Frontiers in Public Health

Background: Why Build Causal Path Models?

viime vuosina on yhä enemmän tunnustettu näyttöön perustuvien käytäntöjen merkitys keinona parantaa terveydenhuollon ja kansanterveyden laatua. Täytäntöönpanotoimien tulokset ovat kuitenkin olleet vaihtelevia. Noin kaksi kolmasosaa yrityksistä ei onnistu saavuttamaan tavoiteltua muutosta (2), ja lähes puolella ei ole vaikutusta kiinnostaviin tuloksiin (3). Täytäntöönpanostrategiat ovat usein ristiriidassa esteiden kanssa (4), ja täytäntöönpanotoimet ovat yhä monimutkaisempia ja kalliimpia ilman suurempia vaikutuksia (5). Nämä epäoptimaaliset tulokset johtuvat suurelta osin testatun teorian vähyydestä täytäntöönpanotieteen alalla (6). Erityisesti alalla on vähän tietoa siitä, miten erilaiset toteutusstrategiat toimivat—mitkä ovat erityiset syy-seuraussuhdemekanismit, joiden kautta toteutusstrategiat vaikuttavat hoidon tuottamiseen . Tämän vuoksi täytäntöönpanotieteen kyky tiedottaa tehokkaasti täytäntöönpanokäytännöistä on ollut rajallinen antamalla ohjeita siitä, milloin ja missä yhteyksissä erityisiä täytäntöönpanostrategioita olisi käytettävä ja, aivan yhtä tärkeää, milloin niitä ei pitäisi käyttää.

kansallinen tiedeakatemia määrittelee “tieteen” “todistusaineiston käytöksi luonnonilmiöiden testattavien selitysten ja ennustusten sekä tämän prosessin kautta syntyvän tiedon muodostamiseksi.”(8) täytäntöönpanokenttä on käyttänyt viimeiset kaksi vuosikymmentä tiedon rakentamiseen ja organisointiin, mutta meillä ei ole läheskään testattavissa olevia selityksiä, jotka antavat meille kyvyn tuottaa ennusteita. Täytäntöönpanotoimien tulosten parantamiseksi kenttä tarvitsee testattavia teorioita, jotka kuvaavat syy-seurauspolkuja, joiden kautta täytäntöönpanostrategiat toimivat (6, 9). Toisin kuin viitekehykset, jotka tarjoavat järjestelmän tai käsitteen taustalla olevan käsitteellisen perusrakenteen (10), teoriat tarjoavat testattavan tavan selittää ilmiöitä määrittelemällä muuttujien välisiä suhteita, mikä mahdollistaa tulosten ennustamisen (10, 11).

kausaaliset reittimallit edustavat muuttujien ja kiinnostavien tulosten välisiä suhteita tietyssä kontekstissa (eli toteutusteorian rakennuspalikat). Syy-seuraussuhteiden rakenteen määrittelyn avulla tutkijat voivat empiirisesti testata, toimivatko toteutusstrategiat teoretisoitujen mekanismien kautta, miten kontekstuaaliset tekijät säätelevät syy-seurausprosesseja, joiden kautta toteutusstrategiat toimivat, ja kuinka paljon tulosten vaihtelua nämä mekanismit selittävät. Kausaalimalleihin perustuvien tutkimusten tulokset voivat ajan mittaan sekä auttaa alaa kehittämään vankempia teorioita toteutusprosesseista että edistää toteutuskäytäntöä käsittelemällä keskeisiä kysymyksiä. Kausaalimalleilla voidaan tehdä esimerkiksi seuraavaa: (1) tiedotetaan parannettujen täytäntöönpanostrategioiden kehittämisestä, (2) määritetään muuttuvia tavoitteita uusille strategioille, (3) lisätään nykyisten strategioiden vaikutusta ja (4) priorisoidaan, mitä strategioita käytetään missäkin yhteydessä.

tässä perspektiivikappaleessa ehdotamme lähestymistapaa teorian kehittämiseen täsmentämällä kausaalipolkumallien muodossa hypoteeseja eri toteutusstrategioiden kausaalisesta toiminnasta eri yhteyksissä, jotta näitä hypoteeseja voidaan testata ja tarkentaa. Erityisesti tarjoamme nelivaiheisen prosessin, jonka avulla voimme kehittää syy-seurauspolkumalleja täytäntöönpanostrategioita varten. Tätä varten, väitämme alalla on siirryttävä ottaa luettelot muuttujia, joita voidaan perustellusti pitää taustatekijöitä, ja kohti tarkka artikulaatio välittäjien, moderaattorit, ennakkoehtoja, ja (proksimaalinen vs. distaalinen) tuloksia (katso Taulukko 1 määritelmät).

