Frontiers in Neurology

Introduction

Multifocal motor neuropatia (MMN) kuvattiin ensimmäisen kerran vuonna 1988 (1) puhtaasti motorisena neuropatiana, joka vaikuttaa useisiin motorisiin hermoihin, joihin liittyy johtumishäiriöitä (CB). Motor CB on MMN: n diagnoosin elektrofysiologinen tunnusmerkki. Hermo ultraääni voi toimittaa morfologisia piirteitä ääreishermojen. MMN: ssä (2-4) on raportoitu ääreishermojen tai kohdunkaulan juurten multifokaalista laajentumista hermojen poikkileikkausalueilla (CSAs). Kerasnoudis et al. (5) raportoitu korrelaatio yhdistettyjen motoristen vaikutuspotentiaalien (CMAPs) ja olkavarren Mediaanihermon CSAs: n välillä (r = 0, 851, p < 0, 001). Beekman ym. (6) todettiin, että sonografia tutkimukset osoittivat lisääntynyt hermo CSA yhteensopiva johtuminen poikkeavuuksia odotettua enemmän puhtaasti kliinisistä syistä. Lisäksi joissakin kohteissa esiintyi hermojen laajentumista ilman CB: tä. Multifokaaliset CBs: t jakautuivat MMN: n hermoa pitkin; näissä tutkimuksissa mitattiin kuitenkin vain muutamia ennalta määrättyjä paikkoja, mikä antoi rajallisesti morfologista tietoa. Tässä tutkimuksessa, käyttämällä peräkkäistä skannaus pitkin hermo ja mittaamalla CSA useista kohdista perustuu ultraääni mahdollisti tarkempi korrelaatio johtuminen lohko ja lisääntynyt CSA MMN.

menetelmät

koehenkilöt

joulukuun 2014 ja toukokuun 2018 välisenä aikana Peking Union Medical College Hospitalista rekrytoitiin peräkkäin 12 MMN-potilasta AANEM: n ehdottamien kriteerien mukaisesti (7). Verrokeiksi otettiin sama määrä terveitä verrokkiryhmiä (HC), joiden ikä vastasi (±1 vuotta). Kaikille potilaille ja terveille kontrolleille tehtiin standardoitu kliininen tutkimus, johon sisältyi ranteen, peukalon ja sormen koukistuksen lihasvoimatestaus, opponens pollicis, abductor pollicis brevis, finger spreading ja adductor pollicis, sekä aistitestaus. Samana päivänä tehtiin kliiniset tutkimukset, elektromyogrammi ja hermojen Ultraäänitutkimukset. Pekingin Union Medical College Hospitalin eettinen toimikunta hyväksyi tutkimusprotokollamme, ja kaikki potilaat allekirjoittivat tietoon perustuvan suostumuslomakkeen Helsingin kannanoton mukaisesti.

hermojen Johtumistutkimukset

Motor nerve conduction studies (Ncss) tehtiin kaikilla tutkimushenkilöillä molemminpuolisilla mediaani-ja kyynärhermoilla perkutaanisella supramaksimaalihermostimulaatiolla, kun Cmap-arvoja tallennettiin 10 mm: n levyelektrodeilla. Standardisegmentit määriteltiin ranteesta kyynärpäähän ja kyynärpää kainaloon mediaanihermon osalta ja ranteesta kyynärpäähän ja yläkyynärpää kainaloon kyynärhermon osalta. Inching tekniikka (stimuloiva pitkin aikana hermo 2 cm välein) suoritettiin joissakin standard segmenteissä osittainen johtuminen lohko, havaitsemiseksi tarkka paikka CB, yhdessä peräkkäisen ultraäänitutkimus koko saman segmentin. STANDARDISEGMENTTIEN CB-diagnoosi ja inching-tekniikka tehtiin AANEM: n ehdottamien kriteerien mukaisesti (7). Jotta siihen sisältyisi vain todellinen johtumislukko, distaalisen CMAP: n piti olla 1 mV. Huoneenlämpöä pidettiin yllä, jotta ihon lämpötila pysyisi >31°C: ssa.teknikot sokaistiin potilastiedoilta.

