Infantiili Esotropia

karsastus / silmävirhe

sairaus

Infantile esotropia on muoto silmän motiliteetin häiriö, jossa on sisäänpäin kääntyminen yhden tai molemmat silmät, yleisesti kutsutaan “ristissä silmät”.

infantiili esotropia on esotropia, joka esiintyy 6 ensimmäisen elinkuukauden aikana muuten neurologisesti normaalilla lapsella. Termiä “synnynnäinen esotropia” on käytetty synonyymisesti, mutta tila on harvoin läsnä syntyessään. Poikkeamakulma on vakio ja suuri (>30 PD). Siihen voi liittyä dissosioitunut pystypoikkeama (DVD) 50% -90%, huonompi vino lihasyliaktiivisuus 70%, piilevä nystagmus 40% ja optokineettinen epäsymmetria.

ohimenevä silmien kohdistumisvirhe on yleinen 3 kuukauden ikään asti, eikä sitä tule sekoittaa lapselliseen esotropiaan.

etiologia

infantiilin esotropian etiologiaa ei tunneta. Taudin patogeneesistä on esitetty useita teorioita. Worth-teorian mukaan lapsen näköjärjestelmässä on korjaamaton synnynnäinen vika ja leikkaus voidaan tehdä vapaa-ajalla lähinnä kosmeettisiin tarkoituksiin. Toisaalta Chavasse ehdotti primaarista motorista toimintahäiriötä,jossa siihen liittyvä huono fuusio ja korkealaatuisen stereopsiksen puute on todennäköisesti aistimuksellinen sopeutuminen epänormaaliin visuaaliseen stimulaatioon kiikarin varhaisessa kehitysvaiheessa, joka johtuu moottorin vinoutumisesta. Siksi kirurginen korjaus on tehtävä varhain lapsenkengissä. Tämän toisen näkemyksen Costenbader ja Parks hyväksyivät suurelta osin jälkeenpäin.Voi olla perinnöllinen komponentti muiden perheenjäsenten kanssa, joilla on ollut karsastus.

diagnoosi

yksityiskohtainen historiankirjoitus syntymäpainosta, synnytyksen komplikaatioista, lapsen terveydestä ja kehityksen virstanpylväistä voi auttaa tapauksen hoidossa. Historia ensiesittelyn apuna valokuvia lapsen muutaman ensimmäisen elinkuukauden voi auttaa dokumentoimaan puhkeamista, havaita vakautta kunnossa ja vahvistaa diagnoosin. Suvussa voi esiintyä geneettistä tekijää / perimää.

lääkärintarkastus

asianmukainen diagnoosi ja hoito edellyttää täydellistä silmätutkimusta sykloplegian ja laajentuman avulla, jotta voidaan tutkia pienten lasten esotropian muita syitä, mukaan lukien väliaineen samentumat, taittovirhe, kallon hermovaurio jne.

motiliteetin ja linjauksen yksityiskohtainen tutkiminen on tarpeen, ja se voi olla haastavaa pikkulapselle. Kokeen tulee olla nopea ja suorittaa hauskassa ilmapiirissä. Yritä säilyttää lapsen huomio aina. Tämä voidaan tehdä sitouttamalla potilas käyttämällä värikkäitä leluja, viheltämällä ja ääntelemällä. Sarveiskalvon valorefleksitestit (Hirshberg ja Krismky) voivat olla hyödyllisiä poikkeamakulman arvioimisessa, mutta peitetestausta tulisi käyttää mahdollisuuksien mukaan.

merkit

devaation koko

kuten aiemmin mainittiin, poikkeamakulma on yleensä suurempi kuin 30 PD, ja se on vakio.

näöntarkkuus

Amblyopia esiintyy noin 40 – 50%: lla synnynnäistä esotropiaa sairastavista lapsista. Tämä voidaan määrittää tarkkailemalla lapsen kiinnityksen mieltymys toiseen silmään.