Building Causal Pathway Models

our perspective Science (13, 14)—a new method for developing and studying behavioral interventions that focuses in intervention modularity, causal modeling, and efficient evaluations to generate empirical evidence with clear Border conditions (in terms of population, context, behavior, etc.) maksimoimaan tiedon kertymistä ja uudelleenkäyttöä. Ketterän tieteen avulla on tutkittu liikunnan tavoitteellisia interventioita, liikkuvien terveyssovellusten vaikuttamisstrategioita, perusterveydenhuollon masennusinterventioita ja painonpudotusta edistäviä automatisoituja ruokavaliovinkkejä (13, 15). Toteutusstrategioihin sovellettuna Ketterä tieteeseen perustuva syy-seuraussuhdekaaviomallinnus koostuu vähintään neljästä vaiheesta: 1) täytäntöönpanostrategioiden määrittely, 2) strategian ja mekanismin välisten yhteyksien luominen, 3) proksimaalisten ja distaalisten tulosten tunnistaminen ja 4) moderaattorien ja ennakkoehtojen artikulointi. Tämän lähestymistavan osoittamiseksi tarjoamme esimerkkejä kausaalisista reittimalleista kolmelle eri täytäntöönpanostrategialle (KS.Kuva 1). Strategiat perustuvat seuraavaan esimerkkiin. Yhteisön mielenterveyskeskus aikoo toteuttaa mittaukseen perustuvan hoidon, jossa palveluntarjoajat pyytävät potilaan ilmoittamia tulostietoja ennen kliinisiä kohtaamisia informoidakseen hoitoa (17). Yhteisön mielenterveyskeskus aikoo käyttää koulutusta, taloudellisia seuraamuksia (pidäkkeitä) sekä auditointia ja palautetta, koska ne ovat yhteisiä strategioita, joita käytetään tukemaan mittaukseen perustuvaa hoidon toteuttamista (18).

Step 1: Specifying Implementation Strategies

the Expert Recommendations for Implementing Change study tuotti koosteen 73: sta toteutusstrategiasta (19), jotka monitieteinen tiimi kehitti strukturoidun kirjallisuuskatsauksen (20), Delphi-prosessin ja konseptikartoituksen (19, 21, 22) avulla. On siis olemassa vankka perusta strategioille, jotka ovat käsitteellisesti selkeitä ja hyvin määriteltyjä. Kokoamista ei kuitenkaan koskaan liitetty yksiselitteisesti mekanismeihin. Kazdinin (7) mukaan määrittelemme “mekanismit” prosesseiksi tai tapahtumiksi, joiden kautta toteutusstrategia toimii halutun toteutustuloksen aikaansaamiseksi. Huolellisen tarkastelun perusteella näyttää siltä, että monia strategioita ei ole määritelty tarpeeksi hyvin, jotta ne voitaisiin yhdistää mekanismeihin johdonmukaisella tavalla, mikä on keskeinen askel kausaalimallien rakentamisessa. Esimerkiksi 73 strategian kooste listaa “oppimiskumppanit”, yleisen lähestymistavan, jolle erilliset strategiat tai ydinkomponentit ovat alimääriteltyjä. Tämä vaikeuttaa niiden täsmällisten vaikutusmekanismien määrittelyä (23). Liian vähän määritellyt strategiat altistavat Alan myös epätarkoituksenmukaiselle tietojen yhdistelylle eri tutkimuksissa (24, 25).

