Frontiers in Public Health

Introduction

Dissemination and implementation (d& I) research has showed that evidence of effective is necessary to advantage of evidence based interventions if fit and feasibility have not pointed (1, 2). Kasvava tutkimusjoukko on myös havainnut, että edes toteuttamiskelpoiset interventiot eivät välttämättä ole täysin hyväksyttyjä tai kestäviä, jos markkinavoimiin liittyvät organisatoriset vaatimukset (esim., kilpailu, kuluttaja, kapasiteetti tai sääntely) tai muita strategisia vaatimuksia (esim.potilaan toiveet ja tarpeet) ei oteta huomioon (3, 4).

D& I kehyksiä, kuten REA-AIM (Reach, effectivity, Adoption, Implementation, Maintenance) (5, 6), voidaan käyttää täytäntöönpanon suunnittelussa (7) ohjaamaan tukitoimien valintaa, mukauttamista ja arviointia näyttöön perustuvien tukitoimien onnistuneeseen täytäntöönpanoon liittyvien keskeisten indikaattorien perusteella. Määrittelemällä, kenen terveyttä tai terveyskäyttäytymistä interventio hyödyttää (Reach), yksilöimällä, mitkä Intervention osat katsotaan “vaikuttaviksi aineiksi”, jotka ovat välttämättömiä halutun vaikutuksen (tehokkuus) kannalta, kuvaamalla toimitusasetuksen olennaiset ominaisuudet ja ne, jotka osallistuvat intervention toimittamiseen (hyväksyminen); RE-AIM arvioi, missä määrin vaikuttavat aineet toimitetaan noudattaen vakiintuneita protokollia (täytäntöönpano) ja kuvailee helpottajia ja esteitä, jotka voivat vaikuttaa organisaation päätöksiin ylläpitää interventiota tutkimuksen päätyttyä (ylläpito). RE-AIM tarjoaa käytännön tietoa, jolla voidaan parantaa näyttöön perustuvien interventioiden käytännön toteutusta ja niiden kansanterveydellisiä vaikutuksia (8). Kehyksessä painotetaan kurinalaisuuden ja tarkoituksenmukaisuuden tasapainottamista, mikä on selvästi tärkeää hyväksymisen, täytäntöönpanon ja ylläpidon kannalta (9). Toteutuksen onnistuminen (ts. tutkimuksen jälkeinen intervention ylläpitäminen, jossa protokollat ja infrastruktuuri ovat käytössä jatkuvan uskollisuuden varmistamiseksi) voi riippua siitä, missä määrin organisaatiolla on sisäistä kapasiteettia (10) ja onko se halukas mukautumaan interventioon muuttamalla asetusjärjestelmiä, protokollia ja/tai rooleja (11), ja missä määrin tutkijat ovat valmiita mukauttamaan interventiota niin, että se sopii ja on mahdollista ylläpitää pitkällä aikavälillä (3).

RE-AIM ei kuitenkaan selitä ehtoja, jotka vaikuttavat toteutuksen onnistumiseen (12). Muut puitteet, kuten kroonisen hoidon malli (CCM) (13) ja käytännön, vankan täytäntöönpanon ja kestävän kehityksen malli (PRISM) (14), sisältävät rakennelmia parannustieteestä, joka on tärkeä interventioiden suunnitteluun ja hyväksymiseen, kuten ulkoinen ja sisäinen tuki interventiolle, sisäinen valmius/valmius, Yhteensopivuus sisäisten järjestelmien kanssa ja toimenpiteen havaittu tehokkuus. Niillä ei kuitenkaan ole selkeitä määritelmiä, ohjeita tai toimenpiteitä, jotka auttaisivat suunnitteluryhmiä ymmärtämään tai parantamaan tuloksia (15). Kvalitatiivisten menetelmien käyttöä, kuten sidosryhmien pyytämistä ja prosessien havainnointia toteutuksen esteiden tunnistamiseksi, on suositeltu, jotta ymmärtäisimme paremmin, miksi toteuttajat saivat tuloksensa (12, 16). Vaikka esteiden ennakointi on tärkeää, yksilöllisten, tilannekohtaisten ja rakenteellisten vaikutusten ymmärtäminen tulosodotuksiin, käyttäytymiseen ja päätöksentekoon voi tunnistaa erityisiä mekanismeja, joita voitaisiin arvioida ja käsitellä toteutussuunnittelun aikana (4, 15). Kehittämistieteen lisäksi markkinaperiaatteita, joihin kuuluu asiakkaiden ymmärtäminen (ts., maksajat) ja kilpailu (ts.muut prioriteetit, ohjelmat) interventioon, voi olla hyödyllistä parantaa menestystä (tai ymmärtää epäonnistumisen) (17). Markkinointitieteen opetukset kuvaavat, miten tutkijoilla on taipumus luottaa “pushiin”, joka määritellään systemaattisiksi pyrkimyksiksi vakuuttaa potentiaaliset omaksujat interventioidemme arvosta (eli levittäminen), vs. “pulliin”, joka määritellään ennalta olemassa oleviksi mieltymyksiksi, tarpeiksi tai vaatimuksiksi, jotka luonnostaan motivoivat potentiaalisia omaksujia muuttumaan (eli diffuusioon) (3). Vastaanottavuuden parantaminen interventioiden hyväksymiselle voi edellyttää push-tekniikoiden käyttämistä Pullin saamiseksi räätälöimällä levitystä organisaation päätöksentekijöiden toiveiden, tarpeiden ja huolenaiheiden huomioon ottamiseksi (18).

Täytäntöönpanotutkimuksen konsolidoitu viitekehys (CFIR) on kattava viitekehys, joka koostuu tehokkaaseen täytäntöönpanoon liittyvistä rakenteista (19). CFIR: n 39 konstruktiota on jaettu viiteen osa-alueeseen: Interventioominaisuus; ulkoinen asetus; sisäinen asetus; yksilöiden ominaisuudet; ja prosessi (20). CCM: n ja Prisman tavoin CFIR hyödyntää käyttäytymismuutoksen, parannustieteen ja Diffuusioteorian teorioita, mutta tarjoaa myös taksonomian määritelmineen, koodikirjoineen ja haastattelukysymyksineen helpottaakseen sen käyttökelpoisuutta selittävänä mallina (21). Ymmärrys siitä, mitkä konstruktiot tai konstruktiot edistävät tai estävät käyttöönottoa, toteuttamista ja ylläpitoa, voi informoida suunnittelun aikana tapahtuvaa kehitystä räätälöidyistä ja testattavista täytäntöönpanostrategioista (22) sisäisen ja ulkoisen pätevyyden tasapainottamiseksi (4) sekä push and pull (3). Toisin sanoen CFIR-konstruktioiden olemassaolon tai puuttumisen tarkastelu voi selittää “miksi” toteutus onnistui tai ei onnistunut, kun taas RE-AIM kuvaa tuloksia termeillä “kuka, mitä, missä, miten ja milloin” (12) (ks.Kuva 1).

