Katastrofaalinen fosfolipidivasta-Aineoireyhtymä

katastrofaalinen fosfolipidivasta-Aineoireyhtymä

Synonyymit

CAPS

Ashersonin oireyhtymä

mikroangiopaattinen APS

liittyvät sairaudet

systeeminen Lupus Erythematosus

primaarinen fosfolipidivasta-Aineoireyhtymä

ongelman kuvaus

mitä jokaisen lääkärin tulisi tietää

katastrofaalinen fosfolipidivasta-aineoireyhtymä (caps) on hengenvaarallinen komplikaatio fosfolipidivasta-Aineoireyhtymä kanssa (A) kliinistä näyttöä Multi-elin osallistuminen kehittymässä yli lyhyt aika; (b) histopatologista näyttöä pienten alusten okklusions; ja (c) laboratoriovahvistus fosfolipidivasta-aineiden (aPL): lupus antikoagulantti (LA) testi; kardiolipiinin vasta-aine (aCL) entsyymi-immunologinen määritys (ELISA) ja anti-B2 glyoproteniini 1 vasta-aine (aB2GP1) Elisa.

kliiniset ominaisuudet

• Multi-elinjärjestelmä involvement (kolme tai useampia elimiä) todisteita joko valtimo-tai laskimotromboosi kehittyy 1 viikko (tai niin).

• Saostavia tekijöitä ovat infektio, ehkäisytabletit, leikkaus, vaikka ei tarvita.

• tunnetaan myös nimellä “tromboottinen myrsky.”

• yleisimmät elinjärjestelmät: munuaiset> hengityselimet> CNS> sydän> iho.

• tähän liittyvä trombosytopenia.

• puolella potilaista ei ole ollut aikaisempaa tromboottista tapahtumaa ennen esittämistä.

• vaatii kudoksen & laboratoriovahvistuksen.

• kuolleisuus 50%.

Keskeiset johtamiskohdat

• CAPS: n tunnistaminen (erotettava muista monielintrmbotisista prosesseista, kuten disseminoituneesta intravaskulaarisesta koagulaatiosta tai trombosytopeniasta ).

• taustalla olevien tai sakkaa aiheuttavien tekijöiden hoito.

• antikoagulaatio hepariinilla.

• Suuriannoksiset glukokortikoidit (1 g/vrk x 3) ja sen jälkeen 1 mg/kg suun kautta tai parenteraalisesti.

• terapeuttinen plasmanvaihto (noin 5).

• kapselien plasmanvaihdosta ei ole olemassa prospektiivista tutkimusta. Cap-rekisteriin merkittyjen ensimmäisten 250 potilaan tarkastelu kuitenkin totesi, että plasmanvaihdon, antikoagulanttien ja steroidien yhdistelmä johti 78%: n kokonaiselossaoloon.

hätätilanteiden hallinta

• vakauta a-b-c: t.

• CAPS: n tunnistaminen (distiguish muista monielintrmoboottisista prosesseista, kuten DIC: stä tai TTP: stä).

• taustalla olevien tai sakkaa aiheuttavien tekijöiden hoito.

• antikoagulaatio hepariinilla.

• Suuriannoksiset glukokortikoidit (1 g/vrk x 3) ja sen jälkeen 1 mg/kg suun kautta tai parenteraalisesti.

• terapeuttinen plasmanvaihto (noin 5).

• kapselien plasmanvaihdosta ei ole olemassa prospektiivista tutkimusta. Cap-rekisteriin merkittyjen ensimmäisten 250 potilaan tarkastelu kuitenkin totesi, että plasmanvaihdon, antikoagulanttien ja steroidien yhdistelmä johti 78%: n kokonaiselossaoloon.

diagnoosi

diagnoosin määrittäminen

CAPS on kliininen diagnoosi, joka tehdään monielintromboosin ja fosfolidi Ab: n esiintyessä yhteydessä.

CAPS-luokittelun alustavat perusteet

• todisteet osallisuudesta kolmen tai useamman elimen järjestelmiin tai kudoksiin.

