jatkuva EEG-seuranta teho-osastolla

historia: digitaalisten EEG-järjestelmien Tulo ja EEG-seuranta teho-osastolla

selittämätöntä tajunnan häiriötä sairastavilla potilailla, jotka on otettu teho-osastolle, suoritetaan yleensä verikokeita, verikaasuanalyysiä ja pään tietokonetomografia (CT) tai magneettikuvaus (MK), mutta löydökset tehdään vasta tutkimusvaiheessa. Aivoissa tapahtuu jatkuvia ja dynaamisia muutoksia, ja siksi jatkuva aivosähkökäyrän (CEEG) seuranta on tärkeää tietoisuuden arviointimenetelmänä. EEG: n seuranta on ei-invasiivinen toimenpide, joka suoritetaan päänahan pintaan kiinnitettyjen elektrodien avulla. Vuodesta 1990 digitaalisten EEG-järjestelmien leviäminen on mahdollistanut EEG-aaltomuotojen suodattamisen/uudelleensuodattamisen, minkä ansiosta EEG-aaltomuodot on voitu esittää helpommin luettavassa muodossa. Lisäksi kvantitatiivisten EEG-näyttöjen, kuten density spectral array (DSA) ja compressed spectral array (CSA), tulo on mahdollistanut sen, että pitkän aikavälin EEG-datasta voidaan havaita helposti värikohtauksia aaltomuotojen sijaan. Myöhemmin siirrettävien digitaalisten EEG-videojärjestelmien tulo on mahdollistanut helpon EEG-mittauksen missä tahansa paikassa, mukaan lukien ensiapuasemat ja ICUs (Kuva. 1). Kiintolevykapasiteetin ja verkkopalvelimien viimeaikainen kasvu on mahdollistanut myös massiivisen datan, kuten pitkän aikavälin EEG-datan ja samanaikaisesti tallennettujen videoiden tallentamisen. Tämä kehitys on johtanut EEG: n käytön lisääntymiseen teho-osastolla.

liikkuva EEG-järjestelmä

CEEG: n merkitys teho-osastolla

CEEG: n mittauksen merkitys teho-osastolla sisältää (1) nonkonvulsiivisen status epilepticus-tilan (ncse) toteamisen potilailla, joilla on selittämätön tajunnanhäiriö tai henkinen heikkeneminen, (2) sedatiivisen/puuduttavan tilan arvioinnin, (3) viivästyneen aivoiskemian varhaisen toteamisen subaraknoidaaliseen verenvuotoon liittyen ja (4) postresuskitaation jälkeistä enkefalopatiaa tai myöhemmät vakavat neurologiset häiriöt . Erityisen hyödyllinen potilaille, joilla on NCSE, CEEG voi havaita EEG: n muutokset ajan mittaan, mikä mahdollistaa hoidon varhaisen aloittamisen, ja sillä voidaan arvioida hoitovastetta, jos sitä annetaan ajan mittaan.

CEEG-toimenpiteet teho—osastolla-potilaan valinnasta elektrodien kiinnitykseen ja seurantaan

potilaan valinta on tärkeä tekijä, joka on otettava huomioon CEEG: tä suoritettaessa. Toimenpiteen suorittaminen kaikille potilaille, joilla on tajunnan häiriö, lisää merkittävästi teknistä taakkaa. Koska EEG-koneiden ja teknikoiden määrä on aina rajallinen, on tarpeen valita potilaat, jotka tarvitsevat CEEG: tä. Tavallinen kannettava aivosähkökäyrä riittää tietoisuushäiriöihin, joiden syy on tunnettu (esim.aivoverenvuodosta tai muista syistä johtuva peruuttamaton aivohalvaus, aineenvaihduntahäiriöt, kuten hypoglykemia ja huumemyrkytys). Ceeg-tutkimuksessa mukana olleille amerikkalaisille neurologeille tehty kyselytutkimus osoitti, että toimenpidettä käytettiin yleisimmin potilailla, joilla oli psyykkisen tilan heikkeneminen tai kooma äskettäisen kohtauksen jälkeen (89%), hienovarainen silmien liike (85%) ja psyykkisen tilan heikkeneminen tai kooma ilman kohtausta (68%).