yhdessä käytettynä RE-AIM ja CFIR voisivat tehostaa toteutussuunnittelua selvittämällä painotettujen (tai puuttuneiden) tekijöiden välisiä suhteita, mikä voisi mahdollisesti edistää toteutuksen uskollisuutta ja omaksumista ja siten johtaa optimaalisiin tutkimuksen jälkeisiin ylläpitotuloksiin. RE-AIM-ja CFIR-verkkotunnukset, määritelmät, konstruktiot ja suunnitteluryhmien kysymykset “Kuka, mitä, missä, miten, milloin ja miksi” on tiivistetty taulukossa 1.

tämän asiakirjan tavoitteena on kuvata RE-AIM-arviointikehyksen ja CFIR-SELITYSKEHYKSEN täydentävää käyttöä, jotta voidaan ylittää luetteloinnin esteet; tunnistaa mahdollisesti testattavissa olevat mekanismit, jotka vaikuttavat täytäntöönpanon onnistumiseen ja jotka puolestaan edistävät Täytäntöönpanotieteen etenemistä. Käyttämällä äskettäin teknologiaan perustuvaa astman interventio, Breathewell tutkimus, esimerkkinä, Me: (1) tunnistaa läsnäolo tai puuttuminen muuttujia, jotka edistävät täytäntöönpanon onnistumista; (2) kehittää mahdollisia täytäntöönpanostrategioita, joilla voidaan parantaa täytäntöönpanon suunnitteluprosessin kattavuutta, ja (3) suositella aloja tulevaa tutkimusta varten.

materiaalit ja menetelmät

Konteksti

Setting Characteristics and Breathewell Study Description

breathewellin tutkimuksen pohjana oli Kaiser Permanente Colorado (KPCO), integrated healthcare organization serving ~600 000 members in the Denver-Boulder area. Breathewell-tutkimus on pragmaattinen satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa kokeellisesti testataan teknologian mahdollistamaa etsivää toimenpidettä, joka on suunnattu astmaa sairastaville potilaille, jotka mahdollisesti käyttävät hengitettäviä beeta-agonisteja (astmalääkitystä) liikaa. Mahdollinen liikakäyttö havaitaan, kun 1) potilaat pyytävät inhaloitavan beeta-agonistilääkityksensä uusimista useammin kuin 60 päivän välein tai 2) pyytävät beeta-agonistilääkityksen uusimista ilman, että he ovat täyttäneet astman säätelylääkitystä (kuten inhaloitavaa kortikosteroidia) viimeisten 4 kuukauden aikana. Teknologiaan perustuvassa interventiossa käytettiin kpco: n interaktiivista puhevastausjärjestelmää (IVR) ja yhdistettiin Sähköiset terveyskertomukset (EHR), potilaat ja palveluntarjoajat (sairaanhoitajat ja farmaseutit). Suunnittelimme beta-agonistin täyttöintervention toteuttamista marraskuusta 2015 tammikuuhun 2017, mikä on tämän tutkimuksen painopiste. Tutkimukseen osallistuivat Kaiser Permanente Colorado current members, 18 vuotta ja vanhemmat, joilla oli satunnaistamishetkellä diagnosoitu astma. Ilmoittautuminen tapahtui helmikuusta 2017 helmikuuhun 2018. Osallistujat satunnaistettiin 1 3 ryhmää: teksti / puhelu interventio, sähköposti, tai tavallista hoitoa. Osallistujia seurattiin 6-18 kuukauden ajan ilmoittautumispäivästä riippuen. Tutkimuksen hyväksyivät Institutional Review Boards of National Jewish Health ja Kaiser Permanente Colorado. Tutkimusrakenteen yksityiskohdat on kuvattu muualla (23, 24).

syyt käytännön muuttamiseen – astman hoidon tehostaminen

kpco: n tavanomaisessa astman hoidossa joukko hoitajia, jotka tunnetaan nimellä astman hoitopäälliköt (acms), seurasi potilaita, joiden todettiin ottavan liian usein uudelleen astmalääkitystään, koska toistuvat uusinnat voivat olla merkki huonosta astman hoitotasapainosta. ACMs noudatti tavanomaista kliinistä protokollaa, joka sisälsi aikaa vievän potilaan terveystietojen tarkastelun sekä puhelimen, EHR-sähköpostiportaalin tai sähköpostiyhteyden potilaaseen potilaan oireiden arvioimiseksi ja pahenemisen estämiseksi. ACMs ilmoitti Breathewellin tutkimusryhmälle, että monet potilaat, joihin he ottivat yhteyttä koskien sitä, mikä näytti olevan astmalääkkeen liikakäyttöä, eivät itse asiassa käyttäneet lääkettä liikaa, vaan heillä oli tilanteita, kuten pyytämällä ylimääräistä astmalääkkeen inhalaattoria pitämään kuntosalikassissaan tai täyttämällä lääkitys aikaisin matkustamisen vuoksi jne. Tämän seurauksena ACMs uskoi käyttäneensä paljon aikaa tietojen tarkistamiseen ja yhteydenottoihin potilaisiin, joilla ei ollut huonoa astman hallintaa ja jotka eivät tarvinneet ACM: n asiantuntemusta. Teknologiaa hyödyntävän Breathewell – tutkimuksen tarkoituksena oli selvittää, onko potilaalla tällä hetkellä oireita, jotka ohjaisivat ACM-kontaktia.

Toteutustiimin kokoonpano

13-henkinen monialainen suunnittelu-ja toteutustiimi koostui pääasiassa (mutta ei yksinomaan) kpco: n tutkijoista ja terveydenhuollon ammattilaisista. Toteutustiimiin kuului lääkäri, psykologi ja PharmD-tutkijat, ACM, kaksi biostatistikkoa, data manager, data-analyytikko/informatiikan asiantuntija, käyttäytymistieteilijä, taloustieteilijä, kaksi projektipäällikköä ja tutkimusassistentti. Vaikka astmapotilaat eivät osallistuneet toteutustiimin jäseninä, potilaat tarkistivat ja muokkasivat interventioviestien sisältöä ja sanamuotoa ennen niiden käyttöä tutkimustoiminnassa.

lähestymistapa

käytimme prospektiivisten ja takautuvien tietojen yhdistelmää sekä laadullisesti analysoituja dokumentteja ja yksittäisiä haastattelupöytäkirjoja kuvaillaksemme ja arvioidaksemme toteutustiimin 14 kuukauden suunnittelujakson aikana tekemiä prioriteetteja, haasteita ja päätöksiä. Ensin kokosimme kaikki kokouksen esityslistat ja pöytäkirjat, sitten analysoimme ne koodaamalla uudelleen aim-verkkotunnuksen linjauksen. Toiseksi sovitimme CFIR-haastattelukysymysten osajoukon lisätäksemme ymmärrystämme asetustason rakenteista, jotka ovat tärkeitä suunniteltaessa teknologiapohjaisen intervention toteuttamista, joka on suunniteltu tehostamaan palvelun toimittamista. Kolmanneksi haastattelimme toteutuksen suunnittelutiimin jäseniä yksitellen kabinetissa tai kokoushuoneessa kannustaaksemme suorapuheisuuteen, ja koodattuja transkriptejä RE-AIM-verkkotunnuksilla ja CFIR-konstruktioilla, jotta voidaan tunnistaa, mitä suunnittelun aikana korostui (tai jäi huomaamatta), mikä todennäköisesti vaikutti toteutuksen luotettavuuteen ja mahdollisuuksiin kokeilun jälkeisessä hyväksymisessä ja ylläpidossa. Neljänneksi vahvistimme nämä havainnot täytäntöönpanon suunnitteluryhmän kanssa. Lopuksi teimme yhteenvedon saaduista kokemuksista ja muotoilimme täytäntöönpanostrategioiden kehittämisprosessin, jolla voidaan parantaa täytäntöönpanon suunnittelua ja onnistumista tulevaisuudessa.