• ilmentymien kehittyminen samanaikaisesti tai alle viikossa.

• pienen verisuonen tukoksen histopatologian vahvistaminen vähintään yhdessä elimessä tai kudoksessa.

• laboratorion vahvistus läsnäolo fosfolipidivasta Ab (lupus antikoagulantti tai kardiolipiini Ab).

Definite CAPS

• kaikki 4 kriteeriä

todennäköiset ylärajat

• kaikki neljä kriteeriä lukuun ottamatta vain kahta elintä ja/tai kudosvaurioita.

• kaikki neljä kriteeriä lukuun ottamatta laboratoriovahvistusta vähintään 6 viikon välein sellaisen potilaan varhaisen kuoleman vuoksi, jota ei ole koskaan aiemmin testattu aPL: n varalta ennen CAPS-hoitoa.

• arviointiperusteet 1, 2 ja 4.

• kriteerit 1, 3, 4 ja kolmannen tapahtuman kehittyminen yli viikossa mutta alle kuukaudessa antikoagulaatiosta huolimatta.

laboratoriokokeet fosfolipidivasta Ab

aktivointi (toiminnallinen) määritykset: lupus antikoagulantti

• Pitkäaikainen fosfolipidistä riippuvainen koagulaatio useammalla kuin kahdella eri seulontatestillä (esim.laimean Russell Viperin myrkkyaika (drvvt) ja aPTT).

• pitkittynyttä seulontatestiä ei onnistuttu korjaamaan sekoittamalla potilaan plasma normaaliin verihiutalepitoiseen plasmaan.

• pitkittyneen seulontatestin lyhentäminen tai korjaaminen lisäämällä ylimääräistä fosfolipidiä.

• muiden koagulopatioiden poissulkeminen.

Antigeenimääritykset (antikardiolipiini Ab ELISA-menetelmällä)

• Katso Sapporon kriteerit (alla) Ab-tiittereille

muita ominaisuuksia

• trombosytopenia on yleistä (trombosyyttimäärä alle 100 000).

• schistocytes kanssa hemolyyttinen anemia voi olla läsnä; siksi, perifeerinen preparaatti olisi arvioitava.

Sapporon kriteerit fosfolipidivasta-aineoireyhtymälle (APS)

selvä APS, jos vähintään yksi kliininen ja yksi laboratoriokriteeri täyttyvät.

kliininen kritiikki

• vaskulaarinen throbosis-yksi tai useampi valtimoiden, laskimoiden tai pienten alusten trombosyyttien jakso.

• raskaus sairastuvuus-selittämätön sikiökuolema, joka tapahtuu 10.raskausviikolla tai sen jälkeen tai yksi tai useampi ennenaikainen synnytys ennen 34. raskausviikkoa-joko raskausmyrkytyksen, pre-eklampsian tai istukan vajaatoiminnan vuoksi-tai vähintään kolme peräkkäistä selittämätöntä sikiökuolemaa (ennen 10. viikkoa).

Laboratoriokriteerit

• Lupus antikoagulanttipositiivisuus vähintään kaksi kertaa vähintään 12 viikon välein.

• Kardiolipiini Ab (IgG tai IgM keski-tai korkeana tiitterinä vähintään kaksi kertaa vähintään 12 viikon välein).

• Kardiolipiini B2 GP1 Ab (IgG tai IgM keskitasoisessa tai korkeassa titterissä vähintään kaksi kertaa vähintään 12 viikon välein).

normaalit laboratorioarvot

KS. edellä.

erotusdiagnoosi

akuutit tromboottiset mikroangiopaattiset tilat, joihin liittyy tai ei liity skistosyyttistä hemolyyttistä anemiaa tai trombosytopeniaa, on laaja erotusdiagnoosi. Diagnoosi voi olla vaikea dissect koska päällekkäisiä piirteitä eri olosuhteissa. Muita diagnooseja, kuten hepariinin aiheuttamaa trombosytopeniaa (HIT), DIC: tä, TTP: tä ja hemolyyttistä ureemista oireyhtymää (HUS), on harkittava samanaikaisesti.

diagnoosihaasteita on lukuisia:

• positiivinen aPL-testi voi liittyä infektioihin (yleensä alhainen titteri). Näin joskus voi olla vaikea sulkea pois sitä mahdollisuutta, että positiiviset aPL-testit tapahtuvat taustalla olevan infektioprosessin sivustakatsojana eivätkä ole patologisia prosessille.

