Intubaatio teho-osastolla: C-Mac video laryngoscope vs. Macintosh laryngoscope / Medicina Intensiva

Johdanto

intubointi ja koneellinen ilmanvaihto ovat välttämättömiä ja joskus kiireellisiä erilaisissa hengenvaarallisissa olosuhteissa teho-osastolla. Laryngoskopia ja intubaatio ovat erittäin haastavia eivätkä ne ole vapaita komplikaatioista, kuten hypoksiasta, bradykardiasta, hypotensiosta, ylähengitysteiden vaurioista, aspiraatiosta ja sydänpysähdyksestä.1 erilaisia yrityksiä on tehty parantamaan onnistumisprosenttia ja minimoimaan komplikaatioita, joihin kuuluu neuromuskulaarisen salpauksen käyttö, hoito-niput, simulaattorikoulutus.2

viime vuosikymmenellä kehitettiin monia hengitysteiden laitteita, mukaan lukien erilaisia video-laryngoskooppeja (VL), ja niitä verrattiin tavanomaiseen Macintosh-laryngoskopiaan (ML). Glottisen aukon parempi visualisointi voi johtaa helppoon ja nopeaan endotrakeaaliseen intubaatioon ja samalla vähentää komplikaationopeuksia. Äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa löytyi näyttöä, joka tukee intubaatiohäiriöiden vähenemistä vaikeiden hengitysteiden yhteydessä operaatioteatterissa video laryngoskopian avulla. On positiivisia ja negatiivisia raportteja hyödyistä video laryngoscopy verrattuna suoraan laryngoscopy kriittisesti sairaiden potilaiden teho-osastolla.1-3 Intian niemimaalta ei ole raportoitu tutkimuksia VL: n ja ML: n vertailusta teho-osastolla. Tässä tutkimuksessa testattiin hypoteesia, jonka mukaan C-MAC video laryngoscope lisää ensikierron orotrakeaalisen intubaation onnistumisprosenttia tehohoidossa verrattuna Macintosh laryngoscope-tutkimukseen.

materiaalit ja menetelmät

tämä prospektiivinen, satunnaistettu, vertaileva tutkimus tehtiin 32-vuoteisessa monitieteisessä aikuisten teho-osastolla korkea-asteen koulutuksen opetussairaalassa. Instituutin eettisen komitean hyväksynnän jälkeen tutkimus toteutettiin kahdeksantoista kuukauden ajan (1.tammikuuta 2017-30. kesäkuuta 2018). Potilailta tai heidän laillisilta edustajiltaan saatiin tietoon perustuva suostumus ja intubaation kannalta olennaiset tiedot kerättiin määrätyssä muodossa.

tutkimuksessa oli mukana kaikki elektiivistä endotrakeaalista intubaatiota tarvinneet teho-OSASTOPOTILAAT lukuun ottamatta alle 18-vuotiaita, raskaana olevia ja imettäviä naisia, potilaita, joilla oli kasvovamma mukaan lukien palovamma, epäilty tai vahvistettu kaularangan vamma, satunnaistamiseen ja tutkimukseen osallistumiseen ei ollut aikaa jatkuvien elvytystoimien vuoksi, eivätkä he voineet saada tietoon perustuvaa suostumusta. Tutkimukseen sisällyttämisen jälkeen laryngoskopia-menetelmässä käytettiin joko Macintosh Laryngoscope-menetelmää (ML-ryhmä), Terän kokoa 3 tai 4 tai Karl Storz C-MAC video laryngoscope-menetelmää (Vl-ryhmä), Macintosh-muotoisia teriä kokoa 3 tai 4 (Karl Storz GmbH & Co, KG, Tuttlingen, Saksa). C-MAC VL-terä on Macintosh-tyyppinen, jossa on pieni kamera ja valonlähde terän distaalisella kolmanneksella. Irrotettava elektroninen moduuli, joka on VL: n etupään ja kannettavan monitoriyksikön välinen liitäntä, sopii laryngoskoopin astiaan, ja intubaation jälkeen ne voidaan erottaa laryngoskoopin valmistamiseksi seuraavaa intubaatiota varten.

