Frontiers in Psychiatry

Introduction

Cognitive impossibility represent a core features of skitsofrenia (1, 2), and its heavy impact on functional outcome has widely demonstrated (3, 4). Viime vuosina on kehitetty useita CR (CN) – interventioita, joita on käytetty skitsofreniapotilaiden integroiduissa hoitomuodoissa. Näiden hoitojen tehokkuus kognition ja sosiaalisten toimintojen parantamisessa on nyt vakiintunut (5, 6). Monet kysymykset ovat kuitenkin edelleen kiistanalaisia, kuten tiettyjen potilaiden ominaisuuksien rooli vaikuttaa mahdollisuuteen hyötyä täysimääräisesti kognitiivisen kuntoutuksen vaikutuksista (7-11). Näistä ominaisuuksista nuoremman iän ja lyhyemmän sairauden keston on todettu ennustavan CR: n tehoa skitsofreniassa. Ryhmämme katsauksessa (12) löysimme alustavia myönteisiä, mutta ei ratkaisevia tuloksia. Itse asiassa, vaikka joissakin tutkimuksissa iän ei ole havaittu liittyvän kognitiiviseen paranemiseen (6, 13, 14), ja toisissa tutkimuksissa saatiin vaihtelevia tuloksia (15), useat todisteet vahvistivat nuorempien potilaiden suuremman mahdollisuuden saavuttaa kognitiivinen paraneminen CR: n jälkeen, kun yli 40-vuotiailla potilailla vaste CR: ään oli heikompi kuin alle 40-vuotiailla potilailla (8, 11, 16-18). Lisäksi sairauden vaihe, joka on ikään läheisesti liittyvä muuttuja, saattaa vaikuttaa kognitiiviseen paranemiseen CR: n jälkeen. Tutkimuksessa Corbera et al. (11) varhaisvaiheen ja varhaiskroonisten kroonista munuaisten vajaatoimintaa sairastavien potilaiden työmuisti parani enemmän kuin myöhäiskroonisten potilaiden (vähintään 40 vuotta; DOI: n keskiarvo = 18, 2 vuotta). Teoksessa Bowie et al. (19) hoitojakson aikaisilla potilailla (alle 5 vuotta psykoosioireiden alkamisesta) käsittelynopeus ja toimeenpanokyky paranivat enemmän kuin kroonisilla potilailla (yli 15 vuotta sairastanut) CR: n jälkeen. Kirjoittajat päättelivät, että sairauden kesto oli kääntäen yhteydessä kognition paranemiseen CR-intervention jälkeen. Tämän paperin tavoitteena oli verrata vaikutuksia CR interventioiden skitsofreniapotilailla varhaisessa sairauden aikana ja kroonisia potilaita, hypoteesi suurempi CR hyödyt potilailla, joilla on lyhyempi sairauden kesto.

menetelmät

osanottajat

tiedot tähän tutkimukseen kerättiin tietokannasta, joka oli alun perin koottu edelliseen tutkimukseen Spedali Civili Hospital of Mental Health (20), joka toteutettiin Italian Bresciassa sijaitsevan Spedali Civili Hospital of Mental Health (20). 84 skitsofreniadiagnoosia the Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) – Käsikirjassa (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) sairastanutta potilasta seurattiin naturalistisesti 6 kuukauden ajan ja heidät satunnaistettiin CR-interventioon tai-hoitoon tavalliseen tapaan. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla diagnosoitiin päihdehäiriö ja kehitysvammaisuus tai joilla oli positiivinen oireisto tai impulsiivisuuden vaikeusaste, joka vaati sairaalahoitoa tai suuria lääkemuutoksia. Tutkimukseen saivat osallistua potilaat, joiden ikä oli 18-50 vuotta. Niistä 56 potilaasta, jotka satunnaistettiin CR-interventioon , 30 potilasta hoidettiin tietokoneavusteisella CR-interventiolla (cacr) ja 26 potilasta sai integroidun psykologisen hoidon (IPT) kaksi ensimmäistä aliohjelmaa. CACR on CR: n yksilöity tietokonepohjainen menetelmä, joka kohdistaa kognitiiviset toiminnot sekä toimialakohtaisten että ei-toimialakohtaisten tehtävien kautta. Toimialakohtaiset harjoitukset on tarkoitettu kohdistamaan skitsofreniapotilaiden kognitiivisiin toimintoihin (verbaalinen muisti, tarkkaavaisuus/valppaus, prosessinopeus, työmuisti ja toimeenpanotoiminnot), kun taas ei-toimialakohtaiset tehtävät harjoittavat useita kognitiivisia toimintoja samanaikaisesti. Tässä tutkimuksessa käytettiin Cogpack-ohjelmistoa (Marker Software®).