tiedot

tiedot sisälsivät (1) täytäntöönpanoryhmän asiakirjat, jotka koostuivat kokousten esityslistoista ja yksityiskohtaisista kahden kuukauden välein pidettävistä ryhmän kokouspöytäkirjoista, jotka tutkimusavustaja kirjasi ja jotka projektipäällikkö ja yksi vastaava tutkija tarkistivat jokaisen kokouksen jälkeen, ja (2) sanatarkat selostukset täytäntöönpanoryhmän jäsenten retrospektiivisistä haastatteluista.

analyysit

Asiakirjakatselmus

käytimme historiallisten asiakirjojen arviointimenetelmiä (25) tunnistaaksemme ja kuvataksemme uudelleenkohdekehyksen osatekijöitä, jotka priorisoitiin toteutussuunnittelun aikana. Analysoidaksemme näitä dokumentteja, koodasimme ensin itsenäisesti kokousminuutin sisällön induktiivisella koodauksella tunnistaaksemme suunnitteluvaiheessa käsitellyt aiheet ja teemat. Toiseksi kokousminuutin sisältöön sovellettiin viittä re-AIM-verkkotunnusta. Vertailemaan suhteellista soveltamista RE-AIM verkkotunnuksia tiimi suunnittelun aikana, 1-10 pistettä annettiin kullekin verkkotunnuksen käyttäen painotusmenetelmä ehdotti Glasgow, et al.: 1-4 = matala sovellus, 5-6 = keskitaso, 7-8 = korkea sovellus ja 9-10 = erittäin korkea kehyksen sovellus (7).

haastattelut

kokouksen esityslistojen ja pöytäkirjojen uudelleen AIM-koodauksen jälkeen teimme suunnitteluryhmän kanssa haastatteluja ja analysoimme niitä käyttäen CFIR-viitekehyksen osia, jotka olivat RE-AIM: n a, I ja M-osa-alueiden järjestämiä, selittääksemme, miksi suunnitteluryhmän prioriteetit vaikuttivat toteutuksen onnistumiseen. Haastatteluoppaan ovat kehittäneet ulkopuolinen projektitoiminnasta irrotettu tutkija ja sisäinen projektipäällikkö CFIR: n verkkosivuilla olevan haastatteluoppaan avulla (20). Molemmilla kehittäjillä oli kokemusta RE-AIM: n (6, 26) ja muiden toteutuskehysten (2, 10) soveltamisesta. He tarkastelivat CFIR: n haastatteluoppaatyökalua selvittääkseen kysymyksiä, jotka liittyvät sisäisesti kehitetyn, teknologiaan perustuvan toimenpiteen hyväksymiseen, toteuttamiseen ja kokeilun jälkeiseen ylläpitoon. Kysymysten tarkoituksena oli ohjata pohdintaa ongelmista ja päätöksistä, jotka on tehty interventioiden sopivuuden, toteutettavuuden ja uskollisuuden maksimoimiseksi asetustasolla, ja kuvata sen kestävyyspotentiaalia. Koska keskityimme asetustasoon, emme sisällyttäneet kysymyksiä, jotka keskittyivät re-AIM-yksilötason tavoittavuuden tai tehokkuuden osa-alueisiin. Koska interventio kehitettiin sisäisesti tehostamaan palvelujen tarjoamista teknologiaa hyödyntäen, kysymyksiä, jotka liittyivät suoraan CFIR-VIITEALUEISIIN, ulkoisiin puitteisiin ja yksilöiden ominaisuuksiin, ei otettu huomioon. Haastatteluoppaan avulla kehitettiin tai mukautettiin kaksikymmentäviisi kysymystä (KS.Taulukko 2). 13: sta toteutustiimin jäsenestä haastateltiin yksitoista (haastattelutyökalun kehittäneitä tiimiläisiä ei haastateltu). Haastattelut kestivät keskimäärin 45 minuuttia (vaihteluväli 30-75 minuuttia) ja ne nauhoitettiin digitaalisesti ja litteroitiin ammattimaisesti.

kaksi tiimin jäsentä analysoi itsenäisesti kaikki haastattelutekstit ja sovelsi ensin ennalta koodeja, jotka sisälsivät asetustason UUDELLEENAJOITUSALUEET (hyväksyminen, toteutus ja ylläpito), valitut CFIR-alueet (Interventioominaisuudet, sisäinen asetus ja prosessi) ja CFIR-erityisrakenteet niillä aloilla, joihin haastattelukysymys kohdistui (8, 20). Transkriptit koodattiin sitten toisen kerran, lisäämällä asiaankuuluvat CFIR-konstruktiot tai alirakenteet, jotka tulivat esiin osallistujien vastauksista. Kolmen haastattelun jälkeen koodaajat vertailivat koodausta, keskustelivat ristiriitaisuuksista ja pääsivät yhteisymmärrykseen kooditulkinnoista. Kun kaikki haastattelut analysoitiin, koodarit valmiiksi Excel-laskentataulukko, jossa lueteltiin jokainen haastattelu kysymys, ja sen vastaavien RE-AIM ja CFIR domain koodit, CFIR rakentaa koodit, nousevia teemoja, ja haastateltava lainauksia, jotka esimerkkeinä annetut koodit ja teemat. Koodarit vertailivat sitten työarkkejaan, keskustelivat mahdollisista ristiriidoista ja pääsivät lopulliseen yksimielisyyteen koodeista ja teemoista.

lopullisten laskentataulukoiden perusteella yksi rater loi matriisin, joka ryhmitteli asiaankuuluvat CFIR-konstruktiot uudelleen aim-kategorioihin hyväksyminen, toteutus ja/tai ylläpito. CFIR-konstruktiot olivat niitä, joiden katsottiin mahdollisesti vaikuttavan yhteen tai useampaan “AIM” – alaan, joten jotkut konstruktiot lueteltiin useammin kuin kerran (esim.organisaatiokulttuurin konstruktio listattiin hyväksyttäväksi ja toteutettavaksi). Jokainen rater itsenäisesti poimittu edustaja lainauksia, jotka vahvistivat ja / tai kumottu yhdenmukaistaminen suunnitteluryhmän toimintaa CFIR rakenteisiin. Jokainen rater sitten määritetty alustava luokitus heikko (yksi piste), kohtalainen (kaksi pistettä), tai vahva (kolme pistettä) yhdenmukaistaminen CFIR-konstructs perustuu näihin lainausmerkit ja tiivistää todisteet, jotka tukivat niiden luokitukset. Raters sitten vertaili lainauksia ja luokituksia kahden matriisin, keskusteli mahdollisista eroista, ja pääsi yksimielisyyteen luokitukset ja todisteet. Toteutustiimin kokouksessa esiteltiin tulosten, arvosanojen ja lainausten yhteenlaskettu laadullinen matriisi, ja koko työryhmä pääsi yksimielisyyteen tietojen tulkinnasta ja keskeisistä teemoista.

