keskushermoston bakteeri -, virus-ja sieni-infektiot

Image: “Herpes zoster” by Fisle. Lisenssi: CC BY 3.0

Gold Standard Cerebrospinal Fluid Examination

Introduction

meningiitti määritellään pachymeningesin infektioksi ja tulehdukseksi.

eri aivokalvontulehdustyypit voidaan luokitella infektion syyn perusteella:

• bakteeri aivokalvontulehdus: tämä on yleisin syy aivokalvontulehdus. Se on yleinen sairaus kehitysmaissa.
• KESKUSHERMOSTOINFEKTIOIDEN virusperäiset syyt: näihin kuuluvat herpes-ja vesirokkovirukset. Aivotulehdusta aiheuttavat myös virukset.
• Loissyyt: ne ovat erittäin harvinaisia korkeiden hygieniavaatimusten vuoksi. Niihin on liittynyt immunosuppressiota.

tärkein syy luokitteluun etiologian mukaan on:

• Eriyttäkää taudinaiheuttajaryhmät ja määrittäkää siten tarkka terapeuttinen lähestymistapa; ja
• , jotta aivokalvontulehdus voidaan diagnosoida helpommin tulevaisuudessa.

antibioottihoitoa tulee harkita vain, jos epäillään bakteerin aiheuttamaa keskushermoston infektiota!

kultastandardi aivokalvontulehduksen diagnosoinnissa on lannerangan punktio, jossa tutkitaan aivo-selkäydinnesteellä (CSF) tiettyjä parametreja. Yhteisön TUKIKEHYKSESSÄ tarkastellaan seuraavia näkökohtia:

• solumäärä ja solujen erilaistuminen
• glukoosi ja proteiini
• mikrobiologisen patogeenin osoittaminen: suora patogeenin osoittaminen mikroskopialla, polymeraasiketjureaktiolla (PCR), antigeenin osoittaminen ja viljely sekä epäsuora patogeenin osoittaminen intratekaalisella vasta-aineiden tuotannolla taudinaiheuttajia vastaan

katsaus tyypillisiin aivo-selkäydinnesteen löydöksiin CNS-infektioissa

taulukko: A. Bender ym. (2013). Mediscript Neurology. Elsevier. s. 191, Tab. 7.2.

keskushermoston bakteeri-infektiot

akuutti bakteerimeningiitti

bakteerimeningiitin epidemiologia

akuutissa bakteerimeningiitissä selkäydinkalvo ja subaraknoidaalinen ontelo ovat infektoituneita. Euroopassa esiintyvyys on 2-6 tapausta 100 000 ihmistä kohti. Tauti on huomattavasti yleisempi meningismus-vyöhykkeellä Saharan eteläpuolisessa Afrikassa. Empiric antibiotic therapy is administered based on the age-specific pathogens associated with the disease.

• Newborns: Enterobacteriaceae, Streptococcus pneumoniae, Listeria monocytogenes ⇒ Therapy: cefuroxime and ampicillin
• Children: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis ⇒ Therapy: ceftriaxone
• Adults: Streptococcus pneumoniae, Neisseria meningitidis, Listeria monocytogenes (in > 50-year-olds) ⇒ Therapy: ceftriaxone and ampicillin

bakteeriperäisen meningiitin kliininen kuva

Kardinaalioireet: päänsärky, niskajäykkyys, kuume ja valppauden heikkeneminen (oireita ei aina esiinny tässä yhdistelmässä!)

myös potilailla esiintyy usein seuraavia oireita: pahoinvointi, oksentelu, huimaus ja valonarkuus. Kolmanneksella potilaista esiintyy fokaalisia neurologisia vajauksia, kuten kallon hermopalsioita (useimmiten kallon hermot 3 ja 6), herkkyysvammoja ja puhehäiriöitä; kymmenesosalla on myös kallon hermovaurio. Kerningin merkki ja Brudzinskin merkki voivat olla positiivisia (katso artikkeli neurologisesta tutkimuksesta). Neisseria-infektioissa ihon verenvuoto on mahdollista Waterhouse-Friderichsenin oireyhtymän yhteydessä.

bakteerimeningiitin diagnoosi

CSF-tutkimus: diagnoosi perustuu aivo-selkäydinnesteen tutkimiseen. Taudinaiheuttajia CSF voidaan havaita käyttämällä Gram tahra, CSF viljelmiä, antigeenin pikatestejä, PCR, ja veriviljelmiä. Tapaukset akuutti bakteeri aivokalvontulehdus tuottaa seuraavan kuvan (ennen hoitoa):