monet pikkulapset voivat vapaasti vaihdella kiinnitystään. Toiset voivat ristikiinnittyä käyttämällä vaihtoehtoisia silmiä vastakkaisessa katsekentässä (ts.katsomalla vasemmalle oikealla silmällä ja katsomalla oikealle vasemmalla) eivätkä kehitä amblyopiaa.

taittovirheet

infantiili esotropia, jossa hypermetropia on yli + 2, 50 diopteria, on erotettava mukautuvasta esotropiasta, jota voi esiintyä myös jo 6 kuukauden iässä. Accommodative esotropia ilmenee silmän inturning toissijainen lisääntynyt työ keskittyä kautta merkittävä hypermetropia.

silmien kiertyminen
joillakin pikkulapsilla saattaa ilmetä jonkin verran sieppauksen rajoittamista, kun ristisitoutumisesta johtuvia silmänliikkeitä tutkitaan alustavasti. Kuitenkin nukke pään liikkumavaraa, jossa lempeä kehruu lapsen stimuloi tasapainoelimen liikkeen vastakkaiseen suuntaan spin ja refixation saccade samaan suuntaan, täysi kaappaus voidaan saada.

siihen liittyvät tilat

Dissosioitunutta pystypoikkeamaa (DVD) esiintyy noin 75%: lla infantiilista esotropiaa sairastavista potilaista. DVD on kiinnittämättömän silmän Korkeus, kun se on peitettynä tai silmämääräisesti tarkkaamattomana.

huonompi vino yliaktiivisuus esiintyy noin 70%: lla infantiilista esotropiaa sairastavista potilaista. Tämä näkyy silmän ylikorottumisena supra-adduktiossa.

piilevää nystagmusta esiintyy noin 40%: lla infantiilista esotropiaa sairastavista potilaista. Se on pääasiassa vaakasuora nykivä nystagmus, joka syntyy sulkemalla jompikumpi silmä. Hidas vaihe on okkluusiosilmän puolella.

diagnostiset toimenpiteet

silmämääräinen arviointi

silmämääräisten virstanpylväiden ja anatomisen kehityksen ymmärtäminen on pakollista lapsen tarkassa silmämääräisessä arvioinnissa. Keskimäärin 2 kuukauden iässä näköhermo täydentää myelinisaatiota. 3-4 kuukauden kuluttua fovea kehittyy, ja 6 kuukauden kuluttua värikalvon pigmentti on noin 90% täydellinen. Imeväisikäisten näön arviointimenetelmiä ovat mm.fiksaation havainnointi ja näkökäyttäytymisen seuraaminen, Visual evoked potential (VEP) – testaus, optokineettinen vaste, suositellun näköinen ja optotyyppinen näöntarkkuus lapsen iästä ja yhteistyöasteesta riippuen.

Motor evaluation

Cover/uncover-testausta käytetään silmien vinoutumien havaitsemiseen ja kvantifiointiin. On tarpeen testata kunkin ekstrasokulaarisen lihaksen toiminta (ductions ja versiot) ja potilaan kontrolli poikkeamasta. Lisätestejä voivat olla prisman sopeutuminen ja diagnostinen okkluusio.

aistinvarainen arviointi

täydellinen aistinvarainen arviointi esiverbaalisella lapsella on vaikeaa. Jotkut merkit voivat antaa vihjeen aistien kehityksestä ja tilan ennusteesta. Yhden silmän kiinnityksen osoittaminen voidaan suorittaa vertikaalisella prismatestillä (10-prismadiopteritesti). Optokineettinen vaste smooth pursuit-ja saccade-silmänliikkeiden havaitsemiseksi auttaa amblyopian diagnosoinnissa.