IPT taas on skitsofreniapotilaiden manualisoitu hoito-ohjelma, jossa yhdistetään neuro-ja sosiaalis-kognitiivinen kuntoutus psykososiaaliseen kuntoutukseen. Tätä tutkimusta varten muodostettiin 8-10 potilaan ryhmät, ja IPT: n kognitiivisia aliohjelmia antoi joka kerta kaksi koulutettua mielenterveysalan ammattilaista.

sekä IPT-ryhmät että CACR-potilaat osallistuivat 45 min hoitokertoihin kahdesti viikossa, 24 viikon ajan. Samaan aikaan ja saman aikataulun mukaisesti hoitoon satunnaistetut 28 potilasta saivat tavanomaiseen tapaan nonkognitiivista spesifistä kuntoutusta, kuten toimintaterapiaa, taideterapiaa ja fyysistä harjoittelua. Tässä tutkimuksessa kuitenkin vain ne 56 osallistujaa, jotka satunnaistettiin CR: ään (eli 30 potilasta, jotka saivat CACR: ää ja 26 potilasta, jotka saivat IPT: tä) otettiin mukaan analyyseihin. Kaikki potilaat jatkoivat monitieteisen psykiatrisen ryhmän tarjoamaa tavanomaista hoitoa, johon kuului psykoosilääkkeiden ylläpitohoitoa ja kuntouttavia toimenpiteitä. Kuntoutusstrategiat (joilla pyritään edistämään potilaiden toiminnallista toipumista) räätälöitiin yksilöllisesti kliinisten vaatimusten ja potilaiden asenteiden mukaan, ja ne toteutettiin yhdenmukaisesti ryhmien välillä (20).

ylläpitohoitoa annettiin joustavan annostusohjelman mukaisesti; suurin osa potilaista (n = 41) sai toisen polven psykoosilääkkeitä ja 15 potilasta sai ensimmäisen sukupolven lääkkeitä. Psykoosilääkkeiden keskimääräiset vuorokausiannokset raportoitiin käyttäen klooripromatsiiniekvivalentteja, jotka laskettiin kullekin potilaalle Woodsin ehdottamalla menetelmällä (23). Bentsodiatsepiinien ja antikolinergien käyttö oli sallittua tarvittaessa. Potilaat arvioitiin tutkimukseen otettaessa ja hoitojen jälkeen. Niitä arvioitiin kliinisen vaikeusasteen, sosiaalisen toimintakyvyn ja neuropsykologisen suorituskyvyn testeillä. Otoksen demografiset ominaisuudet esitetään taulukossa 1.

arviointi

kliininen, neuropsykologinen ja toiminnallinen arviointi tehtiin lähtötilanteessa (t0) ja päätetapahtumassa (6 kuukauden seuranta) CR-toimenpiteiden jälkeen.

psykopatologinen arviointi tehtiin käyttäen Clinical Global Impression—Severity (CGI-s) – asteikkoa (24) ja Positive and Negative Syndrome-asteikkoa (Panss) (25). Nämä vaa ‘ at täyttivät hoitavat psykiatrit (ei tietoa siitä, millaista CR: ää heidän potilaansa saivat) psykiatrisissa avohoitoyksiköissä.

kuten neurokognitiivisessa arvioinnissa, raterit olivat koulutettuja ammattilaisia, hoitoryhmien ulkopuolisia ja sokeita koehenkilöille. Ennen tutkimukseen osallistumista potilaat seulottiin WAIS-R-menetelmällä, joka otettiin mukaan ottamisen kriteerinä (täyden asteikon älykkyysosamäärä ≥70). Sen jälkeen tutkimukseen osallistuneille koehenkilöille tehtiin perusteellinen neuropsykologinen arviointi lähtötilanteessa ja 24 viikon kuluttua. Skitsofreniapotilaiden neurokognitiivisessa arvioinnissa käytettiin yleensä seuraavia välineitä, jotka edustavat kohtuullista tasapainoa kokonaisvaltaisuuden ja helppokäyttöisyyden välillä (20, 26): Trail Making Test Part A (TMT-a), Trail Making Test Part B (TMT-B) (27), Wisconsin Card Lajittelu Test (WCST) (28), Self-Order Pointing Task (SOPT) (29) ja California Verbal Learning Test (Cvlt) (30).