• yli 1000 solua/µL, granulosyytit dominoivat
• proteiinia ja albumiinia
• glukoosi ↓, CSF / seerumin glukoosisuhde < 0.3
• laktaatti

veri: eritellyssä verenkuvassa esiintyy useimmiten leukosytoosia vasempaan siirtymiseen, C-reaktiiviseen proteiiniin (CRP) ja prokalsitoniiniin .

kuvantaminen: kallon TT paljastaa seuraavat:

• diffuusi aivoödeema tai vesipää
• tiheyden muutokset, jotka johtuvat kammioiden purulenssin kasautumisesta
• paiseet
• Tulehduspesäkkeet paranasaalisessa poskiontelossa ja mastoidessa

bakteeriperäisen meningiitin hoito

pneumokokin aiheuttamaa aivokalvontulehdusta sairastaville aikuisille deksametasonin liitännäishoitoa suositellaan tällä hetkellä (vuodesta 2019). Tutkimusten mukaan kuolleisuus on vähentynyt sekä haittavaikutukset, kuten kuulon heikkeneminen, vähentynyt.

bakteerimeningiitin ennuste

Bakteerimeningiitin ennuste liittyy korkeaan kuolleisuuteen. Kaksikymmentä prosenttia kaikista potilaista kuolee pneumokokki-ja Listeria-taudinaiheuttajien aiheuttamiin infektioihin. S. aureuksen aiheuttamassa akuutissa bakteerimeningiitissä kuolleisuus voi olla jopa 20-40%. Mahdollisia haittavaikutuksia ovat muun muassa kuulovamma, neuropsykologinen vajaus, hemipareesi, epileptiset kohtaukset ja kallon hermopaljastumat.

meningokokin aiheuttama meningiitti

N. meningitidis tarttuu pisaratartuntana. Epäilyttävissä tapauksissa sairastuneet potilaat on eristettävä 24 tunnin ajan antibioottihoidon aloittamisesta. Potilaille, jotka ovat olleet kosketuksissa tartunnan saaneiden potilaiden kanssa, on annettava altistumisen jälkeistä estohoitoa, joka koostuu rifampisiinista ja siprofloksasiinista/tai keftriaksonista.

meningokokin aiheuttama meningiitti on ilmoitusvelvollinen kansanterveyslaitoksessa.

Tuberkuloosimeningiitti

tuberkuloosimeningiitin epidemiologia

tuberkuloosimeningiitin aiheuttajia ovat Mycobacterium tuberculosis-kompleksin mykobakteerit. Tämä subacutely tai kroonisesti etenevä tauti esiintyy usein basal aivokalvontulehdus (tarttuva reaktio on keskittynyt basal aivojen alueilla, erityisesti aivoriihi).

aktiivisen tuberkuloosin tilastot:

• tuberkuloosi kuuluu maailmanlaajuisesti kymmenen suurimman kuolinsyyn joukkoon.
• vuonna 2018 tuberkuloosiin sairastui arviolta 10 miljoonaa ihmistä.

tuberkuloosimeningiitin kliininen esittely

tuberkuloosimeningiitin kliiniset oireet ovat pääasiassa kuume, meningismus, päänsärky, pahoinvointi ja oksentelu. 50%: lla potilaista esiintyy kallon hermovaurioita, tarkkaavaisuushäiriöitä ja sekavuusoireyhtymiä. Jos esiintyy enkefaliittia tai tuberkuloosia, myös epileptiset kohtaukset ovat mahdollisia.

tuberkuloosimeningiitin diagnoosi

CSF-tutkimus: Plesosytoosi 50-400 solulla/µL, proteiini , glukoosi ↓ (CSF/seerumin glukoosisuhde < 0, 5) ja laktaatti .

interferoni-γ-release-määritykset: Näillä määrityksillä mitataan interferoni-γ: n vapautumista T-soluista tuberkuloosille spesifisten antigeenien stimuloitua sitä.

mikrobiologia: kun taudinaiheuttaja todetaan aivo-selkäydinnesteessä Ziehl-Neelsen-tahralla, Auramiinitahralla, PCR: llä ja viljelmillä, voidaan löytää haponkestäviä sauvoja. Älä odota lopullista patogeenin toteamista ennen hoidon aloittamista (kuten akuutin bakteerimeningiitin yhteydessä)!

kuvantaminen: tuberkuloosin aivomuutokset näkyvät usein magneettikuvauksessa (MK) tai tietokonetomografiassa (TT).