tapausesimerkeissämme koulutus on liian vähän määritelty strategia. Mukautimme menettelyjä Michie et al. (26) ohjaamaan strategiaspesifikaatiota, jossa suositellaan, että kutakin strategiaa arvioidaan sen mukaan, 1) pyrkiikö se edistämään näyttöön perustuvan käytännön omaksumista, täytäntöönpanoa, ylläpitoa vai laajentamista; 2) onko ehdotettu” vaikuttava aine ” hyväksymisessä, toteuttamisessa, ylläpidossa vai laajentamisessa; (3) edustaa pienintä komponenttia säilyttäen ehdotetun vaikuttavan aineen; (4) sitä voidaan käyttää yksin tai yhdessä muiden erillisten strategioiden kanssa; (5) se on havainnoitavissa ja toistettavissa; ja (6) sillä voi olla mitattavissa oleva vaikutus tiettyihin täytäntöönpanomekanismeihin (ja jos voidaan, voidaanko luetella oletusmekanismeja). Jos strategiat eivät täytä näitä kriteerejä, niitä on tarkistettava ja tarkennettava. Tähän voisi sisältyä vaihtoehtoisten määritelmien ehdottaminen, täytäntöönpanostrategian poistaminen kokonaan tai uuden, suppeamman strategian esittäminen, joka on osa alkuperäistä strategiaa tai sen tyyppi. Koulutus täyttäisi kaikki paitsi kolmannen ja kuudennen kriteerin (lueteltu aiemmin), koska koulutus voi koostua useista vaikuttavista aineista (esim.didaktiikka, mallinnus, roolipeli/harjoitus, palaute, varjostus), joista jokainen voi toimia ainutlaatuisella mekanismilla. Tässä tapauksessa koulutus pitäisi määritellä suppeammin, jotta sen keskeiset osatekijät selviäisivät.

Vaihe 2: Strategian ja mekanismin välisten yhteyksien luominen

kun täytäntöönpanostrategia on määritetty, se on liitettävä mekanismeihin, joiden oletetaan olevan sen toiminnan perustana. Mekanismit selittävät, miten täytäntöönpanostrategia vaikuttaa, kuvaamalla toimet, jotka johtavat strategian hallinnosta täytäntöönpanon tuloksiin (katso määritelmät taulukosta 1). Tilastollisesti mekanismit ovat aina välittäjiä, mutta välittäjät eivät välttämättä ole mekanismeja. Vastaavasti moderaattorit voivat viitata mekanismeihin, mutta eivät itse ole luotettavia mekanismeja. Tekijät voivat selittää, miksi täytäntöönpanostrategialla oli tai ei ollut vaikutusta, mutta mekanismit selittävät, miten strategialla oli vaikutusta, esimerkiksi muuttamalla determinantin asemaa. Määrääviä tekijöitä esiintyy luonnollisesti, ja usein, mutta ei aina, muokattavia tekijöitä, jotka voivat estää tai antaa strategialle mahdollisuuden vaikuttaa toivottuihin tuloksiin. Mekanismit aktivoidaan tarkoituksellisesti soveltamalla täytäntöönpanostrategiaa, ja ne voivat toimia analyysin eri tasoilla, kuten intrahenkilöllisyyden (esim. oppiminen), ihmissuhteen (esim. jakaminen), organisatorisen (esim., johtaminen), yhteisö (esim.rakennemuutos) ja makropolitiikka (esim. ohjaaminen) (27). Jotta täytäntöönpanotoimet onnistuisivat, valittujen strategioiden olisi oltava yhteensopivia paikallisten tekijöiden kanssa ja kyettävä toimimaan niiden pohjalta . Vaikka käsitettä käytetään yleisesti täytäntöönpanotieteessä, ehdotamme, että determinantin käsite ei ole riittävän täsmällinen, koska tutkijat ovat käyttäneet sitä viitatakseen ainakin kahdentyyppisiin muuttujiin kausaalisessa prosessissa: proksimaalisiin tuloksiin ja vaikutusmuunnoksiin (KS.alaviite 1). Alla olevassa keskustelussamme käytetään sen sijaan näitä tarkempia termejä.