kaikki tällä teho-osastolla työskentelevät anestesialääkärit olivat osastolle tullessaan suuntautuneet nuken laryngoskopiaan (jossa käytettiin C-MAC VL: ää). Intuboivilla anestesiologeilla (laryngoskoopisteilla) oli kokemusta vähintään viidestäkymmenestä videolaryngoskoopista, joissa käytettiin C-MAC VL: ää. Laryngoskopistit luokiteltiin (altistuksen perusteella) nuorempiin (enintään kolme vuotta), vanhempiin (yli 3-8 vuotta) ja konsultteihin (yli 8 vuotta) vuosien anestesiakokemuksen perusteella. Kaikki intubaatiot tehtiin kahden laryngoskopistin läsnä ollessa, joista toinen oli vanhempi tai konsulttianestesiologi.

Preoksigenointi tehtiin vähintään 3 minuutin ajan joko pussiventtiilin maskilla, jonka happivirtaus oli 15 l minuutissa, tai noninvasiivisella ilmanvaihdolla, jossa käytettiin 100%: a innoitettua happea. Induktiolääkkeet olivat laskimonsisäisiä (IV) fentanyyliä (1–2ΜG/kg) jokaisella potilaalla joko propofolia (1, 5–2, 0 mg/kg) IV tai tiopentonia (3–5 mg/kg) IV. neuromuskulaarinen salpaus saatiin käyttämällä suksinyylikoliinia (1-1, 5 mg/kg) IV (lukuun ottamatta potilaita, joilla oli hyperkalemia, palovamma yli 24h) tai Rokuronia (0, 9 mg/kg) IV.Laryngoskoopiat suoritettiin menetelmällä satunnaisjakoa kohden käytettiin kolmen epäonnistuneen intubaatioyrityksen jälkeen vaihtoehtoisia tekniikoita, joita ei sen jälkeen otettu mukaan analyysiin. Styletiä käytettiin tarpeen mukaan ja ulkoisia kurkunpään manipulaatioita tehtiin laryngoskoopin ohjeen mukaisesti. Vaihtoehtoisia tekniikoita, kuten gum elastic bougie, laryngeal mask airway (LMA), intubating LMA, intubaatio endoskooppi, krikotyrotomia set käytettiin perustuu in-house vaikea hengitysteiden algoritmi. Intubointiyritys määriteltiin laryngoskoopin käyttöönotoksi ja sen poistoksi ENDOTRAKEAALIPUTKEN (ETT) sijoituksella tai ilman sitä. ETT: n oikea sijoittuminen yksittäisen laryngoskopistin ensimmäisellä yrityksellä määriteltiin onnistuneeksi ensikierron intubaatioksi. ETT: n onnistunut sijoitus vahvistettiin sekä auskultaatiolla että valtavirran kapnografialla (normaali esiintyvä aaltomuoto neljän tai useamman hengitysjakson aikana).

laryngoskooppi dokumentoi laryngoskooppisen näkymän käyttämällä muunneltua Cormack & Lehane (C&L) – luokitusta ja Glottisen avautumisasteikon (POGO) prosenttiosuutta sekä muita intubaatio-ominaisuuksia, kuten intubaatio-indikaatiota, intubaatioyritysten määrää, intubaation onnistumista ja intubaation helppoutta suhteessa video laryngoskooppisiin näkymiin ja tyytyväisyyspisteisiin.4, 5

Macintosh laryngoskopian (ML) onnistumisprosentti ensikierron orotrakeaalisen intubaation aikana on jopa 69%, kun taas video-laryngoskooppia (VL) käytettäessä onnistumisprosentti on 79%.1,3,6,7 olettaen, että ensikierron orotrakeaalisen intubaation onnistumisprosentti oli 80% VL: n aikana ja tyypin I virhe oli 5% ja tyypin II virhe 20%, kussakin ryhmässä tarvittiin 104 potilasta (yhteensä 208 potilasta), jotta voitiin havaita 18, 5%: n ero onnistumisprosentissa.

