Jos aiot tehdä … Thoracotomy…do simpukka

April 18, 2019

jos aiot tehdä Thoracotomy…do a Clamshell

aina silloin tällöin joku nostaa sosiaalisessa mediassa esiin kysymyksen elvyttävästä thoracotomiasta. Mitkä ovat indikaatiot (meillä on itään suuntaviivat, että), mitkä ovat riskit (korostettu tässä tärkeässä viime paperi), ja tietenkin, onko EM tai leikkaus pitäisi tehdä se trauma bay (arvaa mitä – se on opetussuunnitelma sekä erikoisuuksia).

se ei ole tämän postauksen pointti. Tämä viesti on siitä, miten mielestäni sinä, kuten hätälääketieteen lääkäri (EP), joka työskentelee järjestelmässä, jossa kirurgi ei ole talon sisällä, mutta on käytettävissä kohtuullisessa ajassa, pitäisi edetä kohdatessaan potilaan, joka täyttää merkinnät. Olet käynyt läpi Hott(T) – algoritmisi ja olet nyt siinä lopullisessa “T”: ssä-sinun on avattava arkku.

käyttämäsi tekniikka on tärkeä. Koska EP, thoracotomy on harvinainen tapahtuma, joka on erittäin korkea-adrenaliini, korkea kognitiivinen kuormitus tilanne ja siksi sinun pitäisi antaa itsellesi (ja mikä tärkeintä potilaan) paras mahdollisuus nähdä ja korjata mitä voit. Se tarkoittaa torakotomiaa.

simpukankuoresta sanot?

simpukkatorakotomiassa tehdään viilto, joka ulottuu koko rintakehän etupuolelle (peilaten tavallista vasemman puolen thorakotomiaa varten tehtyä viiltoa). Kun viilto ihonalaisen kudosten, välisistä lihaksista, ja rintalastan läpi, rintakehän seinämä nostetaan ylös (kuten avaamalla simpukan), jolloin altistuminen intrathoracic elimiä ja aluksia.

opetus on edetä simpukankuoreen, jos epäilee oikean rintakehän vammaa. Miksi siis kannatan tätä ensiapulääkärinä? Valotus. Vaikka vasemman etupuolen lähestymistapa on yleisin käytetty tekniikka Yhdysvalloissa (ja tämä on hyväksyttävää), saat näkymän on rajallinen ja pääsy kaikkiin tärkeisiin patologioihin voi olla vaikeaa niille, jotka eivät operoi arkkua säännöllisesti.

kun teet tätä ensimmäistä tai toista kertaa urallasi, sinun täytyy pystyä näkemään, mitä sinun täytyy nähdä, ja simpukankuori antaa sinulle paljon paremman näkyvyyden asioista, joihin voit mahdollisesti puuttua, kuin vasen etu-sivusuuntainen lähestymistapa.

mutta aika on kortilla!

avain traumaattisen pidätyksen hallintaan on nopeus-mitä pidempi pidätyksen kesto, sitä huonompi lopputulos, eikö? Niin, se menee järkeen, että avaaminen koko rinnassa (simpukka) kestäisi kaksi kertaa niin kauan kuin avaaminen puolet siitä.

ehkä ei. Kaksi tutkimusta on verrattu aikaa avata rinnassa vertaamalla kahta tekniikkaa ja totesi, että se kesti kirurgiset ja ei-kirurgiset lääkärit samaan aikaan suorittaa molemmat toimenpiteet. Simuloidun haavan kontrollointi osoittautui itse asiassa subjektiivisesti helpommaksi ja nopeammaksi, kun simpukankuoren viiltoa käytettiin.

Joten mitä teen seuraavaksi?

Otetaanpa askel taaksepäin – kuten mainitsin, menettelyn Suorittaja voi joutua vaaraan tämän toimenpiteen aikana, joten varmista, että käytät asianmukaisia henkilönsuojaimia.

kannatan myös yksinkertaistettua ed-spesifistä thoracotomia-alustaa, jos mahdollista elvytyshuoneessa. Perinteiset sarjat, jotka haetaan leikkaussalista, ovat liian hankalia ja aiheuttavat tarpeetonta sekaannusta (ja viivettä) avattaessa. Keskustele sairaalasi steriilien tarvikkeiden tarjoamisesta vastaavien kanssa – saatat pystyä kehittämään yksinkertaisemman tarjottimen, joka ei lisää kognitiivista kuormaasi, kun se avataan.