useimmat täytäntöönpanostrategiat vaikuttavat todennäköisesti useiden mekanismien kautta, vaikka empiirinen kysymys onkin, onko yksi mekanismi ensisijainen ja toiset liitännäinen. On myös todennäköistä, että sama mekanismi voi olla mukana useiden täytäntöönpanostrategioiden toiminnassa. Strategian ja mekanismin välisiä yhteyksiä arvioidaan alustavasti osana laajempaa tieteellistä tietopohjaa siitä, miten strategia tuottaa tuloksia (7). Esimerkiksi monilla strategioilla on oma kirjallisuuspohjansa (esim., auditointi ja palaute) (28), jotka tarjoavat teoreettisia ja empiirisiä näkemyksiä siitä, mitkä mekanismit voivat olla näiden strategioiden toiminnan taustalla . Olisi aina pyrittävä hyödyntämään ja testaamaan olemassa olevia teorioita, mutta jos mikään niistä ei tarjoa riittävää ohjausta, hypoteesimuuttujat, joilla voi olla Kausaalinen vaikutus, ovat edelleen kriittisiä. Näin alun perin muotoiltuja strategia-mekanismi-yhteyksiä voidaan ajan myötä arvioida uudelleen ja tarkentaa sitä mukaa, kun niitä aletaan testata empiirisesti. Vaikka tällaiset empiiriset arvioinnit ovat nykyisin harvinaisia-kahdessa systemaattisessa täytäntöönpanomekanismien tarkastelussa on tunnistettu vain 31 tutkimusta eikä empiirisesti perustettu mekanismeja (KS.alaviite 1; 29)—tässä ehdottamiemme syy-seuraussuhdemallien tarkoituksena on nimenomaan helpottaa täytäntöönpanostrategioiden mekanististen prosessien arviointia.

Vaihe 3: proksimaalisten ja distaalisten tulosten tunnistaminen

täytäntöönpano tutkijat ovat eristäneet kahdeksan lopputulosta toteutustyön halutuiksi päätepisteiksi: hyväksyttävyys, toteutettavuus, tarkoituksenmukaisuus, hyväksyminen, levinneisyys, uskollisuus, kustannukset ja kestävyys (1). Monet näistä tuloksista tulkitaan asianmukaisesti piileviksi muuttujiksi, mutta toiset ovat luonteeltaan ilmeisiä/havaittavia (30); tuore systemaattinen katsaus tarjoaa mittauksia näistä tuloksista ja mittaa metatietoa (31). Niiden syy-seurausprosessien osalta, joiden kautta täytäntöönpanostrategiat toimivat, nämä tulokset on usein parhaiten käsitetty täytäntöönpanoprosessin tavoitteena oleviksi etäisiksi tuloksiksi, ja jokainen niistä voi olla keskeisempi jossakin täytäntöönpanovaiheessa kuin toisessa. Esimerkiksi etsintä -, valmistelu -, täytäntöönpano-ja Ylläpitokehyksen (32) avulla näyttöön perustuvan käytännön hyväksyttävyys voi olla ratkaisevinta tutkimusvaiheessa, kun taas uskollisuus voi olla toteutusvaiheen tavoite. Tulosten todennäköisistä ajallisista yhteyksistä huolimatta lisääntyvä näyttö osoittaa, että kaikki täytäntöönpanostrategiat eivät vaikuta kaikkiin edellä mainittuihin tuloksiin (esim.työpajakoulutus voi vaikuttaa omaksumiseen mutta ei uskollisuuteen) (33). Jotta täytäntöönpanomekanismin ja testattavan syy-seurausreitin uskottavuus voidaan täysin todeta, proksimaaliset tulokset on selitettävä.