• vääriä negatiivisia aPLs-arvoja voi esiintyä akuuttien APS-tapahtumien, erityisesti CAPS-tapahtumien aikana, oletettavasti siksi, että Ab kuluu laajalle levinneen tromboosin yhteydessä. Siksi aPLs: n puuttuminen ei sulje pois diagnoosia.

• Sepsis ja CAPS jakavat monia yhtäläisyyksiä ja voivat olla rinnakkain. Vaikea sepsis (sepsis, jossa systeeminen tulehdusvaste ) voi olla yleisiä komplikaatioita.

• HIT ja CAPS jakavat yhtäläisyyksiä ja saattavat mennä päällekkäin. Molemmilla on trombosytopeniasta huolimatta tromboosi, ja tromboosi on yleisemmin laskimotukos kuin valtimotukos. Trombosytopenia on yleensä lievää tai kohtalaista (100 000-150 000).

jos potilas on saanut joko fraktioimatonta tai pienimolekyylistä hepariinia, joka esiintyy tavallisemmin leikkauksen jälkeen ja viikon kuluessa hepariinin aloittamisesta, HIT-hoitoa on harkittava vakavasti. Jalka iskemia on yleisempää osuma, ja aivohalvaus on yleisempi ilmentymä fosfolipidivasta oireyhtymä, mutta molemmat voivat olla laskimoiden tai valtimoiden komplikaatioita.

erityiset varmistustestit

• Lupus antikoagulanttipositiivisuus vähintään kaksi kertaa vähintään 12 viikon välein.

• Kardiolipiini Ab (IgG tai IgM keskikokoisena tai korkeana tiitterinä vähintään kaksi kertaa vähintään 12 viikon välein).

• Kardiolipiini B2 GP1 Ab (IgG tai IgM keskitasoisessa tai korkeassa titterissä vähintään kaksi kertaa vähintään 12 viikon välein).

erityiskäsittely

• CAPS: n tunnistaminen (erotetaan muista monielinten thrmbotisista prosesseista, kuten DIC: stä tai TTP: stä).

• taustalla olevien tai sakkaa aiheuttavien tekijöiden hoito.

• antikoagulaatio hepariinilla.

• Suuriannoksiset glukokortikoidit (1 g/vrk x 3) ja sen jälkeen 1 mg/kg suun kautta tai parenteraalisesti.

• terapeuttinen plasmanvaihto (noin 5).

• kapselien plasmanvaihdosta ei ole olemassa prospektiivista tutkimusta. Cap-rekisteriin merkittyjen ensimmäisten 250 potilaan tarkastelu kuitenkin totesi, että plasmanvaihdon, antikoagulanttien ja steroidien yhdistelmä johti 78%: n kokonaiselossaoloon.

• kun potilaan tila on vakiintunut, varfariinihoito tulee siirtää, jotta INR-arvo säilyy 3, 0: ssa koko eliniän.

• jos potilas ei vastaa edellä mainittuihin lääkkeisiin, terapeuttisen plasmanvaihdon lisäksi voidaan harkita asianmukaisesti ajoitettua IVIG: tä.

taudin seuranta, seuranta ja dispositio

odotettavissa oleva hoitovaste

ennuste on huono, mutta kuten edellä on todettu, antikoagulanttien, steroidien ja terapeuttisen plasmanvaihdon yhdistelmä on lisännyt kuolleisuutta. Jos potilaat selviävät CAPS, ei ole erityistä riskiä uusiutumisen. Elinikäistä varfariinihoitoa antikoagulanttihoidolla suositellaan.

seuranta

potilaan jatkuva seuranta uusien tromboosien varalta ja pahenevan krobosytopenian tai hemolyyttisen anemian kehittymisen varalta on erittäin tärkeää. Lisäksi on suoritettava jatkuva arviointi muiden mikroangiopatian syiden poissulkemiseksi.

seuranta

potilaat tarvitsevat pitkäaikaista hematologin tai reumalääkärin seurantaa, jos taustalla on lupus.