Ultraäänitutkimukset

Ultraäänitutkimukset tehtiin 10 MHz: n lineaarisen matriisianturin avulla rannetta ja kyynärhermoja pitkin kainaloihin ulottuvalla hermojäljityksellä (GE LOGIQ e, USA). Hermojen keinotekoisen koon kasvun estämiseksi zoomin suurennuksen käyttö ei ollut sallittua näissä mittauksissa. Alkuasetukset pidettiin vakiona kaikissa tutkimuksissa syvyydet mukaan lukien. Anturia pidettiin kohtisuorassa hermoa vastaan kulmassa, joka valittiin pienimmän ja kirkkaimman kuvan saamiseksi. Kunkin hermon ennalta määritetyissä kohdissa olevat Aivosähkökäyrät mitattiin jäljittämällä juuri hermon hyperechoic-kehän sisäpuolelle. Jokaisesta hermosta mitattiin kymmenen ennalta määrättyä kohtaa laboratoriomme aiemman raportin (8) mukaan. Keskihermon 10 kohtaa sisälsivät rannekanavan ulostulon (M1), ranteen prässin keskikohdan (M2), rannekanavan tuloaukon (M3), 4 cm proksimaalisen ranteen prässin (M4), keskimmäisen ranteen prässin ja kyynärpään (M5), pronaattorin Teresin sisäänkäynnin (M6), kyynärpään (M7), 4 cm kyynärpään yläpuolella (M8), 8 cm kyynärpään yläpuolella (M9) ja kirveen (M10). Kyynärhermon 10 kohtaa olivat ranne (U1), 4 cm proksimaalinen ranteeseen (U2), ulnar-valtimosta lähtevä piste (U3), koukistaja carpi ulnariksen lihasvatsan rinnalla (U4), kubitaalisen tunnelin ulostulo (U5), kubitaalisen tunnelin sisäänmeno (U6), kubitaalisen tunnelin sisäänmeno (U7), 4 cm proksimaalinen kubitaalisen tunnelin sisäänmenoaukkoon (U8), 8 cm proksimaalinen kyynärtunnelin sisäänmenoaukkoon (U9) ja axilla (U10). Edellä mainittuja alueita lukuun ottamatta mittauksia tehtiin myös muilla laajentumisalueilla. CSA-laajentuminen viitattiin laboratoriomme normatiivisiin arvoihin (mediaanihermossa kyynärvarren ja kyynärvarren segmentit olivat ≤ 10 mm2 ja kyynärvarren ja kyynärvarren segmentit olivat ≤ 9 mm2; kyynärvarren hermossa sekä kyynärvarren että käsivarren segmentit olivat ≤ 6 mm2). CSA-mittauksen jälkeen hermo jäljitettiin jälleen jatkuvasti ja kirjattiin huolellisesti. Yleiset puristavat neuropatiat, jotka johtavat hermojen laajentumiseen, oli suljettu pois tutkimuksesta. Ultraäänitutkijat sokaistiin potilastiedoilta.

tilastot

MMN: n CSAs-arvot osoittivat normaalista poikkeavaa jakaumaa. Mann-Whitney U-testiä käytettiin MMN: n ja terveiden verrokkien vertailuun sekä CB: n ja ilman CB: tä olevien segmenttien välisten maksimaalisten CSAs-arvojen eroihin. Suurin CSA määriteltiin maksimaaliseksi CSA: ksi standardisegmentillä. Kaikissa testeissä kaksipuolista p-arvoa <0, 05 pidettiin tilastollisesti merkitsevänä.

tulokset

kliiniset ominaisuudet

kahdeksan miestä ja 4 naista, joiden keski-ikä oli 43, 7 vuotta (vaihteluväli 21-62, SD 13, 2), 12 tervettä verrokkia (keski-ikä 43, 6, vaihteluväli 28-57, SD 13, 3, 8 miestä). Taudin keskimääräinen kesto oli 65.3 (24-108) kuukautta. Keskikorkeus oli 168 (155–186) cm ja keskipaino 65, 4 (56, 5-88) kg. Kaikki potilaat olivat hoitamattomia.