proksimaaliset tulokset ovat täytäntöönpanostrategian suoria, mitattavissa olevia ja tyypillisesti havainnoitavissa olevia tuotteita, jotka johtuvat strategian erityisestä vaikutusmekanismista. Toisin sanoen proksimaalisen tuloksen vaikuttaminen aiottuun suuntaan voi vahvistaa / disconfirm-aktivoinnin putatiivisessa mekanismissa, tarjoten matalan päättelytavan tavan muodostaa todisteita teoretisoidulle mekanismille. Useimmiten itse mekanismeja ei voida suoraan mitata, mikä pakottaa (joko korkean päättelyn arviointiin tai) luottamaan muutoksen havainnointiin kiinnostuksen proksimaalisessa tuloksessa. Esimerkiksi didaktinen koulutus, joka on koulutuksen aktiivinen ainesosa, vaikuttaa ensisijaisesti oppimismekanismin kautta osaamisen proksimaaliseen lopputulokseen vaikuttaakseen koetun hyväksyttävyyden tai jopa omaksumisen distaaliseen täytäntöönpanotulokseen. Palautteen antaminen vaikuttaa mekanismiin, jossa pohditaan taitojen ja luottamuksen proksimaalisia tuloksia ja vaikutetaan hyväksymisen tai jopa uskollisuuden kaukaisiin täytäntöönpanotuloksiin. Proksimaalisten tulosten tunnistamiseksi on vastattava kysymykseen: “Mistä tiedän, onko tällä täytäntöönpanostrategialla ollut vaikutusta mekanismin kautta, jota luulen sen aktivoivan?”tai” mikä on erilaista, jos oletetut mekanismit tälle strategialle ovat pelissä?”On hyvin tavallista, että mekanismit ja proksimaaliset tulokset yhdistetään kirjallisuudessa, koska tutkijat testaavat usein sovittelumalleja, joissa tarkastellaan strategian vaikutusta distaaliseen täytäntöönpanotulokseen proksimaalisemman lopputuloksen kautta. Tapa, jolla käytämme termejä, mekanismi on prosessi, jonka kautta täytäntöönpanostrategia toimii, ja proksimaalinen tulos on tämän prosessin mitattavissa oleva vaikutus, joka on kausaalisella reitillä kohti distaalisia täytäntöönpanotuloksia.

Vaihe 4: artikuloivat Efektimuuntelijat

lopuksi on olemassa kahdenlaisia efektimuuntelijoita, jotka ovat tärkeitä artikuloinnin kannalta ja jotka molemmat voivat esiintyä useilla analyysitasoilla: moderaattorit ja ennakkoedellytykset. Moderaattorit ovat tekijöitä, jotka lisäävät tai vähentävät täytäntöönpanostrategian vaikutusta lopputulokseen. KS.kuvio 1, jossa on esitetty esimerkki auditoinnin ja palautteen antamisesta yksityishenkilöiden ja organisaatiotason moderaattoreille. Teoreettisesti moderaattorit ovat tekijöitä, jotka ovat vuorovaikutuksessa strategian vaikutusmekanismin kanssa, vaikka niiden mekanistista vuorovaikutusta ei ymmärretäkään. Ennakkoedellytykset ovat tekijöitä, jotka ovat välttämättömiä, jotta täytäntöönpanomekanismi voidaan ylipäätään aktivoida (KS.Kuva 1). Ne ovat välttämättömiä edellytyksiä, joiden on oltava käytössä, jotta täytäntöönpanostrategiasta sen proksimaalisiin ja distaalisiin tuloksiin johtava syy-seuraus-prosessi voi tapahtua. Sekä moderaattorit että ennakkoehdot ovat useimmiten väärin luonnehdittu “määrittäviksi tekijöiksi” toteutuksen tiedekirjallisuuden perustassa, mikä voi rajoittaa kykyämme ymmärtää strategian ja sen vaikutuksia muuttavien yksilöllisten ja kontekstuaalisten tekijöiden välisten suhteiden luonnetta, ja vastaavasti, missä, milloin ja miksi strategioilla on vaikutusta kiinnostaviin tuloksiin.

