Kantaloupeen liittyvän listerioosin monistavaihe

taudinpurkauksen kuvaus

Kuva 1.Kuva 1. Laboratoriossa vahvistettujen tartuntojen määrä Kantaloupeen liittyvän Listeria monocytogenes-bakteerin minkä tahansa taudinpurkaukseen liittyvän alatyypin mukaan (1.elokuuta–31. lokakuuta 2011). Taulukko 1.Taulukko 1. Demografiset ja laboratorioarvot 147 potilaalla, joilla on taudinpurkaukseen liittyvä Listeria monocytogenes-infektio ja Kantaloupe. Kuva 2.kuva 2. Sairauden alkamispäivämäärät ja Listeria monocytogenes-bakteerin Isolaattipäivämäärät siirretään PulseNet-bakteeriin.

paneelissa A esitetään sairauden alkamispäivät 146: lla niistä 147 potilaasta, joilla oli laboratoriossa vahvistettu tartunta johonkin taudinpurkaukseen liittyvään L. monocytogenes-alatyyppiin; sairauden alkamispäivää ei voitu määrittää yhden potilaan osalta (vastasyntyneelle potilaalle, jolla on taudinpurkaukseen liittyvä sairaus). Niiden 14 potilaan osalta, jotka eivät ilmoittaneet sairauden alkamispäivää, päivämäärät estimoitiin käyttämällä raportoidusta sairauden alkamispäivästä kliiniseen näytteiden keräämiseen kuluneiden päivien mediaania. Viivästyksen mediaani oli 2 päivää; siksi näillä 14 potilaalla sairauden alkamispäiväksi arvioitiin 2 päivää ennen kliinisen näytteiden keräyspäivää. Paneelissa B esitetään L. monocytogenes pulsed-field gel electroforesis (pfge) – menetelmän päivämäärät, jotka on lähetetty pulsenet-järjestelmään, kansalliseen molekyylitason alatyyppiverkostoon elintarviketeollisuuden tautien seurantaa ja taudinpurkauksen havaitsemista varten 147 potilaan osalta. Kuvio lataa luonnostaan jäljessä sairauden puhkeamista, koska aika tarvitaan kerätä ja testata näytteitä potilailta. Keskimääräinen viive sairauden alkamisesta Pfge-kaavion lataamiseen Pulsenetiin Coloradossa oli 11 päivää, kun taas kaikkien muissa osavaltioissa tunnistettujen sairauksien mediaani oli 18 päivää.

tunnistimme 147 taudinpurkaukseen liittyvää tapausta 28 osavaltiossa (kuvio 1). Niistä 145 potilaasta, joista tiedot sairaalahoidosta olivat saatavilla, 143 (99%) joutui sairaalaan (Taulukko 1); 33 (22%) 147 potilaasta, joilla oli taudinpurkaukseen liittyvä sairaus, kuoli. Suurin osa potilaista (127 potilasta 147: stä, 86%) oli 60-vuotiaita tai vanhempia. Aikuisten mediaani-ikä oli 77 vuotta (vaihteluväli 21-96 vuotta); kuolleiden mediaani-ikä oli 81 vuotta (vaihteluväli 48-96 vuotta). Neljällä raskaana olevalla naisella ja kolmella vastasyntyneellä raportoitiin seitsemän raskauteen liittyvää infektiota, mukaan lukien samanaikainen infektio yhdellä äiti-vastasyntynyt–parilla ja marraskuun alussa kerätystä vastasyntyneestä näytteestä. Yksi keskenmeno raportoitiin. Rodun tai etnisen ryhmän ilmoittaneista potilaista 89% (119 potilasta 134: stä) oli valkoisia ja 15% (19 potilasta 129: stä) latinalaisamerikkalaisia. 85 potilasta (58%) oli naisia. Suurin osa sairauksista (96 / 147, 65%) esiintyi viidessä naapurivaltiossa: Colorado (40 sairautta), Texas (18), New Mexico (15), Oklahoma (12) ja Kansas (11). Sairauden alkamisajat vaihtelivat 31. Heinäkuuta-27. lokakuuta 2011 (Kuvio 2).