• vesipää
• basaalisen varjoaineen kertyminen
• keskushermoston tuberkuloosimassat
• iskeeminen infarkti tapauksiin liittyvän vaskuliitin yhteydessä

tuberkuloosimeningiitin hoito

tuberkuloosilääkkeitä annetaan seuraavissa vaiheissa:

intensiivinen vaihe:

tämä on nelinkertainen yhdistelmähoito, jota käytetään Standardihoitona ja johon kuuluvat isoniatsidi, rifampisiini, pyratsinamidi ja etambutoli. Lääkkeet annetaan suorassa valvonnassa vaatimusten noudattamiseksi.

deksametasonia annetaan ennen aloitusannosta tai yhdistelmänä. Sen on osoitettu vähentävän kuolleisuutta, jos sitä annetaan oikein ohjeiden mukaisesti.

Jatkovaihe:

rifampisiinin ja isoniatsidin käyttöä jatketaan vielä 6 kuukautta, ja paraneminen on varmistettava ennen lääkkeiden vetämistä pois käytöstä.

tuberkuliinimeningiitin ennuste

jos antibioottihoitoa ei anneta, tuberkuliinimeningiitti voi johtaa kuolemaan. Jos asianmukaista hoitoa annetaan, kuolleisuus vähenee noin 20%. Noin 30% sairastuneista esiintyy mukana oireita, kuten vesipää, orgaaninen aivojen oireyhtymä, kallon hermo palsies, ataksia, ja epileptisiä kohtauksia.

Aivopesäkkeet

Aivopesäkkeiden etiologia

aivopaise on aivojen bakteeri-infektio.

aivojen paiseet voivat muodostua monella tavalla: kautta siirto meningeaalinen foci, kautta hematogenic transmission, ja kautta iatrogenic syitä kirurgisten toimenpiteiden aikana. Taudinaiheuttajia ovat pääasiassa streptokokit, anaerobit, Gramnegatiiviset enterobakteerit, Pseudomonas ja S. aureus. Sienet ja loiset voivat myös olla vastuussa immuunipuutokseen liittyvistä paiseista.

aivojen paiseiden kliininen esiintyminen

on monenlaisia oireita, jotka voivat kehittyä päivien tai viikkojen aikana. Näitä ovat muun muassa seuraavat:

• päänsärky
• kuume
• pahoinvointi ja oksentelu
• epileptiset kohtaukset
• neurologinen tutkimus: tarkkaavaisuushäiriöt ja meningismus

diagnoosi aivojen paiseista

laboratorio -, mikrobiologia-ja kuvantamismenetelmät: laboratorioparametreista CRP on useimmiten suurentunut. CSF-tutkimusta ei tarvita, koska löydökset ovat liian epämääräisiä. On erittäin tärkeää tutkia paise materiaalia kautta bakteeriviljely, PCR, ja testit sienten ja mykobakteerien.

aivojen paiseiden hoito

aivojen paiseiden ennuste

oikea-aikaisella ja asianmukaisella hoidolla kuolleisuus on < 10%.

Neuroborrelioosi

neuroborrelioosin epidemiologia

Neuroborrelioosin laukaisee puutiaisten välittämä Borrelia burgdorferi-bakteeri. Taudin esiintyvyys on 50-100 tapausta 100 000 ihmistä kohti. Tartunnan saaneiden punkkien alueellinen leviäminen on hyvin erilaista, ja se tulisi ottaa huomioon diagnoosia tehtäessä.

Neuroborrelioosin kliiniset piirteet

neuroborrelioosin oireet etenevät tyypillisesti kolmessa vaiheessa:

Vaihe 1: Erythema migrans – circularly rajoitettu ihon punoitus, joka useimmiten kehittyy noin 2 viikkoa punkin pureman jälkeen. Vain puolella potilaista, jotka saavuttavat vaiheen 2, on erythema migrans.

Vaihe 2: Meningoradikuliitti—searing, radikulaarinen kipu (Bannwarthin oireyhtymä), osittain radikulaariset palsiat ja kasvohermon halvaus. Myös niveloireet, sydänlihastulehdus, perikardiitti ja lymfadenoosi cutis benigna ovat mahdollisia.

Vaihe 3: B. burgdorferin vasta-aineiden osoittaminen entsyymi-immuunimäärityksessä. Vasta-aineiden on toteuduttava sekä seerumissa että aivo-selkäydinnesteessä. Vasta-aineet eivät sovellu hoidon arviointiin. Vasta-aineet voivat kiertää aivo-selkäydinnesteessä kuukausien tai vuosien kuluessa onnistuneen antibioottihoidon jälkeen.

neuroborrelioosin

Erythema migrans hoidetaan oraalisella 14 päivän antibioottihoidolla amoksisilliinilla, kefuroksiimilla, doksisykliinillä tai penisilliinillä. Jos neuroborrelioosi on saavuttanut vaiheen 2 tai 3, doksisykliiniä tulee antaa suun kautta 14 päivän ajan. Vaihtoehtona on laskimonsisäinen (IV) hoito keftriaksonilla, kefotaksiimilla tai penisilliinillä.

neuroborrelioosin estohoito

jos puutiainen poistetaan ensimmäisten 12 tunnin aikana puremasta, borrelia-infektion riski pienenee. Borreliaa vastaan ei ole rokotusta.