Patofysiologia

oletettu mekanismi (ei hyvin ymmärretty)

• fosfolipidivasta-aine häiriö endogeenisten antikoagulanttimekanismien kanssa:

• Annexin A5 antikoagulanttisuojan häiriö.

• proteiini C: n reitin esto.

• antitrombiinin esto.

• verihiutaleiden sitoutuminen ja aktivoituminen.

• vuorovaikutuksessa endoteelisolujen kanssa, indusoiden adheesiomolekyylien ja kudostekijän ilmentymistä.

• komplementtikaskadin aktivointi.

epidemiologia

puolella potilaista ei ole ollut aikaisempaa tromboosia ennen CAPS-valmisteen esittämistä. Siksi se, ettei potilaalla ole ollut aikaisempia tromboottisia tapahtumia, ei sulje pois diagnoosia. Potilailla, joilla on systeeminen lupus erythematosus on suurin riski ottaa taustalla fosfolipidivasta-aineita. Muita Caps: n saostavia tekijöitä ovat infektio, suun kautta otettava ehkäisyvalmiste ja leikkaus.

ennuste

N/A

erityishuomioita sairaanhoitajille ja terveydenhuollon ammattilaisille.

N/A

mitä todisteita on?

Erkan, D. “Catastrophopholipid syndrome: Updated diagnostic algorithms”. Autoimmun Rev. 2010. (Kattava, ajan tasalla oleva keskustelu CAPS: iin liittyvistä diagnostisista haasteista ja ehdotetusta diagnostisesta algoritmista. Tässä asiakirjassa tarkastellaan uusia CAPS-kriteerejä ja luetellaan Uudet Sapporo-kriteerit APS-kriteereille. On olemassa kolme erittäin mukava algoritmeja diagnoosi CAPS perustuu kliinisiin ja laboratoriolöydöksiin.)

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastrofaalinen fosfolipidivasta oireyhtymä. 50 potilaan kliiniset ja laboratorioominaisuudet”. Lääketiede (Baltimore). vol. 77. 1998. s. 195-207.

Asherson, RA, Cervera, R, Piette, JC. “Katastrofaalinen fosfolipidivasta oireyhtymä: vihjeitä patogeneesi sarjasta 80 potilasta”. Lääketiede (Baltimore). vol. 80. 2001. s. 355-77. (The 1998 paperi on maamerkki paperi historiassa Luonnehdinta tämän oireyhtymän, ja 2001 paperi on seuranta.)

Lockshin, MD, Erkan, D. “Treatment of the fosfolipid syndrome”. N Engl J Med. vol. 349. 2003. s. 1177 (a review of the treatments for CAPS.)

Bucciarelli, s, Espinosa, G, Cervera, R. “Mortality in the katastrofal Anti-fosfolipid syndrome. kuolemansyyt ja ennustavat tekijät 250 potilaan sarjassa”. Niveltulehdus. 2006. s. 54-2568. (Katsaus 250 ensimmäiseen kansainväliseen CAPS-rekisteriin kirjattuun potilaaseen hoitotuloksineen. Tätä paperia käytetään ensisijaisena referenssinä CAPS: n hoidossa terapeuttisella plasmanvaihdolla.)

Erkan, D, Asherson, RA, Espinosa, G. “Pitkän aikavälin tulos katastrofaalinen fosfolipidivasta oireyhtymä eloonjääneet”. Ann Rheum Dis. vol. 62. 2003. pp. 530 (tämä paperi kuvaa pitkän aikavälin (>5 vuotta) tuloksia 136: lla Cape-potilaalla ja niiden potilaiden osuutta, joilla tauti uusiutui.)