OK I ‘m ready … let’ s go (step by step)

1. osana traumapidätysalgoritmianne, potilas olisi pitänyt intuboida ja hänellä olisi ollut molemminpuolisia thoracostomioita (4.tai 5. väli-avaruudessa, kainalon keskikohdassa) tähän mennessä. Jos verenkierto ei palaa, ja sinulla on oikea potilas, oikea indikaatio, oikea järjestelmä ja oikeat työkalut, on aika avata rinta.
2. muista, että koska kyseessä on kaatumistoimenpide, täysi steriiliys ei ole etusijalla – itse asiassa betadinen heittäminen rinnan yli todennäköisesti vain tekee asiat liukkaammiksi sinulle.
3. yhdistä molemminpuoliset thoracostomiat 10-teräisellä skalpellilla. Tee viillon määrä; leikkaa ihon ja ihonalaisen kudoksen läpi alas kylkiluiden lihaksiin. Yritä pysyä yhdessä välilyönnissä. Sinun on ehkä laajennettava viiltoa sivusuunnassa, mutta jos teet niin, muista, ettet mene suoraan alas vuoteeseen, vaan ojenna se ylös aksilleen.

1. leikkaa paksuilla saksilla rintalastan puoleiset lihakset läpi. Keuhkojen suojaamiseksi laitan yleensä aluksi kaksi sormea ja sitten käteni viiltoon, työntäen keuhkon pois samalla kun leikkaan käteni yli.
2. rintalasta on seuraava läpi pääsevä rakenne-voit käyttää raskaita saksia, traumasaksia, lebsche-veistä tai Gigli-sahaa. Kaksi ensimmäistä ovat ensihoitajalle tutumpia ja aika tehokkaita. Leikkaat myös alemman maitorauhasen valtimoita, kun teet tämän, mutta voit käsitellä niitä, kun olet palauttanut verenkierron.
3. nyt kun olet rintalastan läpi, nosta rintakehän seinämää (simpukankuorta) ja paljasta rintaelimet. Aseta kylkilevitin niin, että se ei ole tielläsi (käsi-kampi ja pitkä metallitanko pitäisi olla sivusuunnassa) ja avaa ontelo leveämmäksi. Sydänpussin etupuolen ja rintalastan takaosan välissä on usein jonkin verran sidekudosta, joka kannattaa jakaa saksilla.

mitkä ovat prioriteettini nyt?

kun rintakehä on auki, prioriteettisi päivystyslääkärinä ovat:

• avaa sydänpussi tamponaation helpottamiseksi
• Tunnista ja korjaa mahdolliset sydänvammat
• Suorita sydämen sisäinen puristus
• aortan Ristipuristus tarvittaessa
• jos potilaalla on vakava keuhkovaurio, romahda ja pakkaa keuhko

1. avaa sydänpussi aina, vaikka et olisi varma tamponoidusta. Pieni määrä verta kerääntyy nopeasti tuohon ahtaaseen tilaan, mikä voi johtaa tamponointiin. Vaikka voit pihdeillä poimia sydänpussin anterior midline, joskus se voi olla hyvin jännittynyt ja vaikea ymmärtää. Teen ylösalaisin T-muotoinen viilto, jossa pitkä varsi puolivälissä pitkän akselin, ja lyhyempi segmentti poikki pohja-tämä pysyy poissa niistä frenic hermoja käynnissä molemmin puolin sydänpussin ja avaa sen tarpeeksi voit evakuoida verta ja sitten toimittaa sydämen.

1. Katso kaikki sydämen pinnat (mukaan lukien selkä) nopeasti mitään haavoja, jotka voidaan sulkea – lisää tästä myöhemmin.
2. sisäinen painelu riippuu siitä, että siirrät verta aorttaan-käsi asetetaan kummalle tahansa pinnalle ja sydän puristetaan kärjen kohdalta ylöspäin. Varmista, että annat sydämen täyttyä lyöntien välillä-tämä voi heikentyä, jos et pidä sydäntä vaakatasossa. Sydämen räpyttely voi joskus saada sen sykkimään.
3. aortan ristikiinnitys voi olla tarpeen-tarkoituksena on ohjata verta parantamaan kardiokerebraalista perfuusiota. Tämä on parasta tehdä yläpuolella pallean, ja liittyy viiltämällä kautta huonompi keuhkojen nivelside, suoraan dissecting alas erottaa aortan ruokatorveen, ja asettamalla verisuonten (Satinsky) puristin. Pulssittomalla potilaalla on haastavaa erottaa kaksi putkea, ja niin joku on pudottanut orogastrisen putken alas, jotta ruokatorvi voidaan tunnistaa. Jälleen, jos et ole joutunut tekemään tätä ennen, se tulee, että paljon haastavampaa, joten väliaikainen ratkaisu olisi saada avustaja pakata distaalinen rinta-aortta vastaan selkärangan kätensä.
4. sisäisiä meloja tarvitaan, jos sydän fibrilloituu – aloita 10-20J: llä (ja käytä samoja varotoimia kuin ulkoisen defibrillaation yhteydessä).