tietyt kognitiivisen toiminnan osa-alueet yhdistettiin tämän jälkeen käyttäen seuraavia neljää kognitiivista konstruktiota: 1) käsittelynopeus: TMT-A; 2) työmuisti: TMT-B ja SOPT, virheiden määrä; 3) verbaalinen muisti: oikeiden vasteiden keskimääräinen lukumäärä välittömässä vapaassa takaisinkutsussa, lyhyen ja pitkän viiveen vapaa takaisinkutsu sekä lyhyen ja pitkän viiveen cued – takaisinkutsu, CVLT; ja 4) toimeenpanotoiminnot: TMT-B miinus TMT – A (käytetään joustavuusindeksinä) (31), ja perseveratiivisten ja kokonaisvirheiden keskimääräinen prosenttiosuus, WCST. Globaali kognitiivinen indeksi saatiin myös ottamalla muiden yhdistelmäpisteiden keskiarvo. Kun neurokognitiivista testiä ei ollut saatavilla, puuttuvana arvona pidettiin suhteellista yhdistettyä pistemäärää, eikä globaalia kognitiivista pistemäärää laskettu (KS.kohta tilastollinen analyysi). Z-pisteet jokaisesta neuropsykologisesta testistä saatiin joko italialaisten TMT: n ja WCST: n normatiivisten tietojen (32) tai aiemmissa SOPT: n tutkimuksissa (26) julkaistujen kontrollitietojen avulla tai terveillä koehenkilöillä (N = 109), jotka ryhmämme värväsi CVLT: tä varten.

kunkin kognitiivisen Konstruktion Z-pisteet laskettiin ottamalla tiettyjen vastaavien testien Z-pisteiden keskiarvo (KS.20). Lopuksi psykososiaalisesti toimivia tulosmittareita arvioi ohjaava monialainen kuntoutustiimi, joka yleensä hoiti potilaita ja tarjosi heidän tavanomaisia kuntouttavia interventioitaan avohoidossa. Tähän ryhmään ei kuulunut kokeellisten CR-ohjelmien hallinnointiin osallistunutta henkilökuntaa, ja se myös sokaistui potilaiden kohdentamisesta. Arvioinnit tehtiin tiimin konsensuksella, ja jokainen tutkimukseen osallistunut ammattilainen sai koulutuksen luokitusvälineiden käyttöön. Toiminnallisia tuloksia mittaavia mittareita olivat Global Assessment of Functioning (GAF) – asteikko (33) Ja the Health of the Nation Outcome-asteikko (HoNOS) (34, 35).

tilastollinen analyysi

analyysit tehtiin vain niille potilaille, joille tehtiin CR-interventio (n = 56). Testatakseen hypoteesia, jonka mukaan sairauden alkuvaiheen potilaat voisivat hyötyä CR: stä enemmän kuin krooniset potilaat, osallistujat jaettiin kahteen ryhmään sairauden keston perusteella. Potilaat, joiden sairauden kesto oli alle 5 vuotta, määriteltiin “varhaiseksi kuuriksi”, kun taas potilaat, joiden sairauden kesto oli yli 5 vuotta, määriteltiin “kroonisiksi.”

tämä 5 vuoden raja valittiin skitsofrenian varhaisen vaiheen määritelmää ja CR: ää koskevan kirjallisuuden mukaan skitsofreniapotilailla (19, 36).

sairauden kesto laskettiin ensimmäisestä psykoottisesta jaksosta alkaen. Tiedot sairauden kestosta hankittiin potilailta itseltään, omaisilta, potilastiedoista ja terveydenhuollon ammattilaisilta, jotka olivat mukana potilaiden rutiinihoidossa.

lähtötilanteen demografisia muuttujia verrattiin ryhmien välillä (varhainen hoitojakso ja krooninen hoito) käyttäen t-ja chi-potenssitestejä tarpeen mukaan. Lähtötilanteen kliinisiä, neurokognitiivisia ja psykososiaalisia toimintakykymuuttujia verrattiin myös ryhmien välillä t-testeillä.

ryhmän sisäiset kliinisten, neurokognitiivisten ja funktionaalisten muuttujien muutokset analysoitiin pared-näytteiden t-testeillä. Kliinisiä, neurokognitiivisia ja toiminnallisia muutoksia verrattiin näiden kahden ryhmän välillä käyttämällä toistuvien mittausten varianssianalyysiä, johon otettiin kovarianssi lähtötilanteen mukaan. P-arvoja < 0, 05 (kaksihäntäiset) pidettiin merkittävinä. Tilastolliset analyysit tehtiin SPSS 14.0-ohjelmistolla.

