Erythema Multiforme:

22-vuotias mies, jolla on pysyvä punainen silmä kahden viikon ajan

Julie Ames, Parley D. Fillmore, MD, PhD, ja Thomas A. Oetting, MS, MD

20.elokuuta 2007

Päävalitus: pysyvä Punainen vasen silmä (os) kahden viikon ajan

nykyisen sairauden historia:potilas on muuten terve 22-vuotias afroamerikkalainen mies, jolla oli kahden viikon ajan ollut punainen vasen silmä. Hän kuvailee silmien vuotamista, ripsivärien rakoilua ja turvonnutta yläluomea. Hänet nähtiin Student Healthissa ja hänelle määrättiin siprofloksasiinitippoja neljän tunnin välein epäiltyyn tarttuvaan sidekalvontulehdukseen. Kun punoitus ja muut oireet eivät hellittäneet, hänet ohjattiin Iowan yliopiston silmätautien osastolle jatkotutkimuksiin ja hoitoon.

aiempi Silmähistoria: Ei merkitystä aiemmalle silmäleikkaukselle tai traumalle. Ei piilolinssiä.

Sairaushistoria: Oireiden tarkastelun yhteydessä potilas kuvailee aiempia toistuvia erythema multiforme-tapauksia, jotka vaikuttivat pääasiassa hänen akraalipintoihinsa ja suun limakalvoon ja joita hoidettiin valasikloviirilla. Hän kiistää syyllistyneensä sukupuolitauteihin.

lääkkeet: valasikloviiri 1000 mg vuorokaudessa ja siprofloksasiini silmätipat neljän tunnin välein, OS.

perhehistoria: maksuihin perustumattomat

sosiaalihistoria: potilas on korkeakouluopiskelija, joka aloittaa viimeisen vuotensa. Hän muutti hiljattain Iowaan.

silmätutkimus:

• neurologinen tila: Valpas ja suuntautunut x3, ei-fokaalinen
• näöntarkkuus, ilman korjausta: oikea silmä (OD)–20/20; OS–20/40 (paraneminen 20/20: een neulanreiällä)
• motiliteetti: täysi, molemmat silmät (OU)
• silmänpaine: OD — 10 mmHg; OS — 9 mmHg
• oppilaat: yhtä reaktiivinen kummassakin silmässä ilman suhteellista afferenttia pupillin vikaa (RAPD)
• ulkoisen ja anteriorisen segmentin tutkimus: lievä luomen turvotus ja ptoosi, OS, mutta ei preaurikulaarista lymfadenopatiaa
• rakolampun tutkimus:
  • OD — normaali tentti
  • OS — lievä sidekalvon ja episcleraalinen injektio (KS.kuvat 1a, 1B ja 1c), lievä Meibomirauhasen toimintahäiriö, Vähäinen limavuoto ja muutama tarsaalipapila. Etukammiossa ei näkynyt solua tai soihtua, ja sarveiskalvo oli kirkas.
• Dilated fundus examination (DFE): normaali makula, alukset, ja reuna, OU

Kuva 1

1a: Rakolampunäkymä, OS. Huomaa sidekalvon ja episcleral injection sekä tulehduksellinen plica semilunaris	1b: Sidekalvon injektio, OS. Papilloita oli tarsalin sidekalvolla.
	1c: sidekalvon injektio havaittu downgaze

kurssi: potilas asetettiin ajankohtainen prednisoloniasetetti 1% 6 tunnin välein. Viikon seurantajaksolla hänen oireensa korjaantuivat ja ajankohtainen steroidi kapeni. Leesiot tunnistettiin ja hoidettiin varhaisessa vaiheessa, mutta ne eivät koskaan edenneet klassisiin kohdereesioihin.

Keskustelu: Erythema multiforme (em) on akuutti, usein toistuva tulehdussairaus, jolle on ominaista äkisti ilmaantuvat punoittavat silmänpohjat, jotka etenevät nopeasti näppylöiksi ja kehittyvät sitten klassisiksi kohdeleesioiksi. Nämä vauriot häviävät yleensä spontaanisti yhdestä neljään viikossa. Käsien ja jalkojen selkä-ja akraalipinnat sekä raajojen ojentajapinnat ovat yleisesti mukana. Noin 70%: lla EM-potilaista esiintyy limakalvo-oireita, jotka usein kohdistuvat huuliin, suun limakalvoon tai kieleen ja voivat liittyä sukuelimiin tai sidekalvoon. (Habif, et al. 2004).

EM on yleisimmillään kolmannella ja neljännellä vuosikymmenellä, ja siinä on lievää miesten mieltymystä. (Ogundele et al. 2006) EM: n etiologiaan liittyviä tekijöitä ovat ylähengitystieinfektio, mykoplasma-infektio, herpes simplex-virusinfektio ja lääkitys, mukaan lukien antibiootit, kouristuslääkkeet, kihtilääkkeet ja tulehduskipulääkkeet. Toistuva EM liittyy yleisemmin lääkereaktioihin ja herpes simplex-virusinfektioon. Sakkaa aiheuttavaa syytä ei kuitenkaan useinkaan tiedetä. (Power, et al. 1995; Yi-Sheng Chang, et al. 2007)

silmäoireita esiintyy noin 20%: lla EM-potilaista ja ne ovat yleensä lieviä. Silmän löydöksiä ovat sidekalvon injektio, kemoosi, silmäluomen turvotus, punoitus, luomitulehdus ja vetinen tai märkivä vastuuvapauden. Vaikeampia silmän oireita voivat olla sidekalvon kalvo tai pseudomembraanin muodostuminen.

silmäoireet on suljettava pois kaikilta EM – potilailla. Vaikea ja pitkittynyt silmätulehdus voi johtaa silmän jälkiseurauksiin, joista yleisin on silmien kuivuminen. Tulehdusreaktio, johon silmän pinta voi johtaa tuhoutumiseen sidekalvon pikari soluja, mikä vähentää mucin tuotantoa ja poikkeuksellisen lyhyt repäisykalvon hajoamisaika. (Wilkins et al. 1992)

hoito: hoidon tarkoituksena on vähentää silmätulehdusta paikallisilla steroideilla ja kosteuttaa silmän pintaa keinotekoisilla kyynelillä ja voiteluaineilla. Ajankohtaisia antibiootteja voidaan myös ilmoittaa, jos silmän pintaepiteeli on vaarantunut. Systeemisillä kortikosteroideilla ei ole vaikutusta silmäoireiden ilmaantuvuuteen tai vaikeusasteeseen.

diagnoosi: Erythema Multiforme

Differential Diagnoses for appearance of Conjunctivitis

• Blepharitis
• Episcleritis
• Allergic conjunctivitis
• Bacterial conjunctivitis
  • including chlamydial and gonococcal conjunctivitis
• Viral conjunctivitis (“pink eye”)