CEEG-seurantaan tarvitaan digitaalisia EEG-järjestelmiä. Nykyisissä EEG-järjestelmissä on valinnaisia kvantitatiivisia näyttötoimintoja, kuten amplitudiin integroitu EEG (aeeg) ja DSA, jotka mahdollistavat EEG-signaalien pitkän aikavälin muutosten havaitsemisen yhdellä silmäyksellä ja ovat siten hyödyllisiä seulontatarkoituksiin (Kuva. 2). Liitteenä oleva kamera mahdollistaa myös samanaikaisen EEG-mittauksen ja videotallennuksen sekä potilaan kehon liikkeestä, aspiraatiosta tai muista tekijöistä aiheutuvien EEG-äänien havaitsemisen.

esimerkki density spectral array (DSA). Vaaka-akselilla näkyy aika, pystyakselilla EEG: n taajuus (Hz) ja värispektrillä EEG-Amplitudi. Se muuttuu sinisestä punaiseksi, kun EEG-amplitudi kasvaa. Värimuutokset liittyvät kohtauksiin tai joihinkin esineisiin

pitkäaikaisessa EEG-mittauksessa käytetään yleensä kollodium-levitettyjä elektrodeja dish-tyyppisten elektrodien sijaan. Kollodium-levitettäviä elektrodeja suositaan teho-osastolla mahdollisen elektrodien siirtymän vuoksi kehon uudelleensijoittamisen, kuntoutuskoulutuksen tai muiden hoitajien suorittamien toimenpiteiden aikana tai potilaan hikoilun vuoksi. Elektrodeja kiinnitettäessä päänahan pinta pyyhitään hyvin alkoholilla liotetulla puuvillalla ja elektrodit asetetaan pinnalle, jotka sitten peitetään 2 × 2 cm: n harsolla ja kiinnitetään kollodiumilla. Kollodiumin kuivuttua levitetään elektrodien liimapasta. Kansainvälisen 10-20-järjestelmän mukaisesti käytetään yhteensä 21 elektrodia, joista 18 oikeaa ja vasenta elektrodia (9 kummassakin), mukaan lukien korvalehden elektrodit ja 3 keskiviivan elektrodia. 10-20-järjestelmän mukainen elektrodikiinnitys ei kuitenkaan välttämättä ole mahdollista kiireisessä hätäasetuksessa. Tällöin EEG-mittauksessa voidaan käyttää vähemmän elektrodeja. Tutkimus, jossa verrattiin 10-20-järjestelmää ja harvempien elektrodien käyttöä, osoitti, että EEG-signaalien kohtausten havaitsemisnopeus oli 93, 68 ja 40% 7, 4 ja 1 elektrodilla . Näin ollen CEEG voidaan edelleen suorittaa vähemmillä elektrodeilla, kunhan ymmärretään, että vähemmän elektrodien käyttö liittyy jonkin verran heikentyneeseen diagnostiseen saantoon. Seuranta-aika on tärkeä tutkimustuloksiin vaikuttava tekijä. Claassen ym. on raportoitu, että pidempi mittausaika liittyy suurempaan ncse: n toteamisnopeuteen, 56%: lla 1-h: lla ja ≥ 80%: lla 12-h: n mittauksella, mikä viittaa pidemmän mittausajan tarpeeseen potilailla, joilla epäillään vahvasti NCSE: tä . Tuore tutkimus on myös osoittanut, että kun CEEG: tä ei ole saatavilla, 30 minuutin EEG-mittaus teho-osastolla antaa huomattavan diagnostisen tuoton ja johtaa EEG: n toiminnan havaitsemiseen, joka liittyy useimpiin status epilepticus-tyyppeihin .

EEG: n tiedot tulkitaan yleensä silmämääräisesti; aEEG: tä ja DSA: ta voidaan käyttää myös pitkän aikavälin EEG-tietojen pikaseulontaan, mutta poikkeavien havaintojen sattuessa EEG-tietojen visuaalinen analyysi on tarpeen sen määrittämiseksi, onko kyseessä artefakti vai kohtauskuvio. Kun AEEG: tä käytetään EEG-tietojen tulkinnassa, on huomattava, että potilaan kehon liike ja muut tekijät voivat aiheuttaa kouristuskohtauksia, mikä johtaa väärään positiiviseen diagnoosiin .