poikkipinta-ala (CSA)

MMN: n ja HC: n mediaani-ja kyynärhermojen CSA-arvot 10 kohdassa on esitetty taulukossa 1 ja Kuvassa 1. CSA-suurennokset olivat multifokaalisia verrattuna terveisiin verrokkeihin. Mediaanihermoissa korkeammat CSA-arvot jakautuivat pääasiassa kyynärvarren ja olkavarren segmentteihin. Kyynärpää-alueiden ja olkavarren segmentin kyynärhermot osoittivat selvemmin CSA laajentuminen. Mielenkiintoista on, että yleiset hermopuristuskohteet, kuten rannekanava ja kubitaalinen tunneli, eivät paljastaneet yleistä CSA: n lisääntymistä MMN-potilailla, joita verrattiin terveisiin kontrolleihin.

korrelaatio maxCSA: n ja Medical Research Council Sum Score (MRC)

12 MMN-potilaasta oli laskettu mukaan yhteensä 23 mediaanihermoa ja 23 kyynärhermoa, koska yksi MMN-potilaista oli amputoitu työvamman vuoksi. Trend välillä suurin hermo CSA hermo ja vastaava lihasvoima on jaettu seuraaviin kahteen tyyppiin (kuva 2): (1) CSA lisääntynyt ja MRC laski. (2) CSA kasvoi eikä MRC osoittanut selvää muutosta.

CSA: n ja CB: n korrelaatio

Moottorin NCSs: n kanssa havaittiin 12 varmaa CB-aluetta ja 12 todennäköistä CB-aluetta mediaani-ja kyynärhermosegmenteillä. Ultraäänitutkimuksissa kohonnutta CSA: ta havaittiin 36 kohdassa, jolloin poistettiin paineelle alttiita segmenttejä. Mediaanihermossa STANDARDISEGMENTIN suurimman CSA: n mediaani (P25, P75) oli 10,3 (8-12) mm2 niillä, joilla ei ollut CB: tä, ja 21, 22 (8, 5, 38) mm2 niillä, joilla oli CB (Z = 1, 409, P = 0, 159). Kyynärhermossa normaalin hermosegmentin suurimman CSA: n mediaani (P25, P75) oli 7,7 (5.8,7) mm2 niillä, joilla ei ole CB: tä, ja 6,25 (5,8.25) mm2 niillä, joilla on CB (Z = 0,744, P = 0,457).

oli 9 STANDARDISEGMENTTIÄ, joilla oli CB ja lisääntynyt CSA (kuva 3, Video 1), 15 segmenttiä, joilla oli CB mutta normaali CSA (Kuva 4, Video 2), ja 27 segmenttiä, joilla oli lisääntynyt CSA, mutta ei CB (kuva 5, Video 3). Inching-tekniikka ja peräkkäinen skannaus ultraäänellä suoritettiin viidessä segmentissä, joista johtumislohkoja tuskin vahvistettiin standardisegmenttien havaitsemisella osittaisella johtumislohkolla. Yhdistämällä inching tekniikoita ja ultraääni, toinen kaksi segmenttiä osoitti CBs ja lisääntynyt CSA samoissa paikoissa, ja 3 segmentit osoittivat CBs mutta normaali CSA samoissa paikoissa.

Keskustelu

Elektrofysiologiset tutkimukset heijastavat hermon fysiologisia ominaisuuksia, ja ultraäänitutkimukset paljastavat hermon morfologiset piirteet. MMN on yksi ideaalimalleista motor CB: n ja CSA: n välisen korrelaation tutkimiseen, jossa vain motorinen hermo on mukana, ja CB on tärkein elektrofysiologinen ominaisuus. Vaikka aiemmissa tutkimuksissa on raportoitu korrelaatiosta CB: n ja CSA: n välillä (5, 6, 9), rajallisia alueita havaittiin ilman hermokuvausta ultraäänessä, ja MMN: n leesiot jakautuivat stokastisesti eivätkä aina ennalta määrättyihin kohtiin.