Differentiaalidiagnoosi

• Pseudoesotropia
• sensorinen esotropia
• synnynnäinen kuudes hermovaurio
• Nystagmus-tukosoireyhtymä
• tyypin I Duane”s-oireyhtymä
• Ciancia-oireyhtymä
• Ciancia-oireyhtymä
• synnynnäinen fibroosi
• Mobiuksen oireyhtymä
• infantiili myasthenia gravis
• esotropia liittyy neurologisiin sairauksiin ja.g. CP-vamma, periventrikulaarinen enkeflomalasia

hoito

perussairauden arviointi tulee tehdä, jos oireet ja merkit johtavat siihen suuntaan. Useimmissa tapauksissa infantiili esotropia vaatii kirurgisia toimenpiteitä. Lapset esotropia että läsnä jälkeen 6-9 kuukauden iässä ja ne, jotka osoittavat rajoitettu sieppaus voi vaatia kuvantaminen.

yleishoito

joskus pikkulapsille, joilla on pieni esotropia <30 PD, voidaan tehdä hypermetropinen silmälasikorjaus.

amblyopian hoidon ajankohta suhteessa silmälihasten uudelleensuuntausleikkaukseen on kyseenalainen. Jotkut kirurgit hoitaa amblyopia ennen leikkausta luoda vahvempi visuaalinen ajaa suorat silmät ja siten parempia tuloksia. Amblyopian okkluusiohoito silmien kohdistamisen jälkeen voi häiritä binokulaarisuuden harjoittamista. Kuitenkin, jotkut kirurgit voivat valita kirurgisesti uudelleen silmien ennen amblyopia hoito, jos karsastava amblyopia epäillään. Varhaisen uudelleensuuntautumisen on osoitettu johtavan parempiin aistituloksiin.

Esotropiakulman Stabiilisuus arvioidaan ennen kirurgista toimenpidettä.

leikkaus

teoriassa mitä aikaisemmin karsastusleikkaus tehdään, sitä parempi on mahdollisuus kiikarin toimintaan. Leikkaus on kuitenkin teknisesti haastavampaa jo varhaislapsuudessa, koska lapsen silmä ja kiertorata ovat pieniä, poikkeaman vakauden puutteen ja kohdistuksen mittaamisen vaikeuksien lisäksi. Vanhempien tulisi olla tietoisia siitä, että hoidon tavoitteena on saada silmät kohdalleen ja edistää parasta mahdollista aistien kehitystä, joka saattaa kestää useamman kuin yhden kirurgisen toimenpiteen. Normaali lähestymistapa hoitoon on kahdenvälinen mediaalinen rectus recessions joka heikentää mediaalinen recti (lihakset vetämällä silmät sisäänpäin). Vuorotellen mediaalinen rectus taantuma ipsilateral lateral rectus resektio voi saavuttaa saman vaikutuksen. Myös botuliinitoksiinia on ruiskutettu mediaaliseen rectiin niiden heikentämiseksi, mutta tutkimukset ovat osoittaneet vaihtelevaa sensorimotorista tulosta verrattuna perinteiseen etuhammasleikkaukseen. Jos havaitaan merkkejä huonommasta vino-ylityksestä, suoritetaan samanaikaisesti alemman vino-lihaksen kirurginen heikkeneminen. Muut siihen liittyvät olosuhteet DVD ja piilevä nystagmus ilmaantuvat yleensä myöhemmin elämässä ja voidaan käsitellä kirurgisesti tässä vaiheessa.

kirurginen seuranta

kirurgisen Uudelleensuuntauksen jälkeen potilaita kehotetaan yleensä palaamaan 2 viikon kuluessa leikkauksesta arvioimaan silmien kohdistus ja silmän paranemisprosessi. Silmänsisäinen infektio on harvinainen karsastusleikkauksen jälkeen potilaita tulee seurata tarkasti amblyopian varalta, vaikka he saavuttaisivat hyvän motorisen linjauksen. Tarkka seuranta on tarpeen erityisesti ristikiinnitys lapset amblyopia toisessa silmässä yleensä esittää leikkauksen jälkeen kohdistus.