tulokset

historiallisen asiakirjan tarkastelu

UUDELLEENSUUNTAUTUNEIDEN alueiden soveltaminen suunnittelun aikana vaihteli aihealueittain siten, että osoitetut pisteet vaihtelivat 3: sta 9: ään, keskimäärin kuusi, mikä osoittaa viitekehyksen keskinkertaisen soveltamisen (KS.Taulukko 3). Luokitukset, jotka osoittavat erittäin korkean (yhdeksän pistettä) ja korkean (kahdeksan pistettä) viitekehyksen Reach-ja Implementation-sovellukselle, heijastivat tiimin pääpainopisteitä interventiosuunnittelun aikana. Toimenpidekokonaisuuden suunnittelussa käytettiin tekniikkaa, jolla parannettiin tavanomaista hoitoa puuttumalla astman riskitekijöihin. Kokouspöytäkirjoissa keskityttiin EHR: n riskitekijätietojen tuotoksiin ja ACMs: n sidosryhmien panokseen prosessien ja mahdollisten parannusmahdollisuuksien tunnistamiseksi. Suunnittelun aikana laadittiin uskollisuuden seurantaprosesseja, joita käytettiin toteutuksen aikana, esimerkiksi prosentuaalinen osuus tunnistetuista potilaista, joihin ACM otti yhteyttä, ACM: n käsitykset muutoksista siihen, miten he jakoivat aikansa, ja ACM: n käsitykset toimenpiteestä potilaille koituvasta hyödystä. Lisäksi suunnitteluprosessin aikana käytiin useita keskusteluja teknologian integroimisesta järjestelmään teknologiaan liittyvien haasteiden ratkaisemiseksi.

keskivaikea tehostamiskehys (kuusi kohtaa), osoitettiin suunnittelun alkuvaiheessa käydyissä keskusteluissa, joissa tarkasteltiin astman hoidon suoritusindikaattoreita ja potilaan terveystietoja sopivan toimenpiteen tunnistamiseksi. Lisäksi adoptiolla ja elatusavulla oli alhainen puitesovellus (neljä pistettä ja kolme pistettä), mistä oli osoituksena Vähäinen keskustelu siitä, mitä tekniikan intervention jatkaminen opiskeluajan jälkeen osana rutiinihoitotoimenpiteitä voisi vaatia. Vaikka hyväksymiskeskusteluja, joissa pohdittiin Breathewellin hyväksyttävyyttä suorien palvelujen tarjoamiseen osallistuville lääkäreille ja lääkäreille, käytiin suhteellisen usein, strategisia ja verotuksellisia päättäjiä ei tunnistettu tai keskusteltu suunnittelun aikana. Esimerkiksi kustannusten kattamisen tärkeydestä, joka on tunnustettu erittäin merkitykselliseksi terveydenhuoltojärjestelmien tasolla tehtävien päätösten hyväksymis-ja ylläpitopäätösten kannalta (12), keskusteltiin ajoittain Breathewellin suunnitteluun ja jatkuvaan ylläpitoon liittyvien kustannusten näkökulmasta, jos toinen terveydenhuoltojärjestelmä haluaa ottaa sen käyttöön. Ryhmä keskusteli myös sen arvon määrittämisestä, että ACM-aika jaetaan uudelleen potilaille, joilla on suurempi pahenemisriski, ja kaavioiden tarkistamiseen käytetyn ajan lyhentämisestä ja oireettomien, hyvin hoidettujen potilaiden avustamisesta yksinomaan heidän beeta-agonistitäydennyspyyntönsä perusteella. Tutkimuksen valmistumisen jälkeen todettiin, että Breathewell-lisäarvon jatkaminen olisi välttämätöntä.

haastattelut

tulokset yhdistetyistä re-AIM-ja CFIR-analyyseistämme haastattelupöytäkirjoista ovat seuraavat, järjestettynä vahvimmasta heikoimpaan-linjauksella asetustason RE-AIM-alueilla toteuttamisessa, hyväksymisessä ja ylläpidossa.

toteutus

työryhmän pohdinnat vahvistivat kohtalaisen tai voimakkaan yhdenmukaisuuden PROSESSIALUEESEEN liittyvien CFIR-konstruktioiden kanssa. Breathewell-interventio suunniteltiin mahdollisuuksien mukaan yhdenmukaiseksi vakiintuneiden protokollien kanssa ja minimoimaan muutokset olemassa oleviin tiedonkulkuihin osastojen välillä. Kuten yksi henkilö vahvisti,” ei ollut oikeastaan mitään sisällä apteekki osasto, joka muuttui, koska jos projekti oli todella keskitytään oli risteyksessä apteekin ja astman hoito johtajat… “myös, tiimin jäsen selitti, että manuaalinen päivittäinen seuranta potilaiden aloitettiin vakuuttaa jokainen potilas sai asianmukaista hoitoa, ja että yksikään potilas ei jäänyt,” data vetää osa on olennaisesti automatisoitu lukuun ottamatta IT kysymyksiä, jotka tulevat esiin ajoittain. Joten se osa on automatisoitu, mutta manuaalinen tarkistus-joka kestää muutaman minuutin joka aamu.”

tiimin jäsenet olivat yhtä mieltä siitä, että sidosryhmien osallistuminen oli välttämätöntä niiden sisäänoston edistämiseksi ja intervention sovittamiseksi vakiintuneisiin työnkulkuihin. Huomiota kiinnitettiin mielipidejohtajien osallistamiseen, “astmalääkäri auttoi meitä saamaan muita ylimääräisiä allekirjoituksia me …”

nimitti keskeiset sidosryhmät virallisesti käyttöönoton suunnittelutiimin jäseniksi jo varhain, sitä korostivat useat ihmiset kriittisinä, ” … se tarkoitti, että sairaanhoitaja, joka oli yksi astman hoitopäälliköistä, tapasi joka kerta, kun tapasimme, ja hänestä tuli välikäsi tiimimme ja hyvin paljon osa tiimiämme.”

toisaalta osallistavat mestarit rajoittuivat niihin sidosryhmiin, jotka virallisesti nimitettiin suunnitteluryhmän jäseniksi (ts., astmalääkäri, kliinisen farmasian erikoislääkäri ja ACM). Esimerkiksi eräs henkilö totesi, että kapea tietoisuus tutkimuksesta uhkasi uskollisuutta, kun ryhmä teki epähuomiossa muutoksia EHR: ssä, joka vaikutti interventio-ohjelmointiin, todeten, että “… kukaan ei olisi uskonut, että parin sanan muuttaminen sapluunassa, jota he (farmaseutit) käyttivät, vaikuttaisi tähän asiaan täällä, jota teimme tutkimusalueella.”Vastauksena joukkue käynnisti päivittäisen seurannan tunnistaa odottamattomia ongelmia, mutta myönsi, että tämä ei ollut kestävä ratkaisu, “me seurata asioita päivittäin … varmista, että jos jotain ei tapahdu emme tajunneet, että oli menossa tapahtuu, me kiinni se.”Toinen selitti, että tyytyminen seuranta vs. ohjelmointiratkaisu johtui osittain ajan ja budjetin rajoitteet tutkimuksen,” mietitään, miten ei ole tutkimus henkilö, joka tekee niin paljon valvontaa … se on todellinen saalis-22 miten voit päättää, milloin ja missä laittaa että vaivaa?”