mutta entä nuo reiät?

sydänlihaksen haavoja voidaan hoitaa useilla tavoilla:

1. laita sormi siihen – varsinkin jos se on pieni
2. käytä niittejä – tavallinen ihon nitoja voi olla erittäin tehokas haavojen tilapäisessä sulkemisessa
3. haava ommellaan umpeen – käytä suurta kokoa, mutta ole hyvin varovainen, ettet vahingossa sido sepelvaltimoa

en kannata Foleyn laittamista haavaan. Tätä ennen neuvottiin, mutta se on ongelmallista monestakin syystä. Kuumailmapalloon kohdistuva jännitys voi itse asiassa saada sen repeämään sydänlihaksen läpi aiheuttaen vielä enemmän vahinkoa. Lisäksi sydämen kammiot eivät ole niin suuria aluksi, ja saatat vahingossa vähentää kammion tilavuus entisestään ottaa ilmapallo siellä, mikä vähentää kammion täyttö ja siten sydämen tuotantoa.

lopuksi, kun kyseessä on yksipuolinen keuhkovamma, joka on saattanut aiheuttaa massiivisen hemothoraxin, ole varovainen hilumin puristamisessa tai keuhkojen kiertämisessä. Molempia voi olla vaikea tehdä. Sen sijaan voit puristaa koko keuhkon hilumille. Tämä voi olla tilapäistä valvontaa.

lopulliset ajatukset

päätepiste, ihanteellisesti, on ROSC, jolloin muutama asia voi tapahtua. Potilas saattaa herätä, joten hän tarvitsee asianmukaista sedaatiota. Sisäiset maitorauhasen valtimot voivat alkaa verenvuoto ja olisi valvottava hemostaatit tai sidottu pois. Muista-sinulla on oltava suunnitelma saada potilas tarkoituksenmukaisesti kirurgiseen hoitoon ja elvytyksen pitäisi pysyä käynnissä.

vaikka et saavuttaisikaan ROSC: tä, ainakin tiedät, että kun thoracotomia päätettiin tehdä, teit parhaasi potilaan hyväksi.

1. Seamon MJ, et al. Näyttöön perustuva lähestymistapa potilaan valintaan hätäosaston thoracotomy: käytännön johtamisohje itäisestä Traumayhdistyksestä. J Trauma Acute Care Surg 2015: 159-173 PMID: 26091330
2. Nunn A, et al. Occupational exposure during emergency department thoracotomy: a prospective multi-instituion study. J Trauma Acute Care Surg 2018. PMID: 29664893
3. American Board of Emergency Medicine ‘ s 2016 Model of the Clinical Practice of Emergency Medicine. Linkki
4. American Board of Surgery Curriculum Outline for General Surgery 2018-2019 linkki
5. Puchwein P, et al. Clamshell thoracotomia ja avoin sydän hieronta-mahdollinen pelastava menettely voidaan opettaa hätälääkäreille: educational cadaveric pilot study. Vamma 2015:1738-1742 pmid: 26068645
6. Flaris AN, et al. Simpukka viilto vs. vasen etu-sivuinen thoracotomy: kumpi on nopeampi suoritettaessa elvyttävä thoracotomy? Kilpikonna ja jänis palasivat. World J Surg 2015: 1306-1311 PMID: 25561192
7. Weingart S. Lyhennetty thoracotomy tray. EMCritt RACC-blogi 2015.

arvostellut: Anand Swaminathan, MD (Twitter: @EMSwami) and Salim R. rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)

seuraavien kahden välilehden sisältö muuttuu alla.

• Bio
• viimeisimmät viestit

Zaf Qasim

Dr Zaf Qasim on hoitava ensiapu-ja kriittisen hoidon lääkäri Pennsylvanian yliopistossa Yhdysvalloissa. Hän on kiinnostunut erityisesti traumasta, sairaalahoidosta ja edistyneestä elvytyksestä, mukaan lukien suonensisäiset tekniikat. Hänet löytää Twitteristä nimellä @ResusOne

ZAF Qasimin viimeisimmät viestit (Katso kaikki)

• pitäisikö meidän Kumi Stamp Prehospital TXA? – October 24, 2020
• Resuscitative Thoracotomy: What Really is the Quickest Way to a Person ‘ s Heart? – 15. lokakuuta 2020
• traumaattinen sydänpysähdys-löydämmekö eloonjäämistä ennustavia tekijöitä? Heinäkuuta. 23, 2020