komplikaatiot

Alikorrektio (jatkuva risteys) ja ylikorrektio (silmän harhailu) ovat yleisimmin havaittuja komplikaatioita. Monet näistä ovat ohimeneviä. Muita harvinaisempia komplikaatioita ovat kovakalvon perforaatio, menetetyt tai liukastuneet lihakset, infektio, anterior-segmentin iskemia, postoperatiivinen diplopia, sidekalvon granuloomat ja kystat.

ennuste

Hoitamattomilla lapsilla, joilla on infantiilinen esotropia, voi kehittyä hyvä näkö kumpaankin silmään, mutta bifoveaalinen kiinnittyminen täysin kiikarin toimintaan ei toteudu. Siksi niillä on huono syvyysnäkö ja epätyypillinen ulkonäkö. Huono näöntarkkuus esiintyy edessä amblyopia. Kun pikkulapsille tehdään varhainen kirurginen toimenpide, heillä on mahdollisuus parempaan kohdistus-ja stereopsis-tuloksiin. Useita leikkauksia voidaan tarvita korjata suuri kulma esotropia. Toista leikkausta vaativien lasten määrä vaihtelee 15-30 prosentin välillä. Amblyopia, jäljellä esotropia tai peräkkäinen jatkuva eksotropia voi kehittyä ja olisi puututtava aikaisin saada paras mahdollinen visuaalinen ja fuusiopotentiaali.

lisäresurssit

• AAPOS Frequently Asked Questions about infantiili Esotropia

1. Worth C. squint, sen syyt ja hoito. Lontoo: Bailliere, Tindall ja Cox, 1903.
2. Chavasse FB. Worthin siristys kiikarireflekseihin ja karsastuksen hoitoon, 7. Philadelphia: P. Blakiston poika & Co, 1939.
3. Wright KW. Esotropia. Julkaisussa: Wright KW. Lasten silmätaudit ja karsastus. St. Louis, MO: CV Mosby;1995.s.179-94.
4. 4,0 4,1 Hiles DA, Watson A, Biglan AW. Ominaisuudet infantile esotropia jälkeen varhainen bimedial rectus taantuma. Arch ophthalmol 1980; 98: 697-703.
5. 5, 0 5, 1 Raab EL. Comitant esotropia. In: Wilson ME, Saunders RA, Trivedi RH. Pediatric oftalmology: current thoughts and practicle guide. Leipzig. Springer; 2009. s. 85-112.
6. Wright KW, Walonker F, Edelman PM,, 10-diopterin kiinnityskoe amblyopiaa varten. Arch Ophthalmol 1981; 99: 1242-6.
7. 7, 0 7, 1 Lapsipotilaiden Silmäsairauksien Tutkijaryhmä. Spontaani resolution of early-onset esotropia: kokemus synnynnäinen Esotropia Observational tutkimus. Am J Oftalmol 2002;133: 109-18.
8. Birch EE, Stager DR, Berry P ja Everett ME. Prospektiivinen acuity and stereopsis in amblyopic infantiile esotropes following early surgery. Inv Ophthalmol and Vis Sci, 1990; 31: 758-65.
9. 9, 0 9, 1 Elston J. samanaikainen karsastus. Julkaisussa: Taylor D. Pediatric ophthalmology. 2. Lontoo: Blackwell science; 1997. s. 925-36.

1. Costenbader FD. Lapsellinen esotropia. Trans Am Ophthalmol Soc 1961; 59: 397-429.
2. Taylor DM. Kuinka varhain karsastus hoidetaan varhaisella leikkauksella? Arch Ophthalmol 1963; 70: 752-6.
3. Ing M, Costenbader FD, Parks MM, et al. Varhainen leikkaus synnynnäiseen esotropiaan. Am J Oftalmol 1966; 62: 1419-1427.
4. Robbins SL et al, Vision testing in the pediatric population, Oftalmol Clin n Am 16 (2003) 253-267.
5. Tychsen LT, Wong AF, Foeller P, Bradley D. early versus delayed repair of strabismus in macaque monkeys: II. Effects on motion Visual evoked responses. nvestigative Oftalmology ja Visual Science. 2004;45:821-827.