lähtötilanne-ja demografiset tiedot ilmaistiin Gaussin muuttujien keskiarvona±keskihajonta. Näiden kahden osuuksien vertailu tehtiin käyttämällä tarvittaessa chi-neliötestiä tai Fischerin tarkkaa testiä. Välinevertailut tehtiin Studentin t-testillä ja mediaanien Mann-Whitney-testillä. Eroja pidettiin tilastollisesti merkitsevinä, jos P

0, 05. Tiedot analysoitiin MedCalc-ohjelmiston avulla (versio 16.0, Oostend, Belgia).Tulokset

tutkimuksessa arvioitiin yhteensä 263 potilasta, 248 potilasta satunnaistettiin kahteen ryhmään (VL – videolaryngoskopia ja ML – Macintosh laryngoskopia) ja 218 potilaan tiedot olivat käytettävissä lopullista analyysia varten (Fig. 1). Molemmat ryhmät olivat väestömuuttujiensa osalta vertailukelpoisia (Taulukko 1). Peräkkäisten elinvaurioiden arviointi II-pistearvo ja intubaatioaiheet olivat samanlaiset näiden kahden ryhmän välillä (Taulukko 1).

Kuva 1.

potilaan vuokaavio.

(0.21 MT).

onnistunut ensikierron intubaatio oli merkitsevästi suurempi VL-ryhmässä (84% vs 57%, P

0, 001) (Taulukko 2). Vastaavasti suurempi määrä potilaita ML-ryhmässä tarvitsi kaksi tai enemmän kuin kaksi onnistunutta intubaatioyritystä (P0.05). Vaikeaa intubaatiota (ainakin kaksi epäonnistunutta intubaatioyritystä) esiintyi 18% ML-ryhmässä ja 3% VL-ryhmässä (Taulukko 2). Styletin käyttö (Taulukko 1) oli suurempaa VL-ryhmässä kuin ML-ryhmässä ensimmäisen (VL vs ML, 65, 7% vs 37, 3%, P0.0001) ja toisen intubaatioyrityksen aikana (VL vs ML, 92, 8% vs 77, 8%, p=0, 23).

muunnetun C&L-luokituksen perusteella glottis-arvon visualisointi oli vaikeaa suuremmalla POTILASMÄÄRÄLLÄ ML-ryhmässä verrattuna VL-ryhmään. Glottia ei voitu visualisoida 33 potilaalla (30%) ja 10 potilaalla (9%) (c&L Luokka 3 tai 4), se visualisoitiin vain osittain 28 potilaalla (25%) ja 7 potilaalla (6%) potilaalla (C&L Luokka 2) ja täysin visualisoitiin 49 potilaalla (44%) ja 91 potilaalla (84%) (C&L Luokka 1) ML-ja VL-ryhmässä. POGO-asteikolla glottis-näkymä parani merkittävästi VL-ryhmässä verrattuna ML-ryhmään (81 vs 54, P0.0001) (Taulukko 1). Nuoremmat laryngoskopistit pystyivät intuboimaan suuremman potilasmäärän VL-ryhmässä ensimmäisellä yrityksellä (57, 9% vs 27, 5%, VL vs ML, P=0, 007). Intubaation onnistumisprosentit olivat samanlaiset molemmissa ryhmissä, kun oli kyse anestesialääkärin kokemuksista, lukuun ottamatta edellä mainittua alaryhmää (Taulukko 3).

Keskustelu

kriittisesti sairaiden potilaiden endotrakeaalinen intubaatio eroaa intubaatiosta hyvin kontrolloidussa toimintaympäristössä monin tavoin, kuten: potilaan sairaus ja epävakaus, valmisteluajan rajoitukset, potilaan sijainti, laitteet, lääkkeet, esioksigenaatio, käyttäjän kokemus, optimaalinen glottinen visualisointi. Tässä tutkimuksessa C-MAC® videolaryngoskoopin käyttö paransi merkittävästi glottien avautumisprosenttia hengitystien hallinnan aikana teho-osastolla. Videon laryngoskopian aikana kulman taakse katsominen parantaa optista pääsyä, mutta putken kärjen neuvotteleminen kurkunpäähän voi olla vaikeaa, jolloin kontaktin riski anteriorisen kurkunpään seinään kasvaa. Styletin lisääntynyt käyttö VL-ryhmässä kaikkien yritysten aikana oli seurausta tästä ilmiöstä, joka on kuvattu aiemmin käyttämällä useita video laryngoskooppeja.8