Tiimitoiminta ja päätökset, jotka erityisesti tukivat toteutuksen uskollisuutta, eli ajan varaamista protokollan mukaiselle suunnittelulle ja toteuttamiselle, olivat ilmeisiä:

…minun näkökulmastani on ollut hyvin, hyvin vähän kuoppia suurten asioiden tiellä, joita piti muuttaa …että ne asiat tunnistetaan suunnitteluprosessissa eikä odotella, kunnes ne saadaan toteutettua.

myös tiimin selkeä painopiste interventiota suunniteltaessa oli tarve yhdenmukaistaa organisaation kulttuuria, joka korostaa potilasturvallisuutta ja palvelun laatua, joka liittyy sisäisiin puitteisiin:

näkökulma yrittää ottaa väestöpohjaisempi lähestymistapa johonkin, olla kokonaisvaltaisempi, varmistaa, että kaikki saavat johdonmukaista hoitoa, jotta voimme tavoittaa kaikki, että se on niin ajankohtainen, innovatiivinen ja kustannustehokas kuin se voi olla… uskon, että puhuu kulttuurille … organisaatio. Niinpä näen sen asettuvan todella hyvin …

CFIR-konstruktiot, jotka liittyvät Interventioominaisuuksiin, vaikuttivat suuresti suunnitteluun, maltillisin tai voimakkain painotuksin. Teknologiapohjaisen intervention suunnittelu, joka edellytti rajapintaa potilaslaitteisiin, terveydenhuollon tietojärjestelmiin ja tarjoajiin, todettiin erittäin monimutkaiseksi:

, joten oli mahdollisia esteitä –kuinka poimia tietoja – useista tietokannoista ja miten integroida ne ja koota ne yhteen, ja miten ruokkia sitä tai ruokkia sitä, jotta ne todella toimivat ja toimivat, ja miten sitouttaa potilaita….

tämä monimutkaisuus puolestaan rajoitti sopeutumista ja trialabiliteettia. Eräs henkilö sanoi: “Luulen, että sopeutuminen intervention aikana olisi ollut vaikeaa, koska se oli jo ‘näin se tulee olemaan alussa’.”

kysyttäessä pilotointikomponenteista (ts., trialability), tämä yksilö osoitti, että johtaminen pilotti ei ollut mahdollista, koska monimutkainen ohjelmointi mukana, “teimme paljon …jotta se toimisi, että potilas väestö testata sitä varmista, että kaikki toimi, mutta ei ollut todellinen pilotti, jossa meillä oli kuin 100 ihmiset aloittaa.”

adoptio

edellä kuvatulla tavalla keskityttiin voimakkaasti kahteen adoption kannalta merkitykselliseen Sisäasetusalueeseen: intervention johdonmukaisuus organisaatiokulttuurin kanssa ja sen varmistaminen, että Breathewell on yhteensopiva jo käytössä olevien teknologisten viestintävälineiden ja-järjestelmien kanssa. Yksi henkilö sanoi, “tarkasteli tavoitteita innovaation, hyvän hoidon, käyttää teknologiaa eduksemme…” toinen kommentoi, että ” olimme jo tekemässä outreaches astman hoito johtajat. Se oli osa sitä, mitä olimme jo tekemässä.”

toisaalta kaksi Sisäasetuksellista CFIR-konstruktiota, jotka viittaisivat” vetoon ” kohti intervention käyttöönottoa, ts., että sitä ajoi muutosjännitys, ja että se oli strateginen prioriteetti, eivät tukeneet joukkueen pohdinnat. Kuten eräs henkilö totesi, ” ihmiset eivät pyytäneet väliintuloa välttämättä.”

selkeän vetovoiman puuttuminen varmistui entisestään, kun tiimiltä kysyttiin, oliko Breathewellin toteuttamispäätöksen taustalla tutkimus, operaatiot vai järjestöjohtajat, ja kuinka paljon johtajuutta on otettu mukaan toteutussuunnitteluun. Tiimin jäsenet olivat yhtä mieltä siitä, että interventio perustui ensisijaisesti siihen, että he tunnistivat mahdollisuuden parantaa hoidon tehokkuutta. “luulen, että kaiken kaikkiaan meidän on sanottava, että tämä on meidän tuotteemme. “

Intervention ominaisuudet olivat myös merkityksellisiä mahdollisen kokeilun jälkeisen hyväksymisen kannalta, koska tiimin jäsen uskoi, että interventio tarjoaisi suhteellisen edun tavalliseen hoitoon virtaviivaistamalla palvelun toimittamista ja vähentämällä ACMs: n taakkaa. Tallin jäsenet kuitenkin myönsivät myös, että heidän tehtävänään olisi “työntää” interventio johtoon osoittamalla sen tuovan kilpailuetua. “sen tarkoituksena oli vaikuttaa järjestelmän tehokkuuteen. … osittain jopa meidän auttaa muita ymmärtämään, mitä markkinarako täytämme.”

kunnossapito

prosessin näkökulmasta huolimatta siitä, että tiimi oli huolellisesti suunnitellut intervention niin, että se olisi yhteensopiva olemassa olevan infrastruktuurin kanssa ja sopusoinnussa kulttuuriarvojen kanssa, että “oikeat potilaat saavat oikeaa hoitoa oikeaan aikaan”, oli muutamia “työmahdollisuuksia”, jotka olivat välttämättömiä, jotta interventio voitaisiin täysin integroida olemassa oleviin järjestelmiin. Suunnittelu kokeiden jälkeisiin muutostöihin ja Breathewellin jatkuvaan kunnossapitoon oli heikkoa. Ryhmän jäsenet myönsivät, että interventio vaatisi organisaation investointeja, jotta se voitaisiin täysin integroida olemassa oleviin järjestelmiin, mutta eivät olleet vielä arvioineet kustannuksia. Yksi henkilö totesi, että ” miten se on tällä hetkellä jäsennelty, se ei ole niin kannettava teknisestä näkökulmasta ja se on luultavasti suurin huolenaihe minulla on kannalta kääntämisestä se – ylläpitää sitä tavallisessa hoidossa.”

sisäisestä Asetelmanäkökulmasta, kuten aiemmin on kuvattu, astman hoidon johtamiseen suoraan osallistuneet palveluntarjoajat ja henkilökunta olivat mukana koko suunnittelun ajan, mutta ylemmän tason organisaatiojohtaminen ei. Oli epävarmaa, mitä henkilöitä tai hyväksyntien tasoa tarvittaisiin jatkamaan Breathewellia tavanomaisena hoitona, koska operaatioiden johto ei ollut etukäteen sitoutunut osoittamaan käytettävissä olevia resursseja Breathewellin ylläpitoon kokeilun jälkeen.