tulokset

tutkimukseen osallistuneista 56 potilaasta 11 sairastui ensimmäisen viiden vuoden aikana ja määriteltiin siten “varhaiseksi kuuriksi”, kun taas loput 45 määriteltiin” kroonisiksi”, joiden sairauden kesto oli yli 5 vuotta. Hoitojakson alussa potilaiden keski-ikä oli pienempi, sairauden keskimääräinen kesto lyhyempi ja he saivat pienemmän psykoosilääkkeen (klooripromatsiiniekvivalentteina) vuorokausiannoksen. Interventioryhmän (IPT ja CACR) jakautumisessa, psykoosilääkkeiden jakautumistyypissä (ensimmäisen ja toisen polven psykoosilääkkeet), sukupuolen jakautumisessa, keskimääräisissä kouluvuosissa ja WAIS – R FSIQ: ssa ei havaittu eroja varhaisen hoitojakson ja kroonisen vaiheen potilaiden välillä (Taulukko 1). Panss-negatiivisten ja yleisen psykopatologian alaluokkien sekä PANSS-kokonaispisteiden pistemäärä oli korkeampi varhaisten kurssien ryhmässä verrattuna kroonisiin potilaisiin (Taulukko 2). Lähtötason eroja muissa kliinisissä (CGI-s, PANSS-positiivinen subscale), neurokognitiivisissa ja psykososiaalisissa toimintamuuttujissa ei ilmennyt ryhmien välillä. Merkitseviä (p < 0, 05) ryhmien sisäisiä parannuksia kaikissa kliinisissä, neurokognitiivisissa ja toiminnallisissa parametreissa, jotka analysoitiin parittamalla näytteitä t-testeillä, havaittiin sekä varhaisen vaiheen ryhmässä että kroonisessa ryhmässä. CGI-S, PANSS total score, PANSS positive subscale, panss negative subscale, panss general psychopathology subscale, GAF ja HoNOS total score paranivat huomattavasti enemmän kurssin alussa kuin kroonisissa potilaissa. Global Cognitive Composite Score-tutkimuksessa ei havaittu eroavaisuuksia varhaisen kurssin potilaiden ja kroonisten potilaiden välillä.

Keskustelu

tämä tutkimus vahvistaa CR: n tehokkuuden kliinisten, kognitiivisten ja toiminnallisten parametrien parantamisessa skitsofreniapotilailla. Tämä teho on osoitettu potilailla sairauden alkuvaiheessa sekä kroonisilla potilailla. Hoitojakson alussa potilailla oli kuitenkin ero, suurempi muutos kliinisissä ja toiminnallisissa parametreissa verrattuna kroonisiin potilaisiin. Itse asiassa on mahdollista, että sairauden alkuvaiheessa oleva ryhmä voi hyötyä nuoremman iän tuomasta edusta, sillä tämä parametri on tunnettu toiminnallisen parannuksen ennustaja CR: n jälkeen (8). Vaikka sekä varhaisen kuurin että kroonisen potilaan kognitiivinen suorituskyky parani maailmanlaajuisesti, ryhmien välillä ei kuitenkaan ilmennyt eroja tällaisen parametrin muutoksessa. Vaikka tämä tulos vahvistaakin skitsofreniapotilaiden mahdollisuuden hyötyä aivoinfarktista sekä sairauden alkuvaiheessa että myöhemmissä vaiheissa, se ei ole linjassa aiemman näytön kanssa, sillä se kertoo kognitiivisten parannusten olevan suurempia potilailla, joiden sairauden kesto on lyhyempi kuin kroonista CR: ää sairastavilla potilailla (11, 19) ja yleisemmin sellaisten tutkimusten kanssa, joiden mukaan kognitiiviset parannukset voivat välittyä kognitiivisten parannusten kautta (20).