Tulevat Suunnat: Mitä Täytäntöönpanoala tarvitsee vakiinnuttaakseen asemansa täysin tieteenä

jotta se voisi vakiinnuttaa asemansa täysin tieteenä tarjoamalla testattavia selityksiä ja mahdollistamalla ennusteiden laatimisen, tarjoamme neljä kriittistä vaihetta täytäntöönpanoalalle: (1) Määrittele täytäntöönpanostrategiat; (2) Luo täytäntöönpanostrategian ja mekanismin välisiä yhteyksiä; (3) tunnista proksimaaliset ja distaaliset tulokset; ja (4) artikuloivat vaikutusmuunnokset. Näiden vaiheiden lisäksi ehdotamme, että tulevassa tutkimuksessa olisi pyrittävä laatimaan tarkat termit täytäntöönpanoprosesseihin liittyvistä tekijöistä ja käyttämään niitä johdonmukaisesti kaikissa tutkimuksissa. Toteuttamismekanismien systemaattisessa tarkastelussa tutkijat yhdistivät ennakkoehdot, ennustajat, moderaattorit, välittäjät ja proksimaaliset tulokset (KS.alaviite 1). Lisäksi alalla on tilaa laatia suuntaviivoja tutkimusmallien ja tutkimussuunnitelmien valitsemiseksi, jotka ottavat huomioon käytännön rajoitukset niissä yhteyksissä, joissa toteutusta tutkitaan ja mahdollistavat mekanismin arvioinnin. Tyypit syy-reitin malleja, että me suosittelimme tässä, pariksi ymmärrystä rajoitteet tietyn tutkimuskohteessa, antaisi tutkijoille mahdollisuuden valita sopivia menetelmiä ja malleja arvioida hypotesized suhteita harkitsemalla huolellisesti ajallinen dynamiikka, kuten kuinka usein mekanismi olisi mitattava ja kuinka paljon tuloksen odotetaan muuttuvan ja milloin.

jotta alaa voitaisiin todella edistää, on tehtävä paljon työtä psykometrisesti vahvojen ja käytännönläheisten täytäntöönpanomekanismien tunnistamiseksi tai kehittämiseksi. Empiirinen kausaalisten reittimallien arviointi edellyttää psykometrisesti vahvoja mekanismien toimenpiteitä, jotka ovat myös pragmaattisia, mutta yksikään seitsemästä julkaistusta täytäntöönpanoon liittyvien toimenpiteiden tarkastelusta ei keskity mekanismeihin. On todennäköistä, että mittakehitys on tarpeen kentän edistämiseksi. Lopuksi toteamus-tiede voisi hyötyä vankemman todistusaineiston kehittämisestä tietämyksen siirtoa ja käyttöä varten. Muilla aloilla on web-pohjaisia tietokantoja empiiristen havaintojen keräämiseen, järjestämiseen ja syntetisointiin . Tällöin kentät voivat kerätä tietoa nopeammin ja tiedon käyttäjät voivat määrittää, mikä toimii, milloin ja miksi, sekä mikä yleistää ja mikä ei. Tällainen todistusaineiston kartoittaminen voi tehokkaammin johtaa parempien täytäntöönpanostrategioiden kehittämiseen (esim.strategiaspesifikaation avulla), uusien strategioiden muuttuvien tavoitteiden määrittämiseen (esim. olemassa oleville strategioille paljastetut mekanismit, jotka eivät välttämättä ole pragmaattisia) ja strategian käytön priorisointiin tietyssä yhteydessä (esim. ennakkoehtojen ja valvojien tuntemuksen perusteella).

Tekijäosuudet

CL ja PK ovat yhtäjaksoisia kirjoittajia, jotka johtivat käsikirjoituksen kehittämistä. CL ja BW ovat co-PIs on R01 ehdotus, joka johti alkuun tämän käsikirjoituksen. Kaikki kirjoittajat (CL, PK, BP, AL, LT, SJ, CW-B ja BW) osallistuivat käsikirjoituksen ideointiin, kirjoittamiseen ja muokkaamiseen ja hyväksyivät sen sisällön.

Eturistiriitalausunto

kirjoittajat toteavat, että tutkimus tehtiin ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, joita voitaisiin pitää mahdollisena eturistiriitana.

arvostelija TW julisti käsittelevälle toimittajalle, että hän on ollut aiemmin kirjoittajakollegana yhden BP: n kirjoittajan kanssa.

kiitokset

BP haluaa myöntää rahoituksen National Institute of Mental Health-laitokselta (K01MH113806).

alaviite