Interventioominaisuuksien näkökulmasta ottaen huomioon, että Breathewell on teknologiaan perustuva interventio, jonka tarkoituksena on parantaa tehokkuutta, tiimi ilmaisi mahdollisuuden edistää kokeilun jälkeistä ylläpitoa osoittamalla yhdenmukaisuutensa organisaation prioriteettien kanssa optimoimalla tehokkuutta laadusta tinkimättä:

Jos voimme osoittaa, että se on kustannustehokasta tavalliseen hoitoon nähden, voimme ehkä vielä saada sen käännetyksi, mutta jos käy ilmi, että tällä ei ole oikeastaan mitään kustannusvaikutuksia, mielestäni lyhyellä aikavälillä, … sen tekemisessä.

kuviossa 2 esitetään tiivistetysti haastattelukysymyksiin annettujen ryhmävastausten ja CFIR-ohjeiden osajoukon suhteellinen yhteneväisyys, jota pidetään merkityksellisenä Asetustason Uudelleentavoitteen omaksumisen, toteuttamisen ja ylläpidon osa-alueilla.

Keskustelu

“se on vähän niin kuin – mennään tähän suuntaan, törmätään seinään, peruutetaan, mennään tuohon suuntaan, törmätään seinään. Jatka vain, kunnes löydät polun.”

tässä kvalitatiivisessa arvioinnissa, jossa arvioitiin teknologian tehostetun astman hoidon hallinnan tehokasta toteutusta, huomasimme, että keskeisten sidosryhmien muodollinen nimeäminen suunnittelutiimin jäseniksi, työnkulun ja järjestelmän monimutkaisuuden huomioiminen sekä yhteensopivuuden varmistaminen organisaatiokulttuurin kanssa olivat avaintekijöitä erittäin korkean toteutustarkkuuden edistämisessä. Havaitsimme myös, että suunnittelutoimien heikko yhdenmukaistaminen sisäisten puitteiden kanssa edistää johtajuuden vastaanottavuutta interventioille, kuten muutosjännitteen tunnistamista, Intervention mukauttamista suhteellisiin prioriteetteihin ja johtajuuden sitouttamista suunnitteluun, todennäköisesti rajoitettua kokeilun jälkeistä hyväksymistä ja intervention ylläpitämistä. Lisäksi jättämällä ulkopuolelle CFIR-rakenteet, jotka liittyvät ulkopuolisiin asetuksiin ja yksilöllisiin ominaispiirteisiin, suunnittelun analyyseissämme unohdettiin mahdolliset hyväksymisen ja ylläpidon helpottajat, jotka ovat saattaneet saada lisää tietoa suunnittelutoiminnasta, kuten kilpailupaine organisaatioon, sekä mahdolliset esteet, kuten tieto ja uskomukset intervention arvosta organisaatiolle.

tämä on ensimmäinen tiedossa oleva tutkimus, jossa arvioitiin kokonaisvaltaisesti suunnittelutoimintaa ja työryhmän pohdintaa RE-AIM-ja CFIR-kehysten avulla. Puitteiden yhdistäminen järkevästi paransi kykyämme kehittää testattavia, teoriaan perustuvia täytäntöönpanostrategioita (27). Sovellettaessa uudelleen AIM tavoitteeseen ja prospektiivisesti dokumentoituihin kokousten esityslistoihin ja pöytäkirjoihin huomasimme, että koko suunnittelun ajan tiimi keskittyi ongelmien ja ratkaisujen tunnistamiseen, jotta voidaan varmistaa kohderyhmän maksimaalinen tavoitettavuus, minimoida häiriöt nykyisissä työnkuluissa ja varmistaa, että potilaspalvelut toimitetaan tehokkaasti ja erittäin tarkasti. Keskustelut järjestelmätason esteistä, jotka liittyvät teknologiapohjaisen intervention monimutkaisuuteen integroida useita sähköisiä viestintäjärjestelmiä, osoittivat, että ryhmä oli huolissaan uhkista, jotka kohdistuvat intervention jatkamiseen tutkimuksen jälkeenkin. Esityslistoista ja pöytäkirjoista kuitenkin puuttuivat keskustelut siitä, kenen pitäisi lopulta hyväksyä ja kohdentaa organisatorisia resursseja Breathewellin ylläpitämiseen. Tulos oli interventiotoimenpide, jolla saavutettiin suhteellisen korkea tavoitetaso (TS. 1080 potilasta (84, 5%), jotka mahdollisesti käyttivät beeta-agonistia liikaa, saavutettiin EHR-arviointia varten); ja hifi (eli Breathewell interventio valmistui suunnitellusti muutamaa poikkeusta lukuun ottamatta). Toimenpide paransi myös hoidon tehokkuutta, sillä 41 prosenttia liian usein esiintyvistä astmalääkepyynnöistä ratkaistiin IVR-toimenpiteellä (ei siis edellyttänyt ACM-apua) (24). Huolimatta Reach-ohjelman onnistumisesta, tehokkuuden parantamisesta (eli tehokkuuden parantamisesta) ja toteutuksesta, tiimi oli yhtä mieltä siitä, että Breathewellin käyttöönotto ja ylläpito oli epätodennäköistä. Vaikka osittainen käyttö RE-AIM (ts., käyttö valikoituja verkkotunnuksia) on tukenut sen laatijat viimeaikaisissa katsauksissa puitteet (6, 12), huomiota kaikkiin viiteen RE-AIM verkkotunnuksia suunnittelun aikana on tarpeen täytäntöönpanon onnistumisen. Monivuotisissa hankkeissa on erityisen tärkeää keskustella kunnossapidosta aloitettaessa ja koko toteutussuunnittelun ajan, jotta voidaan tunnistaa mahdolliset ennakoimattomat muutokset ulko-ja / tai sisäasetusaloilla, jotka saattavat vaikuttaa organisaation prioriteetteihin.

kehyksiä yhdistettäessä on tärkeää varmistaa, että ne voivat tuottaa täydentävää tietoa ja välttää liian monimutkaisia, ristiriitaisia tai tarpeettomia konstruktioita (27). Suosituksia ja välineitä sopivimpien puitteiden valitsemiseksi eri tarkoituksiin on kehitteillä (28, 29), ja ne voivat tulevaisuudessa auttaa tutkijoita valitsemaan sopivimmat puitteet projektitarpeisiinsa. Vähintään on esitettävä perustelut sille, miksi puitteet tai niiden yhdistelmä valittiin (30).