Epidemiologinen Tapaustutkimus

Taulukko 2.Taulukko 2. Tiettyjen elintarvikkeiden kulutus taudinpurkaukseen liittyvää listerioosia sairastavilla potilailla verrattuna Sporadista listerioosia sairastaviin potilaisiin, jotka on aiemmin ilmoitettu Listeria-aloitteessa.

tutkimuksen alussa haastatellut tautiepidemiapotilaat kertoivat usein nauttineensa cantaloupea, jäätelöä, herkkukinkkua ja vesimelonia sairastumista edeltäneen kuukauden aikana. Näiden elintarvikealtistusten merkityksen arvioimiseksi tehtiin 9.syyskuuta tapauskohtainen vertailu 11 taudinpurkaukseen liittyvään tapaukseen ja aiemmin Listeria–aloitteeseen ilmoitettuun satunnaiseen listerioositapaukseen (Taulukko 2). Epidemiaan liittyvästä sairaudesta kärsivät potilaat söivät kantaloupea huomattavasti todennäköisemmin kuin 60-vuotiaat tai sitä vanhemmat potilaat, joilla oli sporadinen listerioosi (odds ratio, 8, 5; 95%: n luottamusväli, 1, 3 -∞). Myöhemmät vertailut, joissa käytettiin myöhemmin tutkimuksen aikana kerättyjä haastattelutietoja, tukivat edelleen epidemiaan liittyvän sairauden ja melonin kulutuksen välistä yhteyttä; yhteydet kinkun ja vesimelonin kulutukseen eivät olleet merkittäviä. Koska potilaat kertoivat syöneensä erityyppistä ja eri merkkistä jäätelöä, sitä pidettiin epätodennäköisenä epidemian lähteenä,eikä jäätelön kulutusta vertailtu. Niistä taudinpurkaukseen liittyvistä sairauksista, joista oli saatavilla Tietoja, 93% (134 potilasta 144: stä) ilmoitti nauttineensa cantaloupea sairauden puhkeamista edeltäneen kuukauden aikana; jäätelön, kinkun ja vesimelonin kulutus oli 64% (73 potilasta 114: stä), 46% (58 potilasta 127: stä) ja 68% (86 potilasta 126: sta).

118 potilaasta, jotka kuvasivat meloniostoksiaan, 113 (96%) ilmoitti ostaneensa melonia pääasiassa suurimmilta ruokakauppaketjuilta; 86 näistä potilaista (76%) oli ostanut kokonaista, leikkaamatonta melonia. Niistä 20 potilaasta, jotka palauttivat mieleen kantarelli-tuotemerkin, 16 (80%) ilmoitti käyttävänsä yksinomaan Coloradossa kasvatettuja alueellisesti merkittyjä kantarellilajikkeita, jäljempänä ‘A-alueen kantarelli’. Suurin osa potilaista ilmoitti altistuneensa kantarellille useita kertoja tai ei muistanut kantarellin käytön todellisia ajankohtia, minkä vuoksi inkubaatioaikoja ei voitu laskea.

niistä 123 potilaasta, joilla oli tietoa perussairauksista, yleisin sairaus oli kohonnut verenpaine, jota seurasivat sydänsairaus, syöpä, diabetes ja munuaissairaus; 108 potilaalla (88%) oli yksi tai useampi mahdollisesti immunosuppressiivinen tila tai he saivat immunosuppressiivista hoitoa (Lisäliitteen taulukko S1, saatavana tämän artikkelin koko tekstinä NEJM.org).

jälki-ja ympäristötutkimukset

Jälkitutkimusta coloradolaispotilaiden ostamien cantaloupien alkuperän määrittämiseksi vaikeutti huomattava määrä kauppoja, joissa potilaat olivat käyneet ostoksilla, useita ja joskus epävarmoja ostopäiviä sekä usein esiintyvä puute ostettujen cantaloupien tuotemerkistä. Alue a cantaloupet ovat kuitenkin yleisiä Coloradon markkinoilla vuotuisen sadon aikana (heinäkuusta syyskuuhun), ja jäljitystutkimus vahvisti alueen a cantaloupen saatavuuden kaikissa myymälöissä, joissa alkuperäiset Coloradon potilaat ilmoittivat ostaneensa cantaloupea. Melonin kulutuksen ja taudinpurkaukseen liittyvien sairauksien merkittävä yhteys, potilaiden erityismaininta A-alueen melonista, alustavat jäljitystiedot ja alueen a melonien saatavuus Coloradon vähittäismarkkinoilla potilaiden sairastumisen aikana johtivat siihen, että tutkimuksessa keskityttiin Coloradossa viljeltyyn cantaloupeen taudinpurkauksen lähteenä.

CDPHE ja FDA suorittivat 10.syyskuuta 2011 yhteisen tarkastuksen maatilalla A, joka on ainoa coloradolainen viljelijä, joka harjoittaa edelleen a-alueen meloneina kaupan pidettävien melonien kausittaista sadonkorjuuta ja pakkaamista. Maatilalla, jossa oli käsittelylaitos, pestiin kokonaisia meloneja, lajiteltiin, pakattiin ja jäähdytettiin ennen niiden lähettämistä. Aiempina vuosina a-tilalla oli käytetty kiertovesipesua, kloorattua, jäähdytettyä vesipesua melonien puhdistamiseen ja esikäsittelyyn. Vuonna 2011 tilalla otettiin käyttöön kiertopesumenetelmä, jossa käytetään kunnallista vettä, ilman lisä klooria, sekä sarja harja-ja huoparullia mekaanisesti puhdistettaviksi ja kuiviksi meloneiksi. Tämän prosessimuutoksen toteuttamiseksi Farm a asensi heinäkuussa 2011 pesu-ja kuivauslaitteet, joita oli aiemmin käytetty toisen raa ‘ an maataloushyödykkeen pakkausoperaatiossa.

