheissa; kuitenkin uusiutuminen tapahtuu yleisesti. Aiemmin metotreksaatti (MTX) vaikutti suotuisasti orofasiaaliseen turvotukseen CG-potilailla, joihin liittyi Crohnin tauti. Esittelemme CG: tä sairastavan potilaan, jolla ei ole Crohnin tautia. Hänelle annettiin suun kautta otettavaa MTX: ää yhdessä intralesionaalisen kortikosteroidipistoksen kanssa huulen toiselle puolelle. Pistetty puoli parani, kun taas huulten turvotus puhdistamattomalla alueella pysyi muuttumattomana 3 kuukauden hoidon jälkeen. Siksi CG on kokemuksemme perusteella tulenkestävä MTX-hoitoon. Lisätutkimuksia MTX: n optimaalisesta annostuksesta tarvitaan.

© 2019 kirjoittaja(s). S. Karger AG: n julkaisema Basel

Johdanto

cheilitis granulomatosa (CG) on harvinainen idiopaattinen toistuva tai jatkuva kivuton toisen tai molempien huulten turvotus. Histopatologisille löydöksille on ominaista ei-nekrotisoiva granulomatoottinen tulehdus ilman muita tunnistettavia syitä, jotka on suljettava pois ennen CG: n diagnoosia, kuten Crohnin tauti, sarkoidoosi, vierasesinereaktio tai infektio . GC: n hoidon päätavoitteena on korjata kosmeettinen tulos itsestään huolestuneille henkilöille. Valitettavasti CG: n hoitoon ei ole tavanomaista hoito-ohjelmaa. Siksi CG: n johtaminen on edelleen haastavaa.

Tapausesitys

aiemmin terveelle 26-vuotiaalle Aasialaismiehelle kehittyi vähitellen diffuusi kivuton ylähuulen turvotus 1 vuoden ajan. Aluksi oire oli omiaan voimistumaan ja hiipumaan. Hänen mukaansa oireilua pahensivat tupakointi, alkoholin juominen sekä kuuman ja mausteisen ruoan syöminen. Turvotus jatkui viimeisen 3 kuukauden aikana. Hänellä ei ollut kuumetta, kasvojen turvotusta, kasvohalvausta, intraoraalileeesiota tai genitaalileeesiota. Hän kiisti myös kaikki maha-suolikanavan oireet (kuten vatsavaivat, suolen tottumuksen muutos, hematochezia tai melena) tai muut Elinkohtaiset oireet. Hän kiisti paikallisen huulitoimenpiteen, huuliruiskeen tai traumahistorian angioödeemasta, anafylaksiasta ja aikaisempi lääkeallergia oli myös poissa. Häntä hoidettiin oraalisella prednisolonilla 15 mg / vrk 14 päivän ajan ilman kliinistä paranemista.

lääkärintarkastuksessa havaittiin paikallista ylähuulen turvotusta, jossa oli punertavan vaaleanpunainen väri, sileä pinta ja kiinteä koostumus (Kuva. 1). Muita systeemisiä merkkejä ei ollut havaittavissa. Kasvohalvausta, ienturvotusta, haavaumaa tai kielen halkeamaa ei todettu.

ihon punch biopsia, tehty ylähuulessa, paljasti krooninen granulomatoottinen tulehdus monitumaisia jättisoluja koko dermis. Jaksossa ei havaittu vierasta materiaalia (Kuva. 2). Laboratoriotulokset täydellisestä verenkuvasta, maksan toimintakokeesta, rintakehän röntgenkuvauksesta ja ulostetutkimuksesta olivat normaalien rajojen sisällä. Siksi CG diagnosoitiin kliinisten ja histologisten löydösten perusteella.

hänelle annettiin intralesionaalista triamsinoloniasetonidi-injektiota 10 mg/mL ylähuulen vasemmalle puolelle joka 2. viikko, yhdessä metotreksaatin (MTX) kanssa 10 mg kerran viikossa ja foolihapon kanssa 5 mg kerran vuorokaudessa. 3 kuukauden seurannassa vasemman ylähuulen turvotus väheni huomattavasti, kun taas erottamaton oikea puoli pysyi muuttumattomana (Kuva. 3). Myöhemmin hänelle annettiin triamkinoloniasetonidia 10 mg/mL intralesionaalisia injektioita ylähuulen oikeaan kylkeen kahden viikon välein. 5 kuukauden seurannan jälkeen ylähuulen molemmin puolin oleva turvotus parani (Kuva. 4).

