Incident Report: Lost in a Cave

by Gareth Lock

Header photo by Kirill Egorov

a team of four divers, all were least full cave trained, was exploring a cave system in Croatia. Tiimi oli jo edellisenä vuonna tehnyt merkittävän määrän linjausta, ja tämän sukelluksen suunnitelmana oli korjata ja laajentaa nykyistä linjaa sekä suorittaa joitakin peruskartoituksia. He suunnittelivat myös käyttävänsä uutta kamerakiinnitystä 360 asteen kuvien tuottamiseen käyttämällä useita GoPro-kameroita, jotka on asennettu erityiseen ” selfiekeppiin.”Vaikka suurin syvyys oli 100 ft/30 m, ottaen huomioon sukelluksen pituus, he käyttivät twin 18S (18 litran säiliöt) ja vaiheessa ja skootterit. Luolassa oli pieni virtaus, mutta ei mitään suurta.

sukellus alkoi suunnitellusti, ja noin 30 minuutin kuluttua sukeltajat pääsivät linjan päähän ja näkivät viimeisen siteen edellisistä tutkimus-ja etsintäryhmistä. Pääsukeltaja osoitti, että yksi kolmesta muusta kiinnittäisi etsintäkiekon niin, että he olisivat valmiita tutkimaan, kun muu ryhmä olisi selvittänyt kameravarusteet. Kameran ja valaisimien monimutkaisuuden vuoksi se oli varastoitu pitkän matkan aikana tähän pisteeseen. Olettaen, että jono oli sidottu, kolme muuta kiirehtivät selvittämään videolaitteita. Tämä prosessi kesti noin kolmesta viiteen minuuttia loppuun.

kun videolautta oli valmis lähtöön, pääsukeltaja viestitti joukkueelle, että he alkaisivat tutkia luolaa ja kuvata videota. Tässä vaiheessa johtaja huomasi, että pääkela, joka olisi pitänyt sitoa kiinni, oli vielä kiinni ensimmäisen sukeltajan valjaissa! Ja koska luolassa oli pieni määrä virtaa, ja suurin osa porukasta oli keskittynyt selvittämään videorautaa, he olivat ajautuneet linjan päästä ja olivat nyt luolassa ilman kiinteää linjaa maan pinnalle.

he olivat nyt 40 minuuttia sukelluksessa, 100 ft/30 m syvyydessä, eikä heillä ollut aavistustakaan, mihin suuntaan oli ulos. Ei hyvä paikka olla! Johtosukeltaja aloitti sitten lost line-protokollat, ja kesti 15 minuuttia ennen kuin he löysivät linjan päätepisteen ja aloittivat uloskäynnin.

analyysi

kuten monessa tapauksessa, on helppo yhdistää pisteet ja nähdä, miksi joukkue päätyi tukalaan tilanteeseen. Jälkiviisaus antaa meille näyn, jossa sanotaan: “oli selvää, että tässä kävisi näin.”Tässä nimenomaisessa tapauksessa voimme helposti olettaa, että tiimin jäsenet olivat tehtäväkeskeisiä, he menettivät” tilannetajunsa, olivat omahyväisiä, tekivät oletuksia ja eivät sulkeneet viestintäsilmukkaansa. Kuitenkin, kaikki nämä negatiiviset toimet säännöllisesti tapahtuu muita sukelluksia, mutta yleensä eivät johda negatiivisiin seurauksiin. Toisin sanoen virheet yleensä tunnistetaan vasta, kun jokin menee pieleen!

monesti emme edes näe virheitä, koska emme etsi niitä; plus ne eivät luo negatiivista tulosta. Jos emme mene etsimään läheltä piti-tilanteita tarkastelemalla tilannetta (esim.käyttämällä jäsenneltyä debriefiä), emme näe, miten prosessissa oli virheitä tai rikkomuksia sen sisällä. Näin ollen meidän on keskityttävä virhetuottaviin olosuhteisiin ,ei (positiiviseen tai negatiiviseen) lopputulokseen. Linjan menettäminen on tulos; se, miksi sukeltajien huomio kiinnitettiin johonkin tärkeämpään tai olennaisempaan, on se, mihin meidän pitäisi kiinnittää huomiota, jos haluamme parantaa turvallisuutta ja suorituskykyä.

sen lisäksi, että vasta huomaamme lopputuloksen, keskitymme tiukasti lopputuloksen vakavuuteen. Mitä enemmän ankaruus kasvaa, sitä ankarammin tuomitsemme osallisia. Olisivatko esimerkiksi tunteemme tätä tapahtumaa kohtaan samat, jos joukkue työskentelisi avovedessä, eivätkä he muistaisi sitoa ja voisivat nousta suoraan pintaan? Entä jos joku olisi kuollut, koska alkuperäistä solmiota ei löytynyt?