Taulukko 3.Taulukko 3. Taudinpurkaukseen liittyviä Listeria monocytogenes-bakteerin alatyyppejä eristävät serotyypit ja sairauksien, kuolemantapausten, Kantaloupenäytteiden ja Ympäristönäytteiden lukumäärä PFGE-kaavan mukaisesti.

viljelylaitoksen elintarvikekosketuksesta tai sen viereisiltä pinnoilta kerätyistä 39 ympäristönäytteestä 12 pyyhkäisynäytteestä (31%) saatiin L. monocytogenes-isolaatteja, joiden pfge-kuvioita ei voi erottaa kolmesta taudinpurkaukseen liittyvästä alatyypistä, mikä vahvistaa, että viljelylaitos on saastuneiden melonien lähde; kaikki 12 pyyhkäisynäytettä kerättiin äskettäin asennetun laitteiston sisältä tai välittömästi sen jälkeen (Taulukko 3). A-jäähdyttimeltä kerättiin myös kymmenen näytettä markkinoille valmiista kokonaisista meloneista testausta varten; viidestä (50%) saatiin taudinpurkaukseen liittyvä L. monocytogenes-alatyyppi. Coloradon varastoista syyskuun alussa kerätyistä 18 A-maatilan melonista 17 (94%) tuotti taudinpurkaukseen liittyvää L. monocytogenes-alatyyppiä. Useiden potilaiden kodeissa olleista kokonaisista ja leikatuista meloneista löytyi myös yksi tai useampi L. monocytogenes-bakteerin taudinpurkaukseen liittyvä alatyyppi. Joidenkin potilaiden kodeista otetuista Cantaloupe-näytteistä puuttui maatilan a tuotannon vahvistamiseen tarvittavat tuotemerkinnät.tilan käsittelylaitoksesta, vähittäiskaupoista ja potilaiden kodeista kerätyistä Cantaloupe-näytteistä saatiin isolaatteja, jotka vastasivat kaikkia viittä taudinpurkaukseen liittyvää alatyyppiä ja sisälsivät kaksi serotyyppiä, 1/2a ja 1/2b.14 Farm a jakoi suoraan cantaloupeja 24 osavaltioon, mukaan lukien Coloradoon; ulkomaisesta levityksestä ei ollut todisteita.

FDA: n ja Coloradon viranomaiset suorittivat 22.ja 23. syyskuuta 2011 maatilalla a ympäristöarvioinnin cantaloupen saastumisen lähteen tutkimiseksi. Kasvatuskäytännöissä ei havaittu merkittäviä puutteita, eikä listeriaa todettu tuotantopeltojen ympäristö-tai kantarellinäytteissä. Käsittelytoimien arvioinnissa tunnistettiin kuitenkin L. monocytogenes-kontaminaatio ja monistuminen, mukaan lukien riittämätön tilojen ja laitteiden suunnittelu, mikä esti cantaloupe-kosketuspintojen ja viereisten pintojen tehokkaan puhdistuksen ja puhdistamisen sekä kantoni-esijäähdytyksen puutteen.Lisäksi kartoitettiin 15 mahdollista L. monocytogenes-bakteerin kulkeutumisreittiä, mukaan lukien jalostuslinjan vieressä pidettävä kuorma-auto, jota käytetään lopetettujen melonien kuljettamiseen karjankuljetukseen, saapuvan melonin Vähäinen kontaminaatio ja edellä mainittujen laitteiden aiempi kontaminaatio.

torjuntatoimenpiteet

CDPHE antoi 9.syyskuuta 2011 ensimmäisen kuluttajavaroituksen, jossa kehotettiin ihmisiä, joilla on kohonnut listerioosin riski, olemaan syömättä cantaloupea.16 lisää terveysvaroituksia myöhemmin antanut valtioiden, CDC, ja FDA ensin varoitti kuluttajien lisääntynyt riski olla syömättä alueella meloni ja myöhemmin neuvoi kaikkia kuluttajia välttämään maatilalla meloni erityisesti. Syyskuun 10. päivänä a-maatila lopetti vapaaehtoisesti cantaloupen sadonkorjuu-ja jalostustoiminnan ja lopetti cantaloupen jakelun.; tila määräsi kaikki kokonaiset melonit vapaaehtoiseen takaisinvetoon 14. syyskuuta.