Keskustelu

raportoimme tapauksesta, jossa on todettu CG, orofacial granulomatosis-alatyyppi. Tämä kliininen kokonaisuus koostui kasvojen ja suun turvotusta, joka oli ei-nekrotisoiva granulomatoottinen tulehdus ilman systeemisiä sairauksia, kuten Crohnin tauti ja sarkoidoosi . Kun huulen turpoaminen, kasvojen hermohalvaus ja kielen halkeama on täydellinen, kutsutaan sitä Melkersson-Rosenthalin oireyhtymäksi (MRS)

CG: n etiologiaa ei ole selvitetty; on kuitenkin ehdotettu useita selityksiä – muun muassa geneettinen alttius ja ympäristöaltistus – jotka johtavat ihotulehdukseen . Eräässä tapausselostuksessa ehdotettiin UVB-valoherkkyyden mahdollista roolia CG: n patogeneesissä . Lisäksi viivästyneen yliherkkyysreaktion on todettu olevan etiologinen mekanismi. Allergisia reaktioita elintarvikkeiden, elintarvikkeiden lisäaineet, koboltti, ja hampaiden materiaalit ovat spekuloitu syitä CG . Taudin aiheuttava tarkka antigeeni vaihteli kuitenkin yksittäisillä potilailla, ja osa potilaista ei maininnut mahdollista asiaan liittyvää allergiaa . Näin ollen laastaritestauksen rooli CG: n diagnosoinnissa jää epäselväksi . CG: n on raportoitu edeltävän Crohnin taudin täystuhoisia suolisto-oireita useiden vuosien seurannassa . Jotkut tutkimukset ehdottivat, että CG voisi edustaa ruoansulatuskanavan ulkopuolella Crohnin tauti . CG on kuitenkin vain 0,5 prosentilla Crohnin tautia sairastavista . Siksi on edelleen kiistanalaista, tehdäänkö ruoansulatuskanavan rutiiniseulontatutkimuksia vai ei potilaille, joilla ei ole ollut maha-suolikanavan oireita . Sen sijaan pitkäaikainen seuranta on ensiarvoisen tärkeää. CG on todettu paikallinen muoto sarkoidoosi tietyillä potilailla; jopa niin, fokaalinen nodulaarinen leesiot ovat viittaavia kuin diffuusi huulten turvotusta .

CG: n histopatologia, jolle on ominaista granuloomien kasaantumattomuus ja perivaskulaarinen lymfosyyttinen infiltraatio ilman muita tunnistettavia syitä (esim.vierasesine, sarkoidoosi, tuberkuloosi, atyyppinen mykobakteeri-infektio, ihon leishmaniaasi, spitaali jne.) . Histopatologiset löydökset eivät ole patognomonisia, eikä niitä voi erottaa Crohnin taudista, sarkoidoosista tai pitkäaikaisesta Wegenerin granulomatoosista . Siksi CG-diagnoosi tehdään potilaan historian ja kliinisten ominaisuuksien korrelaatiolla, ja sitä tukevat histopatologiset löydökset .

spontaani remissio on epätodennäköistä . Tähän mennessä CG: n hoitoon ei ole olemassa tavanomaista hoito-ohjelmaa. Sairauden harvinaisuuden vuoksi satunnaistetut kliiniset tutkimukset puuttuvat. Hoitotapa valittiin yksilöllisesti paikallisten olosuhteiden ja samanaikaisten sairauksien mukaan. Yleisimmin käytetty hoitomuoto sisältää paikallisesti pistetyt, pulssin lyhytaikaiset systeemiset tai jopa paikallisesti käytettävät glukokortikoidit . Lisäksi monet kirjoittajat ehdottavat intralesionaalista triamkinolonia ensisijaiseksi hoidoksi taudin akuuteissa vaiheissa tyydyttävien lyhyen aikavälin tulosten mukaan. Annos vaihteli 10-40 mg / injektio välein viikon tai kuukauden välein kunkin injektion . Kuitenkin toistuminen huulten turvotusta esiintyy yleisesti. Ei-steroidiset systeemiset modaliteetit, kuten MTX, klofatsimiini, hydroksiklorokiini, sulfasalatsiini, talidomidi, fumaarihapon esterit, tranilasti tai systeemiset oraaliset antibiootit (esim.tetrasykliini, Minosykliini, doksisykliini, roksitromysiini, dapsoni, metronidatsoli jne.) ilmoitettiin myös kohtalaisilla vasteilla glukokortikoidihoidon vaihtoehtoina . Viimeaikaiset tiedot osoittivat, että anti-TNF-vasta-aineet (esim.infliksimabi, adalimumabi jne.) johti onnistuneisiin tuloksiin tapauksissa, joissa myös perinteiset hoidot olivat tulenkestäviä . Kirurgiset toimenpiteet on varattava tulenkestäville ja vakavasti epämuodostuneille huulille, jotka osoittavat kohtalaisen tehokkaan lopputuloksen. Kuitenkin, vähäinen toistuminen huulten turvotusta voi esiintyä samoin .