tässä projektissa CFIR-konstruktioiden käyttäminen ryhmäajattelun ohjaamiseen valaisi motivoivien ja rakenteellisten tekijöiden olemassaoloa tai puuttumista, jotka, jos niihin olisi kiinnitetty huomiota, olisivat voineet parantaa adoption ja ylläpidon todennäköisyyttä. Läsnä olivat itse intervention ominaisuudet, jotka olivat huolellisesti linjassa organisaatiokulttuurin kanssa ja varmistivat sen yhteensopivuuden olemassa olevan infrastruktuurin kanssa. Poissa oli useita institutionaaliseen ilmapiiriin ja valmiuteen liittyviä indikaattoreita, jotka, jos niitä on, voisivat mahdollisesti lisätä motivaatiota tai “vetää” intervention hyväksymiseen. Puuttuvia tekijöitä olivat muun muassa muutosjännityksen puute, suhteellinen tärkeysjärjestys tai johtajiston jo olemassa oleva sopimus käytettävissä olevien resurssien sitomisesta täydelliseen integraatioon ja ylläpitoon, jos se olisi tehokasta. Tiimi myönsi, että jälkikäteen, puute johtajuutta sitoutumista tai mestareita ulkopuolella täytäntöönpanoryhmä ja astman hoito johtajat, (esim., IT, apteekki, ja healthplan ja astman johtajuus), on saattanut rajoittaa sen täysimääräistä integroitumista organisaatiojärjestelmiin ja työnkulkuihin.

oli valaisevaa pohtia SUUNNITTELUPROSESSEJAMME CFIR-linssin läpi. Toisin kuin RE-AIM, jossa kaikkien viiden osa-alueen tarkastelu voi parantaa toteutusta ja tulosten levittämistä eri tukitoimien välillä (31), CFIR-aihealueiden ja toteutuksen onnistumista tai epäonnistumista selittävien rakenteiden merkityksellisyys voi kuitenkin vaihdella interventio-ja asetuskohtaisesti (32). Esimerkiksi käyttäytymisen muutokseen liittyvät konstruktiot, kuten itsetehokkuus ja yksilöllinen muutosvaihe (33, 34), hyväksytään tärkeiksi ihmisen toimittamissa interventioissa, mutta ne ovat todennäköisesti vähemmän välttämättömiä automatisoidun intervention onnistuneelle toteuttamiselle. Toisaalta sisäisesti kehitetyn toimenpiteen käyttöönotto ja ylläpitäminen tutkimuksen jälkeen voi vielä edellyttää sen suhteellisen edun osoittamista potilaan, kilpailijan tai sääntelijän näkökulmasta (17). Näin ollen, vaikka CFIR on suunniteltu joustavaksi, kaikki viisi CFIR-aluetta olisi tarkistettava suunnittelun aikana ennakoivasti tunnistaa, mitkä konstruktiot voivat vaikuttaa intervention täydelliseen integrointiin tavalliseen hoitoon, sekä vastaanottavuus tai “vetää” hyväksyä ja ylläpitää interventio kokeilun jälkeen, ja kaikki konstruktiot, jotka eivät ole merkityksellisiä hankkeen kannalta.

käytännön muutoskirjallisuudessa suositellaan, että organisaatiot varaavat aikaa toteutuksen ennakkosuunnitteluun varmistaakseen, että interventio sopii olemassa oleviin järjestelmiin, rakenteisiin ja työnkulkuihin (35, 36) ja että se voidaan toteuttaa hifi-tekniikalla (2). Huomasimme, että keskitymme vahvasti useisiin täytäntöönpanon onnistumiseen vaikuttaviin keskeisiin tekijöihin: keskeisten sidosryhmien sitouttaminen työnkulun haasteiden ymmärtämiseen, organisaation rakenteellisen monimutkaisuuden tuntemus, yhteensopivuus sen monimutkaisten järjestelmien kanssa; ja ymmärrys sen kulttuurista, joka priorisoi potilaiden kokemuksia ja hoidon laatua, johti teknologiaan perustuvaan interventioon, joka toteutettiin hifistelyllä. Suunnittelu sopivuuden ja uskollisuuden maksimoimiseksi ei kuitenkaan riittänyt varmistamaan tutkimuksen jälkeistä hyväksymistä ja ylläpitoa, koska diffuusiokirjallisuudessa ei ollut useita tekijöitä, jotka liittyvät “pull” – ilmiöön (3, 37). Näiden vetovoimatekijöiden puuttuminen on merkki tarpeesta käyttää kohdennettuja levittämis-tai” push “- strategioita, jotta saadaan” pull ” hyväksymään ja ylläpitämään interventiota (3, 4). Siten Breathewell-toteutustiimimme voisi mahdollisesti käyttää “push” – strategioita luodakseen” pull ” edistämällä sen yhdenmukaistamista organisaation kulttuurin kanssa, sen yhteensopivuutta olemassa olevien järjestelmien ja palvelujen kanssa sekä näyttöä sen suhteellisesta edusta vallitsevaan tilanteeseen nähden. Keskeinen opetus on, että vaikka ennakoiva huomio RE-AIM-ja CFIR-tekijöihin koko suunnittelun ajan on ihanteellinen, näiden kehysten käyttäminen ohjaamaan pohdintaa milloin tahansa toteutuksen aikana voisi auttaa toteutustiimejä lisäämään vetovoimaa (1) viestimällä, miten interventio erityisesti täyttää organisaation johtajat, sidosryhmät ja potilaan toiveet ja tarpeet; ja (2) määrittelemällä, mitä investointeja tarvitaan varmistamaan organisaation kyky ylläpitää sitä. Yhteenveto keskeisestä oppimastamme löytyy taulukosta 4.

suositukset Toteutussuunnitteluryhmille toteutuksen onnistumisen todennäköisyyden parantamiseksi

kun täytäntöönpanoryhmän jäsen kysyi, ennakoitiinko suunnittelun aikana erityisiä haasteita, hän vastasi,

Olen oppinut, että ei ole paljon perusteita istua ja yrittää selvittää, mikä menee vikaan sinänsä, koska se ei koskaan ole…sinun täytyy suunnitella prosessi, miten aiot tehdä päätöksen, kun jokin menee pieleen tai kun törmäät este, mutta ei se, mikä se tietty on.

ulkoisissa ja sisäisissä yhteyksissä, rakenteissa ja tukitoimien tyypeissä ilmenevä äärimmäinen vaihtelu voi rajoittaa sellaisten havaintojen yleistettävyyttä, jotka koskevat tekijöitä, joiden läsnäolo tai puuttuminen todennäköisesti vaikutti hyväksymis -, täytäntöönpano-ja ylläpitotuloksiimme. Myös sellaiset tekijät kuin muutosjännitys ja organisaation prioriteetit voivat muuttua monivuotisen tutkimuksen aikana, kun otetaan huomioon terveydenhuollon dynaaminen toimintaympäristö. Tämän vuoksi suosittelemme, että täytäntöönpanoryhmät käyttävät aikaa tunnistaakseen joukon hyväksymiseen, täytäntöönpanoon ja ylläpitoon vaikuttavia järjestelmäkohtaisia ja interventiokohtaisia tekijöitä, räätälöidäkseen täytäntöönpanostrategioitaan ja rakentaakseen prosessin, jossa tekijöitä ja strategioita voidaan määräajoin tarkastella ja arvioida uudelleen, jotta ne olisivat jatkossakin merkityksellisiä. Näin luodaan jatkuva menetelmä ongelmien tunnistamiseksi ja ratkaisemiseksi niiden ilmetessä. Erityisstrategiat, joilla pyritään lisäämään UUDELLEENSUUNTAUTUMISEEN, ylläpitoon ja täytäntöönpanon onnistumiseen (KS.Taulukko 5).