Ncse: n perussairaudet teho-osastolla

Ncse: n piirteitä on havaittu useilla kriittisesti sairailla potilailla, jotka on otettu teho-osastolle; NCSE on yksi vaikeisiin patologisiin tiloihin liittyvistä aivovasteista, eikä se ole syy sinänsä. Useimmat ncse: n tapaukset liittyvät akuutteihin aivosairauksiin, kuten aivohalvaukseen, päävammaan ja CNS-infektioon, kun taas joissakin tapauksissa esiintyy myös neurokirurgisen kraniotomian jälkeen . Toisaalta kirurgisessa teho-osastolla tehty tutkimus osoitti, että CEEG havaitsi ncse: hen liittyviä EEG-kuvioita 16%: lla potilaista, joilla oli tajunnan häiriö ilman aivojen poikkeavuuksia. Taustalla oli muun muassa eri elinten vajaatoiminta, elinsiirto ja verenmyrkytys . Myös NCSE: tä, joka on yhdistetty antibiootteihin, kuten kefepiimiin, levofloksasiiniin ja klaritromysiiniin, on raportoitu .

aivohalvaus

aivohalvaus itsessään näyttää liittyvän NCSE: n riskiin. Iskeemisen aivohalvauksen osalta kaikilla iskemian tyypeillä, eli ei vain aivokuoren iskemian vaan myös lacunar-infarktin, on mahdollisuus kehittää myöhempää NCSE: tä. Vanhuksilla kriittisesti sairaita potilaita, Litt et al. raportoitiin, että 24 ncse-jaksoa löydettiin, ja niissä viidellä potilaalla oli vain lacunar-infarkti. Patofysiologia ei kuitenkaan ollut maininnut . Lisäksi subaraknoidaalinen verenvuoto on tunnettu ncse: n aiheuttaja. NCSE: n kehittymisen esiintyvyys subaraknoidaalisesta verenvuodosta kärsivillä potilailla on raportoitu olevan 3-31% . On huomattava, että ajoittaisten päästöjen tai ncse: n esiintyminen sekä normaalin unirakenteen ja reaktiivisuuden puuttuminen on liitetty itsenäisesti huonoihin neurologisiin tuloksiin, jotka on määritelty modifioiduksi Rankin-asteikon pistemääräksi, joka on suurempi kuin 4 . Kallonsisäinen verenvuoto (ich) potilailla esiintyy satunnaisesti kouristuskohtauksia. Deep ICH: iin verrattuna Lobar ICH: llä, mukaan lukien saaristolaispotilaat, on taipumus kehittää NCSE: tä useammin. Kraniotomian interventio kehitti myös ncse: tä .

traumaattinen aivovamma

traumaattinen aivovamma (Tbi) liittyy myös myöhemmän NCSE: n riskiin, joka tunnustetaan yhä useammin haitalliseksi. Retrospektiivisessä tutkimuksessa tuberkuloosipotilaille, jotka saivat CEEG: tä, Claassen et al. todettiin, että 18% potilaista sai kohtauksen CEEG-seurannan aikana, mikä kaikki oli subkliinisiä kohtauksia, kun taas 8%: lle kehittyi NCSE . Toisaalta, lapsipotilailla, Arndt et al. he havaitsivat, että subkliinisiä kohtauksia esiintyi 16, 1%: lla potilaista .