lisäksi varhaisen vaiheen ryhmässä havaittu negatiivisen ja yleisen psykopatologian vaikeusaste lähtötilanteessa verrattuna kroonisiin potilaisiin, jonka on todettu liittyvän vähemmän merkittäviin kognitiivisiin parannuksiin CR: n jälkeen (18), on voinut olla mahdollisesti rajoittava tekijä ryhmien välisten kognitiivisten muutosten havaitsemisessa CR: n jälkeen. Sitä vastoin varhaisten kurssien ryhmässä ilmennyttä pienempää psykoosilääkkeiden keskimääräistä vuorokausiannosta, jonka on havaittu olevan yhteydessä suurempaan kognitiiviseen ja psykososiaaliseen toimintakyvyn paranemiseen CR: n jälkeen (8), ei tässä tapauksessa pidä pitää oireiden vakavuuden epäsuorana ennusteena, ja se viittaa psykoosilääkkeiden tarkempaan rooliin psykososiaalisen toiminnan parantumisessa CR: n jälkeen.tämä hypoteesi olisi analysoitava paremmin tulevissa tutkimuksissa.

tällä tutkimuksella on useita rajoituksia: ensinnäkin pieni otoskoko on voinut rajoittaa analyysien tilastollista voimaa ja mahdollisuutta tehdä uusia, mahdollisesti mielenkiintoisia analyysejä, kuten varhaisen vaiheen INTERVENTIOTYYPIN (IPT ja CACR) ja pitkäaikaispotilaiden välistä vertailua; toiseksi mahdollisuutta yleistää tuloksia voi rajoittaa tutkimukseen otettu erityinen otos, mukaan lukien Italian psykiatrisessa kuntoutuksessa seuratut potilaat.; kolmanneksi alkuperäistä tutkimusta ei ollut nimenomaisesti suunniteltu vertailemaan CR: n vaikutuksia skitsofreniapotilaiden ja kroonisten potilaiden välillä. neljänneksi, koska kyseessä oli eksplisiittinen tutkimus, monivertailukorjausta ei käytetty, jotta vältyttäisiin mahdollisilta puuttuvilta kiinnostavilta tuloksilta, joita analysoitaisiin tarkemmin tulevissa tutkimuksissa. ; viidenneksi varhaiskurssipotilaille asetettu raja, joka ei ole kirjallisuudessa ehdotetuista tiukimpia (36), ei mahdollistanut kahden samankokoisen ryhmän tunnistamista, mikä rajoitti tilastollista lähestymistapaa entisestään. Tuoreessa katsauksessa skitsofrenian varhaisen vaiheen monipuolisesta määritelmästä kirjoittajat kuitenkin esittivät, että taudin kesto <5 vuotta sisältää aikaisemman määritelmän varhaisen puuttumisen kriittisestä ajanjaksosta (36).

näistä rajoituksista huolimatta tutkimustulokset viittaavat selvästi siihen, että CR: n hyöty voi olla parempi, jos näitä toimenpiteitä sovelletaan skitsofreniapotilaille, jotka ovat sairauden alkuvaiheessa. Jos nämä tulokset on vahvistettu erityisesti tätä tarkoitusta varten tehdyissä lisätutkimuksissa, ne viittaavat aikaisempien psykoosihoitojen mahdollisuuteen käyttää myös ei-farmakologisia näyttöön perustuvia hoitoja, joista voi olla mahdollisesti hyötyä skitsofrenian varhaisen vaiheen lisäksi myös psykoosiriskissä oleville potilaille (12).

Etiikkalausunto

kaikilta osallistujilta saatiin kirjallinen tietoon perustuva suostumus hoitoon sen jälkeen, kun toimenpiteiden luonne oli selvitetty perusteellisesti. Hankkeen on hyväksynyt Italian Lombardian alueen terveysviranomaisen Innovation in Psychiatry-lautakunta. Työ on tehty maailman Lääkäriliiton eettisten sääntöjen mukaisesti.

tekijän kannanotot

AV suunnitteli projektin ja kävi läpi ja keskusteli aineiston ja tilastoanalyysit sekä paperin lopullisen version. GD antoi ja teki neuropsykologisia testejä, laati tietokannan, osallistui analyyseihin ja kirjoitti paperin. SB ja PC seurasivat potilaita kuntouttavissa interventioissa. AG, PV ja CT osallistuivat aineistosta ja käsikirjoituksesta käytyyn keskusteluun. Kaikki kirjoittajat osallistuivat lopullisen käsikirjoituksen laatimiseen ja hyväksyivät sen.

Rahoitus

Rahoitus tähän tutkimukseen saatiin osittain Lombardian alueen rajoittamattomalla avustuksella (hanke TR11 ja hanke 195) ja Brescian yliopiston (School of Medicine) 60 prosentin avustuksella.

Eturistiriitalausunto

kirjoittajat toteavat, että tutkimus tehtiin ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, joita voitaisiin pitää mahdollisena eturistiriitana.