tässä tutkimuksessa teimme peräkkäisen skannauksen koko hermoon tallentaaksemme CSA: n epänormaaleista kohdista. Lisäksi aivoverenkiertohäiriöitä mitattiin 10 ennalta määrätyssä paikassa. Inching-tekniikka suoritettiin tarvittaessa. Vaikka taudin kesto tässä MMN-potilasryhmässä oli pitkä ja vaihteleva, mikä saattoi vaikuttaa ultraääneen ja elektrofysiologisiin ominaisuuksiin, löysimme silti kolme CSA: n ja CB: n välistä suhdetta: CB: n, jolla on vastaava CSA-laajentuminen (Mode 1), CB: n, jolla ei ole vastaavaa CSA-laajenemista (Mode 2), ja CSA: n, jolla ei ole vastaavaa CB: tä (Mode 3). Näin ollen CB ei aina korreloi kohonneen CSA: n kanssa.

näiden CB: n ja CSA: n välisten korrelaatiomallien mahdollinen mekanismi on vielä epäselvä. Lisäksi todellisia vastaavia patologisia ilmenemismuotoja hermolaajennuksen takana ei ole selvästi paljastettu. Hypoechoic laajentuminen hermo voi heijastaa aktiivista tulehdusta ja sipulin sipulit, kun taas hermo laajentuminen ylimääräisiä hyperechogenic faskicles/perifasikulaarinen kudos voi heijastaa aksonaalinen rappeuma (10). Toisin sanoen sekä aksonaaliset että myeliinitupen vauriot voivat johtaa CSA-hermon laajentumiseen (11). Moodin 2 osalta CB ilman vastaavaa CSA-laajennusta voidaan helposti ymmärtää. Tällä hetkellä MMN: ää pidetään immunomediatoituna motorisena neuropatiana, joka liittyy anti-GM1-vasta-ainevaurioihin Jännitesuojatuissa Na+ – kanavissa ranvierin solmussa (12, 13). Teoriassa anti-GM1-vasta-aineet laukaisevat aksoneille suoria ja komplementtiriippuvaisia vaurioita, jotka johtavat johtumishäiriöön, kun taas ilmeisiä myeliinimuutoksia ei välttämättä ole. Taylor ym. oletettiin, että vasta-ainehyökkäys voisi kohdistua paranodaalisen myeliinin komponentteihin, ja todettiin, että MMN: n aksonaalinen patologinen muutos oli vallitseva myeliinipatologiaan verrattuna (14). Lisäksi MMN: n normaaleihin CSA: han ja CB: hen liittyvät havaintomme saattavat olla seurausta siitä, että vain yksittäiset lihaskalvot ovat laajentuneet, kun taas CSA: n päähermo ei ole muuttunut (15).

Mode 1: n osalta (CB, jossa CSA on lisääntynyt) MMN: n CSA: n lisääntymistä on raportoitu magneettikuvauksissa (MRI) (16) ja muissa ultraäänitutkimuksissa (3). Havaintomme, että MMN-potilailla oli multifokaalinen hermo CSA: n laajentuminen ja johtumislohko samassa kohdassa hermoa pitkin, voi merkitä sitä, että CB: n paikalla ei ollut ainoastaan vaurioituneita jännitteellä varustettuja Na+-kanavia, vaan myös joitakin vaurioita, kuten demyelinaatio, turvotus ja sipulikupun muodostuminen (6, 17). Tämä tila osoitti, että CB voi johtua eri mekanismeista, ja MMN voi olla oireyhtymä. Kaikki MMN: n tapaukset eivät johdu anti-GM1 IgM-vasta-aineista, ja mukana saattaa olla myös muita immunisaatioprosesseja, jotka johtavat demyelinaatioon/remyelinaatioon ja aksonaaliseen degeneraatioon/regeneraatioon.