NCSE: n diagnoosi CEEG: llä

EEG: n terminologia

koska NCSE ei ilmene avoimella kouristuksella, EEG: n tulkinnalla on tärkeä rooli sen diagnosoinnissa. Lisäksi pitkäaikainen EEG-seuranta osoittaa, että tajunnan häiriöpotilaiden EEG-kuviot vaihtelevat huomattavasti sekä ajallisesti että alueellisesti. Usein on myös vaikea määrittää, esiintyikö epänormaali EEG-kuvio kohtauksen aikana, kohtausten välillä vai kohtauksen jälkeen. Koska neurokriittiselle EEG: lle ei ole vakiintunutta määritelmää/luokittelua, tällaiset päätökset perustuvat usein American Clinical Neurofysiology Societyn ehdottamaan standardoituun kriittisen hoidon EEG-terminologiaan (2012). Tämä luokittelujärjestelmä yksinkertaisesti luokittelee neuro-teho-asetuksessa havaitut EEG-kuviot pääasiassa aaltomuodon ja lokalisoinnin perusteella. Se myös välttää käyttämästä kliinisiä ilmaisuja, kuten” kohtauksen aikana”,” kohtausten välillä”,” epileptinen “ja” kolmivaiheinen aalto”, ja luokittelee EEG-kuviot aaltomuotojen perusteella. Päätermissä 1 EEG-kuviot luokitellaan niiden lokalisoinnin mukaan yleistettyihin, lateraalisiin, kahdenvälisiin itsenäisiin ja multifokaalisiin kuvioihin. Sitten päätermissä 2 kuviot luokitellaan aaltomorfologiansa mukaan jaksollisiin purkauksiin (PDs), rytmiseen delta-aktiivisuuteen (RDA) ja piikki-ja-aaltoon tai terävään-ja-aaltoon (SW) (Fig. 3). PD-kuviolla tarkoitetaan saman puuskittaista purkauksen toistumista suhteellisen vakiovälillä. RDA-kuviolla tarkoitetaan ≤ 4 Hz: n suuramplitudisen aaltomuodon pysyvyyttä ilman purkauksien välistä aikaväliä. SW-kuvio määritellään piikki – / terävien aaltojen pysyvyydeksi, jota seuraavat hitaat aallot. Näiden luokitusten lisäksi alaluokitukset määritellään modifioijilla, kuten taajuus, amplitudi, jatkuvuus, intervalli ja napaisuus. Päätermiluokituksen jälkeen luokitellaan epileptiset päästöt ja perustoiminnot.

NCSE: hen liittyvä EEG-kuvio. a: ajoittaiset päästöt. b: rytmistä deltatoimintaa. c: piikki-ja-aalto

tämä luokittelujärjestelmä pyrkii välttämään puolueellista EEG-tulkintaa, joka perustuu vain kliiniseen tietoon, kuten maksan enkefalopatiaan liittyviin kolmivaiheisiin aaltoihin, luokittelemalla mahdollisimman paljon vain aaltomuotoihin perustuvia EEG-kuvioita. The periodic lateralized epileptiform päästöt (PLEDs) ja generalized lateralized epileptiform päästöt (GPEDs)/periodic patterns, mukaan tavanomaisen luokitusjärjestelmän, kuvataan lateralized periodic päästöt (lpds) ja generated periodic päästöt (gpds) nykyisessä luokitusjärjestelmässä, vastaavasti.

diagnoosi

tässä EEG-terminologiassa ei mainita, mikä seuraavista EEG-malleista tulisi tunnustaa NCSE-malliksi. PD-kuvion katsottiin alun perin heijastavan häiriintynyttä kortico-subkorttista viestintää, joka johtui pääasiassa valkoisen aineen vaurioista . Viimeaikaiset todisteet kuitenkin viittaavat siihen, että kuvio voi heijastaa sekä peruuttamattomia että toipuvia tiloja .

Chongin ehdottamat nonconvulsiivisen kohtauksen kriteerit (Kuva. 4)

useissa viimeaikaisissa tutkimuksissa NCSE: n diagnoosista EEG: n perusteella, Chong et al. on määritelty kolme ensisijaista kriteeriä diagnosointiin NCSE, jossa NCSE on diagnosoitu pysyvyys näiden mallien vähintään 10 s .

Ncse: tä koskevat Chong’ – kriteerit

Sutterin ehdottamat NCSE-kriteerit (Kuva. 5)

Sutterin ym.mukaan. NCSE olisi mieluiten diagnosoitava kliinisten oireiden ja EEG-löydösten perusteella, ja ncse: n diagnosointiin aikuisilla tarvitaan kuusi kriteeriä .