rajoitukset

vaikka näiden kahden kehyksen käyttö yhdessä antoi meille mahdollisuuden paitsi arvioida, kuka, Mitä, Missä, Milloin ja miten (uudelleen tähtääminen), myös selittää, miksi (CFIR) täytäntöönpano on saattanut onnistua tai epäonnistua, erityisesti vetovoimatekijöiden esiintymisen tai puuttumisen osalta (esim., muutosjännitys tai vertaispaine), muut puitteet, kuten Prisma, sisältävät kontekstuaalisia muuttujia, jotka ovat hyödyllisiä mukautettaessa toimia niiden sopivuuden ja toteutettavuuden parantamiseksi (38). Myös tuloskohtaisia kehyksiä, kuten ohjelman kestävän kehityksen arviointityökalua (39), joka keskittyy tason ylläpitoon, voidaan käyttää määrittelemään olosuhteet, joiden on oltava läsnä tai poissa käytännön muutoksen ylläpitämiseksi (10, 40).

teimme myös joitakin teoriaan perustuvia päätöksiä pyrkiessämme selvittämään, mitkä CFIR: n konstruktiot todennäköisimmin vaikuttivat tiettyihin RE-AIM-alueisiin. Havaitsimme kuitenkin, että vaikka jotkin konstruktiot ymmärrettiin hyvin tärkeiksi menestyksen taustatekijöiksi tietyllä osa-alueella (esim.adoptioon liittyvä muutosjännitys; käytettävissä olevien voimavarojen sitoutuminen ylläpitoon) (41), toiset voivat olla merkityksellisiä suoritusten kannalta useilla UUDELLEENSUUNTAUTUNEILLA osa-alueilla (esim. adoptioon ja ylläpitoon liittyvä johtajuuden sitoutuminen sekä adoptioon ja täytäntöönpanoon liittyvä kulttuuri) (1). CFIR: n konstruktioiden muodollinen mittaaminen ja niiden kvantitatiivinen mallintaminen voi olla hyödyllistä määriteltäessä, missä määrin tietyt konstruktiot, moderoidut tai välitetyt yksittäiset RE-AIM: n tulosalueet (42). Toisaalta, koska useat CFIR: n rakenteista ovat päällekkäisiä (esim.johtajat, sidosryhmät tai mestarit voivat olla samoja tai eri henkilöitä riippuen heidän roolistaan täytäntöönpanossa), olisi määriteltävä, mitä tai keitä mitattavia toimia varten olisi määriteltävä (43). Se voi olla niin, että se ei ole käytännöllistä mitata organisaatioita monenlaisia oletettuja taustatekijöitä, ja epäkäytännöllistä yleistää, mitkä CFIR tekijät ovat taustatekijöitä, joiden uudelleen tavoite aloilla.

tutkimuksemme paljastaa useita tulevaisuuden tutkimusalueita. Ensinnäkin RE-AIM: n ja CFIR: n täydentävä soveltaminen muihin täytäntöönpanotutkimuksiin on tarpeen sen varmistamiseksi, että CFIR: n konstruktioita käytetään selittämään ja parantamaan suorituskykyä RE-AIM: n osa-alueilla. Toiseksi analyyttisten menetelmien, kuten laadullisen vertailevan analyysin (10), soveltaminen sellaisten tekijöiden tai edellytysten vertailuun, jotka ovat riittäviä tai välttämättömiä täytäntöönpanon onnistumisen kannalta, voi auttaa antamaan tietoa asianmukaisista täytäntöönpanostrategioista. Kolmanneksi toimenpiteiden käyttäminen niiden reittien kvantitatiiviseen mallintamiseen, joilla CFIR-tekijät kohtuullistavat (vetävät) tai välittävät (työntävät) tuloksia, voi johtaa integroituun käsitteelliseen malliin, joka parantaa niiden täydentävää käyttöä. Lopuksi, kokeellisesti testaamalla täytäntöönpanostrategioita, joiden tarkoituksena on edistää täytäntöönpanon onnistumiselle suotuisia olosuhteita, kuten taulukossa 5 suositellut, voidaan osaltaan parantaa täytäntöönpanon suunnittelun tehokkuutta.

päätelmät

tutkimuksemme käsittelee merkittävää puuttumista täytäntöönpanotieteessä-havainnollistaa, miten arvioinnin (RE-AIM) ja selittävien (CFIR) puitteiden täydentävässä soveltamisessa voidaan tunnistaa täytäntöönpanon onnistumisen edellyttämien muuttujien olemassaolo tai puuttuminen. Tämä lähestymistapa osoitti, että huomiota tekijöihin, jotka ovat tärkeitä intervention istuvuuden maksimoimiseksi terveydenhuoltojärjestelmässä, ja potilaan sopivimpien palvelujen vastaanottamisen seurantaan, tuotti intervention, jolla on korkea ulottuvuus ja täytäntöönpano uskollisuus, mutta pieni todennäköisyys tutkimuksen jälkeiselle hyväksymiselle tai ylläpidolle. Tunnistimme muunneltavia CFIR-rakenteita, jotka voisivat parantaa vastaanottavuutta hyväksyä ja ylläpitää näyttöön perustuvia interventioita. Suosittelemme varhaista arviointia ja huomiota näihin konstruktioihin, jotta voidaan tiedottaa toteutusstrategioiden räätälöinnistä toteutuksen onnistumisen maksimoimiseksi.

tiedon Saatavuuslausunto

tätä tutkimusta varten luodut aineistot ovat pyynnöstä vastaavan tekijän saatavilla.

eettinen lausunto

Ihmisosallistujia koskeneet tutkimukset tarkastettiin ja hyväksyttiin Kaiser Permanente Coloradon Institutional Review Boardissa. Tähän tutkimukseen osallistumista varten ei vaadittu kirjallista tietoon perustuvaa suostumusta kansallisen lainsäädännön ja institutionaalisten vaatimusten mukaisesti.

tekijän osuudet

DK ja JS kehittivät suunnittelusuunnitelman, kehysten valinnan, analyyttisen lähestymistavan, haastattelukysymysten kehittämisen ja aprioriset koodit. JS ja CA avustivat historiallisten dokumenttien kokoamisessa ja koodaamisessa sekä suorittivat toteutustiimin haastattelut. DK ja JS koodasivat ja analysoivat interventiopöytäkirjat, jotka BB, MR, DR, NW ja CA vahvistivat. Kaikki kirjoittajat antoivat sisältöä, antoivat palautetta taulukoista ja luvuista, kävivät käsikirjoituksen läpi ja osallistuivat tutkimuksen konseptiin ja suunnitteluun.

Rahoitus

tämän artikkelin kehittämisen ja julkaisemisen rahoitti Allergia-ja tartuntatautien kansallinen instituutti (R01HL126125).

eturistiriita

kirjoittajat toteavat, että tutkimus tehtiin ilman kaupallisia tai taloudellisia suhteita, jotka voitaisiin tulkita mahdollisiksi eturistiriidoiksi.