moodin 3 mekanismia on tutkittava lisää. Nerve CSA laajentuminen ilman CB MMN, tai jopa raajojen ilman neurofysiologinen toimintahäiriö, todettiin myös muissa raporteissa (6, 9, 18). Oletimme, että kun tulehdusinfiltraatteja, turvotusta ja kanavan toimintahäiriöitä esiintyy Ranvierin solmuissa varhaisessa vaiheessa, ionikanavien depolarisaatiokynnys saattaa jäädä normaalille alueelle siten, että suolaisen ärsykkeen lähetyksen toimintahäiriötä ei ole vielä saavutettu, eikä CB: tä voida havaita. Jos MMN-potilailla havaitaan kohonnutta CSA: ta ilman CB: tä, hermon morfologisilla muutoksilla pitäisi olla myös kliinistä merkitystä. Jatkuva skannaus hermoa pitkin ja mittaukset useammasta kohdasta morfologisten muutosten havaitsemiseksi voivat lisätä MMN: n diagnostista herkkyyttä.

yhteenvetona voidaan todeta, että CB: n ja CSA: n välillä oli kolme korrelaatiomallia, eivätkä elektrofysiologiset ja morfologiset muutokset olleet aina yhdenmukaisia MMN: ssä. Ultraäänitutkimuksissa voitiin havaita enemmän vaurioita MMN: n hermossa, jopa ilman CB: tä. Motoristen NCS-ja ultraäänitutkimusten yhdistelmä voisi antaa lisätietoa MMN: n kliinistä diagnoosia varten.

rajoitukset

tämä oli yhden parametrin vertailu, poikkileikkaustutkimus. Tässä tutkimuksessa MMN: ää sairastavien potilaiden erilaiset tautiajat voivat korkeuksien ja painojen vaihtelun lisäksi vaikuttaa hermojen CSA: han ja hermojen johtumisnopeuden toteamiseen. Lisäksi havaitsimme vain, onko motorinen hermo CB esitetty ja onko siihen liittyviä muutoksia CSAs ultraäänellä; mahdolliset mekanismit eri malleja korrelaation CB ja CSA vaativat lisätutkimuksia. Vain hermo CSA, tärkein parametri, oli sisällytetty tähän tutkimukseen, joten jotta voidaan tehdä tarkempaa tutkimusta, enemmän indeksi kuten echo intensiteetti, pitäisi olla mukana.

tiedon Saatavuuslausunto

kaikki tiedot, joita ei ole julkaistu artikkelissa, ovat saatavilla ja jaetaan pätevän tutkijan pyynnöstä.

eettinen lausunto

Pekingin Union Medical College Hospitalin eettinen toimikunta hyväksyi tutkimusprotokollamme, ja kaikki potilaat allekirjoittivat Helsingin ilmoituksen mukaisen suostumuslomakkeen.

tekijän osuus

YL: elektrofysiologiset ja ultraäänitutkimukset, tiedonhankinta, tilastollinen analyysi ja käsikirjoitusten kirjoittaminen. JN: elektrofysiologiset ja ultraäänitutkimukset ja tilastollinen analyysi. LC: tutkimus konsepti ja suunnittelu ja käsikirjoitus editointi. TL: tiedonkeruu ja käsikirjoitusten muokkaus. QD: elektrofysiologiset ja ultraäänitutkimukset. SW ja YG: Elektrofysiologiset tutkimukset. ML: study concept and design, data review, käsikirjoitus editointi, ja kriittinen revisio.

eturistiriita

ML sai tukea Beijing Capital Special Fundilta (Z171100001017220).

muut kirjoittajat ilmoittavat, että tutkimus tehtiin ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, joita voitaisiin pitää mahdollisena eturistiriitana.

kiitokset

kiitämme Beijing Capital Special Fundin (Z171100001017220) rahoitusta.

Täydennysaineisto

tämän artikkelin Täydennysaineisto löytyy verkosta osoitteesta: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fneur.2019.01055/full#supplementary-material

Video 1. Mode 1: Johtuminen lohko ja CSA laajentuminen samassa paikassa MMN.

Video 2. Tila 2: Johtumislohko ja normaali CSA samassa kohdassa MMN: ssä.

Video 3. Mode 3: CSA laajentuminen ilman vastaavaa johtuminen lohko.

lyhenteet

MMN, multifokaalinen motorinen neuropatia; CB, motor nerve conduction block; CSA, cross-sectional area; NCS, motor nerve conduction studies.