potilailla, joilla oli aiemmin ollut vaikea laryngoskopia, C-MAC laryngoskopiassa oli parempi glottis-näkymä 94%: lla potilaista.9 potilailla, joilla oli ennustettu vaikea hengitystie, oli parempi optinen pääsy ja onnistuneempi ensimmäinen intubointi C-MAC laryngoskopian aikana verrattuna Macintosh laryngoskopiaan.10 eri tutkimuksissa on saatu ristiriitaisia tuloksia, kun VL: ää verrattiin ML: aan teho-osastolla. Äskettäisessä satunnaistetussa kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa (RCT) (MACMAN-tutkimus), jossa tehtiin Ranskassa seitsemän ICU: ta, ei havaittu VL: n ja ML: n onnistuneen ensikierron intubaation esiintymistiheyden parantuneen.2 nykyisen tutkimuksen ja MACMAN-tutkimuksen välinen ero johtuu yhdestä keskuksesta vs monikeskuksesta, video-laryngoskoopin tyypistä, havaintoharhasta, laryngoskoopin taustasta, taitotasosta ja kokemuksesta VL: stä. Eri tutkimuksissa11-14,mukaan lukien kaksi meta-analyysia8, 15 oli raportoitu VL: n ensikierron intubaation onnistumisprosentin kasvaneen yli ML: n ei-teho-osastolla, mutta menetelmissä oli puutteita ja heterogeenisuutta. Samaan aikaan muista tutkimuksista saadut todisteet, mukaan lukien kaksi RCT: tä teho-osastolla, eivät olleet osoittaneet video-laryngoskoopin onnistumisprosentin parantuneen suorasta laryngoskoopista ensikierron intubaation aikana.9, 10

äskettäisessä systemaattisessa katsauksessa, johon sisältyi leikkaussalissa tehtyjä intubaatioita, oli raportoitu intubaatiohäiriöiden vähenemisestä, helpommasta intubaatiosta potilailla, joilla oli tiedossa tai ennustettu vaikea hengitystie, glottisen näkökyvyn paranemisesta ja laryngoskopiayritysten määrän vähenemisestä. VL: n kykyä lyhentää intubaatioon kuluvaa aikaa ja vähentää hypoksiaa tai hengitystiekomplikaatioita ei pystytty osoittamaan.16 tässä tutkimuksessa, vaikka VL-ryhmällä oli huomattavasti suurempi onnistunut ensikierron intubaatio, mutta kokonaisonnistuneen intubaation kannalta molemmat ryhmät olivat samanlaisia.

intubointi muissa paikoissa kuin leikkaussalissa on yleisesti kohdannut monia vaikeuksia. Vaikeita laryngoskoopioita on raportoitu leikkaussalissa (5%) huomattavasti harvemmin kuin muissa ympäristöissä.17 eri tutkimuksessa on todettu, että vaikeita intubaatioita esiintyy kriittisesti sairailla potilailla 10-22 prosentilla.18-20 tutkimuksessamme vaikean laryngoskopian (C&l asteet 3 ja 4) yleisyys ML: lla oli 30%. Laskemme anestesiologien osallistumisen eri vuosien kokemuksella siihen, että vaikeiden hengitysteiden esiintyvyys on suurempi nykyisessä tutkimuksessa. Aiemmissa tutkimuksissa VL: llä oli parempi glottinen visualisointi, mutta ei korkeampi ensikierron onnistunut intubaatio ja korkeampi styletin tai purukumin elastisen bougien käyttö.1-3 tässä tutkimuksessa raportoimme paremmasta glottisesta visualisoinnista, laryngoskoopin tyytyväisyydestä, suuremmasta onnistuneesta ensikierron intubaatiosta ja styletin käytön lisääntymisestä VL-ryhmässä verrattuna ML-ryhmään. Samanlainen tulos MACMAN trial, 3 meillä oli huomattavasti suurempi käyttö stylet VL ryhmässä verrattuna ML ryhmään. Gum Elastinen bougie verrattuna stylet paransi onnistumisprosentti aikana Macintosh laryngoscopy tapauksissa huono glottic visualisointi.21 samaan aikaan, purukumin Elastinen bougie on todettu olevan yhtä tehokas kuin stylet aikana video laryngoscopy.22 styletin Rutiinikäyttö videon laryngoskopian aikana ei ollut parantanut onnistuneen ensikierron intubaation nopeutta, ja ranskalaiset ohjeet suosittelevat styletin välttämistä ja kumin elastisen bougien käyttöä vaikean orotrakeaalisen intubaation yhteydessä.23