Sutterin kriteerit NCSE: lle

muutetut Salzburgin EEG-kriteerit ncse: n diagnoosille (Kuva. 6)

erilaisista diagnostisista kriteereistä vuonna 2015 ehdotettiin muokattuja Salzburgin Konsensuskriteerejä Ei-Kouristelevalle statukselle Epilepticus. Näiden kriteerien perusteella NCSE: n diagnoosina on 25 PDs: n (2,5 Hz) esiintyminen 10 sekunnissa, spatio-temporaaliset muutokset sekä PDS ja RDA, jotka liittyvät vähäisiin kliinisiin oireisiin. Nämä ovat tällä hetkellä yleisimmin viitatut diagnostiset kriteerit .

muutettu Salzburg konsensus ncse (alkaen Leitinger et al., Lancet Neurol 2016; 15:1054-62)

kirjoittajat olivat esitelleet CEEG: n sairaalassamme vuonna 2013, mikä oli sen ensimmäinen esittely Japanissa. EEG-terminologia perustuu standardoituun kriittisen hoidon EEG-terminologiaan (2012), mukaan lukien PD (l tai G), RDA (L tai G), SW ja Evolution, joka on määritelty jaksollisten/rytmisten kuvioiden esiintymistiheyden muutoksiksi, joista monet ovat tihentyneitä ja avartuneita. Ncse: n diagnoosi perustuu edellä mainittuihin muunneltuihin Salzburgin Konsensuskriteereihin Ei-Kouristelevasta statuksesta Epilepticus. PD-kuviota on tulkittava varoen, koska se on” keltainen lippu”, joka voidaan havaita sekä ncse-jaksojen aikana että niiden välillä. Muutokset PDS-syklien määrässä ja EEG-elektrodien muuttunut spatiaalinen leviäminen voivat johtaa ncse: n diagnosointiin ja oikeuttaa hoitotoimenpiteet. Sitä vastoin LPD-malli (staattinen LPD), jota perinteisesti kutsutaan pleds: ksi, jolle on ominaista jatkuva PDS: n taajuus, katsotaan yleensä edustavan kohtausten välistä aikaväliä, eikä se johda aktiivisiin toimenpiteisiin, mutta se voi oikeuttaa terapeuttiset toimenpiteet tapauksissa, joissa epäillään ncse: tä kliinisen kurssin ja oireiden perusteella. Tällaisissa tapauksissa uskomme, että CEEG olisi suoritettava EEG-aaltomuotojen muutosten havaitsemiseksi. “Pleds plus” – Kuvio, joka on määritelty rytmiseksi PDs: ksi, on liittynyt kouristuskohtauksiin, ja se saattaa johtaa status epilepticus-hoidon aloittamiseen. Jos hoitotoimenpide ei muuta AIVOSÄHKÖKÄYRÄN muutoksia tai paranna kliinisiä oireita, hoito on lopetettava välittömästi, koska hoidolla voi olla haitallinen vaikutus potilaaseen. Sen sijaan RDA-kuvio kuvaa ncse-jaksojen tai kohtauksesta toipumisen välejä ja vaatii siten vain seurantaa ilman aktiivista terapeuttista toimenpidettä. Piikki/terävät aallot sisältävä RDA tai hidas aaltokuvio vaatii kuitenkin tarkkaa seurantaa, sillä ne saattavat muuttua myöhemmin tai jopa edetä ncse: hen.

EEG-aaltomuodot muuttuvat jatkuvasti. Chong ym. ovat ehdottaneet interictal-ictal Continuumin merkitystä ncse: n diagnosoinnissa . He mainitsivat, että NCSE edustaa jatkumoa, jossa EEG: n kohtauskuvioita, kuten evoluutiota ja SW: tä, seuraavat kohtausten välillä esiintyvät kuviot, kuten jaksollinen kuvio ja rytminen aktiivisuus, ja päinvastoin. Tässä jatkumossa EEG-kuvioissa tapahtuu myös dynaamisia muutoksia, jotka heijastavat toistuvia sekundaarisia hermovaurioita. Siksi EEG-löydösten oikea tulkinta on erittäin tärkeää, jotta voidaan mahdollistaa varhaiset hoitotoimenpiteet ja siten ehkäistä hermovaurioita mahdollisimman varhaisessa vaiheessa.