joten miksi näin kävi? Tässä tapauksessa tehtävä oli uusi ja haastava ja vei suuren osan sukeltajien henkisestä kapasiteetista. Sukeltaja, jonka oli tarkoitus sitoa, oli todennäköisesti kiinnostuneempi kamerasta, valolaitteesta ja tiimistä kuin ensisijaisesta tehtävästä sitoa. Vaikka sidontatehtävä oli tärkeä, aivotoimintaa koskeva tutkimus on osoittanut, että kun ihminen ei aktiivisesti ohjaa huomiotaan, hän siirtää huomion painopistettä neljän keskeisen informaatioluokan välillä.: vaarallinen, mielenkiintoinen, miellyttävä ja tärkeä (DIPI). Tässä esimerkissä kamera tehtävä / rig oli mielenkiintoinen (uusi toiminta, osa hanketta, joka ajoi tutkimus) ja miellyttävä (kartoitus Uusi luola, ammunta 360 video); Näin ollen, “tärkeä” ja “vaarallinen” katosi luettelo asioista, joita pidettiin arvoinen sukeltajien huomiota.

valotiimi keskittyisi konfiguroimaan lautaansa, mikä heikentäisi heidän ääreisnäköään. Se, että on luolassa kirkkaissa valoissa ja keskivedessä, vähentäisi sitä entisestään. Ääreisnäköä käytetään liikkeen havaitsemiseen, ja tämä saattaa selittää, miksi ne eivät ajautuneet syvemmälle luolaan, joten vaara jäi huomaamatta. Vaikka he olisivat huomanneet liikkeen, työn henkinen malli olisi ollut se, että ensimmäinen sukeltaja oli sitonut siiman kiinni, eikä syytä huoleen ollut, kun he näkivät sen ensimmäisen sukeltajan uudelleen.

oletukset ja väärinkäsitykset ovat arkipäivää nykyelämässä. Itse asiassa oletukset ovat välttämättömiä toimiaksemme tahdissamme, koska emme pysty tietoisesti käsittelemään niitä valtavia määriä tietoa, joita saamme aistijärjestelmiemme kautta. Oletusten lisäksi läpäistiin kriittinen ohje (eli tie linjaan), mutta tietoliikennesilmukka jäi kesken. Johtajan olisi pitänyt varmistaa, että tasapeli oli alkanut ennen kuin joukkue alkoi työstää videorautaa.

näiden oppien soveltaminen sukellukseen

tilannetajun rajoitukset. Jos emme halua häiritä väärään tai kriittiseen aikaan, meidän täytyy ymmärtää, miten huomiomme toimii. Työmuistissamme on rajallinen kapasiteetti, joka on osoitettu seitsemäksi + / – kahdeksi informaation elementiksi kerrallaan. Huomaa, että tämä on “elementtejä” eikä “paloja” tietoa, kriittinen ero, kun se tulee parantaa tilannetietoisuutta ja henkistä kapasiteettia.

kun meistä tulee taitavampia jossakin toiminnassa, alamme chunkata tietoa yhteen (esim., kun aloitamme sukelluksen, meidän on aktiivisesti ajateltava toimintojen järjestystä pysähtymiseen). Nämä voivat olla: katso tietokonetta / ajastinta, huomaa, että olemme 3-5 ft/1-2 m pysäytyssyvyyden alapuolella, kurkota takaisin ja tartu OPV: n tyhjennysjohtoon (tai täyttöletkuun), vedä johtoa (paina deflate-painiketta), Seuraa, kuinka paljon kaasua lähtee siivestä (tai aika, jolloin painiketta painetaan/johto vedetään) ja katso tietokone nähdäksesi, missä olemme. Valitettavasti, emme useinkaan saa sitä oikein, joko pysähtyen liian aikaisin tai liian myöhään, ja sitten alkaa värähtelemään ympäri stop syvyys.

kuitenkin kokeneempana pysäkille saapuminen yhdistää kaikki nämä toimet yhdeksi “elementiksi”, jota emme aktiivisesti ajattele, ja onnistumme siinä heti ensimmäisellä kerralla. Tämä tarkoittaa, että meillä on enemmän valmiuksia nähdä, mitä muuta ympärillämme tapahtuu ja ennakoida, mitä voi tapahtua seuraavaksi. Sama koskee muitakin teknisiä taitoja, joita on kehitettävä.

virheen määritelmä. Sukeltajilla on oma intressinsä varmistaa, että he tekevät päätöksen, jolla varmistetaan, että he (tai joku muu) eivät kuole tai loukkaannu. Sellaisenaan, jos sukeltaja tietää 100% varmuudella, mikä lopputulos tulee olemaan, ja se on negatiivinen tulos, he eivät pane päätöstä täytäntöön. Virheitä sattuu koko ajan, mutta jokainen virhe ei pääty vaaratilanteeksi tai onnettomuudeksi. Jos haluamme parantaa turvallisuuttamme, meidän on investoitava aikaa siihen, mitä olemme juuri tehneet, eikä vain lopputulokseen. Viime kädessä meidän on ymmärrettävä, miten se oli järkevää asianosaisten kannalta.

Like incident reports? Lue toinen.

Otsakuva Kirill Egorov.

Gareth Lock on OC: n ja CCR: n tekninen sukeltaja, jonka henkilökohtaisena tavoitteena on parantaa divingsafety-ja diver-suorituskykyä parantamalla tietoja, taitoja ja asenteita inhimillisiä tekijöitä kohtaan sukelluksessa. Vaikka hän asuu Isossa-Britanniassa, hän vetää koulutus-ja kehityskursseja ympäri maailmaa sekä online-portaalinsa kautta https://www.thehumandiver.com.He on Gue: n riskienhallinnan johtaja ja ollut mukana organisaatiossa vuodesta 2006, jolloin hän suoritti Fundamentals-kurssinsa.