pienten MTX-annosten (5-25 mg viikossa) on aiemmin raportoitu olevan tehokkaita ja turvallisia Crohnin tautia sairastavien potilaiden remission induktiossa ja ylläpitohoidossa . Mukaan Tonkovic-Capin et al. pienillä suun kautta annetuilla MTX-annoksilla oli suotuisa vaikutus orofacial-turvotukseen CG: ssä, johon liittyi Crohnin tauti ja joka uusiutui systeemisistä glukokortikoideista huolimatta. Tutkimuksessa raportoitiin myös orofasiaalisen turvotuksen vähentyneen entisestään, kun metotreksaatin annosta suurennettiin 5 mg: sta 10 mg: aan suun kautta kerran viikossa. Leicht ym. myös raportoitu tapaus MRS huomattava parannus kasvojen turvotus 3 kuukauden oraalinen MTX 7.5 mg kerran viikossa. Terapeuttiseen vaikutukseen voi liittyä immunomodulaatiota suurentuneiden adenosiinipitoisuuksien kautta . Meidän tapauksessamme huulten turvotus CG: ssä ilman Crohnin tautia tai rouva osoitti kliinisen vasteen intralesionaaliselle triamkinoloniasetonidille. Leikkaamattoman puolen leesio oli kuitenkin hoitoresistentti suun kautta otetulla pieniannoksisella MTX: llä 3 kuukauden seurannan aikana.

johtopäätös

esittelemme tapauksen, jossa ylähuulen oireeton turvotus on ilmennyt ilman maha-suolikanavan oireita tai muita systeemisiä oireita. CG-diagnoosi tehtiin klinikanpatologisen korrelaation avulla. CG: n johtaminen on edelleen haastavaa. Glukokortikoidit ovat edelleen taudin akuutin vaiheen tukipilari; uusiutumista voi kuitenkin esiintyä. Siksi potilaan kanssa keskusteltiin pitkäaikaisista hoitovaihtoehdoista. Häntä hoidettiin suun kautta otettavalla pieniannoksisella MTX: llä yhdessä intralesionaalisen steroidiruiskeen kanssa ylähuulen toiselle puolelle kahden viikon välein. Pistetty puoli parani, kun taas ei-pistetty puoli pysyi muuttumattomana 3 kuukauden hoidon jälkeen. Siksi kokemuksemme mukaan CG ei reagoi METOTREKSAATTIHOITOON.

kuittaus

Kiitämme tohtori Suthinee Rutninia ja tohtori Poonkiat Suchonwanitia heidän avustaan kuvien valmistelussa.

eettinen lausunto

kirjoittajilla ei ole eettisiä ristiriitoja paljastettavanaan. Potilas on antanut kirjallisen tietoon perustuvan suostumuksen tapauksensa julkaisemiseen (mukaan lukien kuvien julkaiseminen). Selvitys on tehty Helsingin julistuksen mukaan.

tiedonanto

tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

rahoituslähteet

tekijät eivät saaneet rahoitusta.

tekijän osuudet

T. S. keräsi aineiston ja kirjoitti alkuperäisen käsikirjoitusluonnoksen. K. C. kirjoitti käsikirjoituksen ja teki kielitoimituksia, ja V. V. Arvioi ja tarkisti käsikirjoituksen ja toimii vastaavana tekijänä. Kaikki kirjoittajat antoivat kriittistä palautetta ja osallistuivat käsikirjoituksen lopulliseen versioon.

Article / Publication Details

Open Access License / Drug dose / Disclaimer

tämä artikkeli on lisensoitu Creative Commons Attribution-NonCommercial 4.0 International License (CC BY-NC) – lisenssillä. Käyttö ja jakelu kaupallisiin tarkoituksiin vaatii kirjallisen luvan. Huumeiden annostus: kirjoittajat ja julkaisija ovat pyrkineet kaikin tavoin varmistamaan, että tässä tekstissä esitetyt huumeiden valinta ja annostus ovat julkaisuhetkellä voimassa olevien suositusten ja käytäntöjen mukaisia. Meneillään olevan tutkimuksen, hallituksen säännösten muutosten sekä lääkehoidosta ja lääkereaktioista kertovan jatkuvan tiedonkulun vuoksi lukijaa kehotetaan kuitenkin tarkistamaan kunkin lääkkeen pakkausselosteesta mahdolliset käyttöaiheiden ja annostuksen muutokset sekä lisätyt varoitukset ja varotoimet. Tämä on erityisen tärkeää, kun suositeltu aine on uusi ja / tai harvoin käytetty lääke. Vastuuvapauslauseke: tämän julkaisun sisältämät lausunnot, lausunnot ja tiedot ovat yksinomaan yksittäisten kirjoittajien ja avustajien lausuntoja, eivät julkaisijoiden ja editoijan(julkaisijoiden) lausuntoja. Mainosten tai/tai tuoteviitteiden esiintyminen julkaisussa ei takaa, vahvista tai hyväksy mainostettuja tuotteita tai palveluita tai niiden tehokkuutta, laatua tai turvallisuutta. Julkaisija ja toimittaja(t) eivät ole vastuussa mistään henkilöihin tai omaisuuteen kohdistuvasta vahingosta, joka johtuu ideoista, menetelmistä, ohjeista tai tuotteista, joihin sisällössä tai mainoksissa viitataan.