tajunnan häiriön ja/tai psyykkisen tilan heikkenemistä ei välttämättä tapahdu samanaikaisesti EEG: n paranemisen kanssa. Vaikka epänormaalit EEG-löydökset, joita epilepsialääkkeet voivat parantaa, viittaavat todennäköisimmin NCSE: hen, ne, jotka eivät reagoi toimenpiteisiin, viittaavat aivovaurioon, joka liittyy muihin perussairauksiin, kuten sydänpysähdyksen jälkeiseen enkefalopatiaan ja vakavaan päävammaan, eivätkä oikeuta aktiivisen hoidon jatkamiseen. Siksi ncse: n ylidiagnosoinnin välttäminen vain EEG-havaintojen perusteella ja siitä johtuva ylihoito useilla epilepsialääkkeillä on yhtä tärkeää kuin NCSE: n aktiivinen diagnosointi ja hoito.

kokemuksemme CEEG—hoidosta teho-osastolla-tulokset 70 peräkkäisestä CEEG-seurannasta

vuodesta 2013 lähtien olemme suorittaneet 12-h tai pidempiä CEEG-toimenpiteitä potilaille, joilla on selittämätön tajunnan häiriö. Seuraavassa on yhteenveto 70 peräkkäisen CEEG-seurantatapauksen tuloksista. Potilaiden keski-ikä oli 64, 4 vuotta (vaihteluväli 17-90 vuotta). Oli 38 potilasta, joilla oli akuutti aivohalvaus, 19 epilepsia (mukaan lukien aivohalvauksen, post-aivokasvain, ja post-traumaattinen), 5 akuutti Pää trauma, 2 enkefaliitti, 2 psykogeeninen kohtaus, ja 4 muita ehtoja. Kaikista potilaista 32, 85%: lla (23 potilaalla) diagnosoitiin NCSE EEG-löydösten perusteella. EEG-löydöksiin kuului arviointi 8 potilaalla, valmisteyhteenveto 1 potilaalla, LPDs (mukaan lukien PLEDs plus ja suurentunut LPD) 13 potilaalla ja GPDs 1 potilaalla.

Ncse: n hoito perustuu American Neurokritical Care Societyn ehdottamiin status epilepticus-hoidon arviointi-ja hoito-ohjeisiin . Ensilinjan hoito koostuu fosfenytoiinista kyllästysannoksella 22, 5 mg/kg tai 15 mg fenytoiiniekvivalenttina (PE)/kg, minkä jälkeen EEG-kuvioiden mahdollinen paraneminen tarkistetaan 12 tuntia myöhemmin sekä veren fenytoiinipitoisuuden mittaamiseksi, jotta voidaan tarkistaa, onko pitoisuus optimaalinen. Vaikka ulkomaisessa kirjallisuudessa suositeltu fenytoiiniannos on 20 mg PE/kg, olemme käyttäneet 15 mg PE/kg annosta ja saavuttaneet veren pitoisuuden 10-15 µg/ml seuraavana päivänä. Jos EEG-löydökset tai kliiniset oireet eivät parane, lisätään toisen linjan levetirasetaamihoito. Sekä fenytoiini että fosfenytoiini, joka on fenytoiinin aihiolääke, osoittavat historiallisesti hyödyllisyyden status epilepticus-lääkkeelle . Eräässä tuoreessa tutkimuksessa todettiin, että status epilepticus lopetettiin laskimonsisäisellä levetirasetaamilla (LEV) 68, 75%: lla potilaista ja laskimonsisäisellä fenytoiinilla 83: lla.3% potilaista . Tämänhetkisessä prospektiivisessa tutkimuksessa levetirasetaami sieti myös status epilepticus-valmistetta ilman merkittäviä haittavaikutuksia . Tässä raportissa 14 potilaalla oli kouristava SE (CSE), 11 potilaalla ei-kouristava SE (NCSE) ja 5 potilaalla oli epileptinen partialis continua (EPC). Potilaille annettiin levetirasetaamia laskimoon annoksilla 1000-4000 mg / vrk. 29 potilasta sai levetirasetaamia suun kautta ylläpitohoitona. Status epilepticus lopetettiin 23 potilaalla (76, 6%).