kokemuksen perusteella junioreilla oli VL: n avulla huomattavasti onnistuneempi ensikierron intubaatio, mutta ero ei ollut merkittävä senioreiden ja konsulttien anestesialääkäreiden käsissä. Aiemmassa prospektiivisessa tutkimuksessa, joka tehtiin teho-osastolla, ei havaittu merkittäviä eroja onnistuneessa intubaatioyrityksessä, kun kokemukset otettiin huomioon video-ja suoralla laryngoskopialla.1 havainto nykyisestä tutkimuksesta osoittaa, että kädessä vähemmän kokenut laryngoscopists, video laryngoscope voi lisätä onnistumisprosentti laryngoskopia ja intubaatio tehohoidossa setup. Lisätutkimuksia kuitenkin tarvitaan intubaation vaatiman ajan ja komplikaationopeuksien vertailemiseksi eri laryngoskoopioiden välillä. Erilaisia tekijöitä, jotka voivat hämmentää, ovat tutkimuspopulaatio, käyttöpaikka, käyttö ja neuromuskulaarisen salpauksen tyyppi, laryngoskooppiset ominaisuudet, VL-tyyppi, vaikea naamion ilmanvaihto ja intubaatio, riippumattoman koulutetun tiedonkerääjän osallistuminen.

Tutkimuksemme rajoitukset olivat: a) käytettiin ainoastaan C-Macin Macintosh-terää, jota ei verrattu suoraan laryngoskopiaan, B) vaikean laryngoskopian ennustajia ei otettu huomioon, c) lihasrelaksaation riittävyyden arvioinnissa ei käytetty hermo-lihasseurantaa, d) onnistuneen intubaation vaatimaa aikaa ja intubaation komplikaatioita, kuten hapetusmuutoksia ja hemodynaamisia parametreja, e) eri laryngoskooppien tekemien intubaatioiden määrä ei ollut sama, junioreilla oli huomattavasti suurempi määrä laryngoskoopit ja F) subjektiiviset arviointimenetelmät, kuten Cormack ja Lehane grade, POGO score ja laryngoscopist ‘ s satisfaction, esittelevät aina tarkkailijan harhaa. Tulevissa tutkimuksissa voidaan suunnitella vaihtoehtoisia objektiivisia arviointitapoja tällaisen vinouman minimoimiseksi.

johtopäätös

VL: n käyttö ei ainoastaan parantanut glottis-visualisointia, vaan myös lisäsi onnistuneen ensikierron intubaation nopeutta ja erityisesti vähemmän kokeneilla käsillä teho-osastolla. Video-ja laryngoskopian monitulkintaisesta tukemisesta huolimatta tarvitaan lisätutkimuksia, joissa on mukana eri alojen asiantuntijoita, jotta voidaan arvioida erilaisten käytettävissä olevien video-laryngoskooppien hyödyllisyyttä verrattuna Macintosh-laryngoskooppiin.

Rahoitus

ei ilmoitettavaa.

tekijöiden osuus

samarjit Dey, tutkimuksen suunnittelu ja suunnittelu, tiedonhankinta.

Debasis Pradhan, datan suunnittelu ja suunnittelu, analysointi ja tulkinta.

Priyam Saikia, tietojen analysointi ja tulkinta, artikkelin luonnos, lopullinen hyväksyminen.

Prithwis Bhattacharyya, conception and design, critical review of the intellectual content and final approval.

Hariom Khandelwal, data acquisition, draft of the article.

Adarsha KN, tiedonhankinta, artikkelin luonnos.

eturistiriidat

ei ole.