CNS-virusinfektiot

yleisimmät KESKUSHERMOSTOINFEKTIOTA aiheuttavat virukset ovat herpes simplex-virus (HSV), varicella zoster-virus (VZV), ihmisen immuunikatovirus (HIV), Epstein-Barr-virus (EBV) ja enterovirukset.

Herpes simplex-enkefaliitti

herpes simplex-enkefaliitti

Herpes simplex-enkefaliitti on harvinainen sairaus, mutta se puhkeaa nopeasti ja kehittyy hyvin nopeasti. Se tapahtuu, kun herpes simplex-virus tulee aivoihin. Taudin esiintyvyys on 1 per 250 000 ihmistä.

herpes simplex-enkefaliitin kliiniset piirteet

mahdollisten afasioiden, ataksian, hemiparesioiden, kallon hermopalsien ja näkökentän vajeiden lisäksi nämä ovat yleisimpiä herpes simplex-enkefaliitin kardinaalioireita:

• korkea kuume
• päänsärky
• persoonallisuuden muutokset
• epileptiset kohtaukset 60%: lla potilaista
• ei meningismusta

herpes simplex-enkefaliitin diagnoosi

CSF: Aivo-selkäydinnesteen löydökset osoittavat useimmiten tyypillistä lymfomonosyyttistä plesosytoosia, kohonneita proteiini-ja albumiiniarvoja sekä alentumatonta glukoosia (KS.edellä oleva taulukko tyypillisistä aivo-selkäydinnesteen löydöksistä bakteereissa ja viruksissa).

mikrobiologia: Herpes simplex-viruksen (HSV) DNA havaitaan aivo-selkäydinnesteessä PCR-määrityksellä.

kuvantamismenetelmät ja EEG: useimmissa tapauksissa vaikuttaa ohimolohko. Nekroosi ja verenvuodot ovat tyypillisiä merkkejä. Aivosähkökäyrä (EEG) näyttää usein ajallista hidastumista.

herpes simplex-enkefaliitin hoito ja ennuste

hoito koostuu ASIKLOVIIRIPISTOKSESTA suoneen viisi kertaa päivässä 14 päivän ajan. Oikea-aikaisesta hoidosta huolimatta 20% kaikista tapauksista johtaa kuolemaan. Useimmilla eloonjääneillä on seuraussairauksia.

virusmeningiitti

virusmeningiitin epidemiologia

virusmeningiitin esiintyvyys on 6-10 100 000 ihmistä kohti. Enterovirukset ovat yleisimpiä taudinaiheuttajia, ja niiden osuus kaikista viruksen aiheuttamista aivokalvontulehduksista on noin 85 prosenttia. Myös ihmisen herpesvirus-6 (HHV-6), VZV, tuhkarokko -, sikotauti-ja EBV-viruksiin pitäisi liittyä viruksen aiheuttama aivokalvontulehdus.

virusmeningiitin kliiniset piirteet

virusmeningiitti aiheuttaa meningiittiselle taudille tyypillisen kuvan: kuumetta, niskajäykkyyttä ja päänsärkyä. Usein potilailla on myös flunssan kaltaisia oireita.

virusmeningiitin diagnoosi ja hoito

CSF: n löydökset osoittavat tyypillisen kuvan viruksista, joilla on kohonnut proteiini ja ei-alentunut glukoosipitoisuus. Mikrobiologisessa analyysissä käytetään PCR: ää ja epäsuoraa serologista patogeenin määritystä.

jos virusmeningiitin aiheuttaa VZV tai HSV, asikloviirihoito on kohtuullinen. Jos syynä ovat kuitenkin enterovirukset, suositellaan vain oireenmukaista hoitoa.

Herpes zoster: vyöruusu

herpes zosterin etiologia

jos aiempi VZV-infektio (vesirokko) aktivoituu uudelleen, herpes zoster kehittyy. Tämä on usein osoitus immuunipuutos. Herpes zoster voi kuitenkin esiintyä myös immunokompetenteilla ihmisillä.

kliininen esitys

tyypillisesti kivuliaan vaiheen jälkeen esiintyy ihon punoitusta rakkuloineen hermojuuren dermatomissa. Se on erityisen vakava, jos infektio kehittyy kasvojen dermatomeissa, joissa se luokitellaan herpes zoster oticus ja herpes zoster opthalmicus. Usein yleistyvä komplikaatio on postherpeettinen neuralgia, johon liittyy kipua ja allodyniaa.

herpes zoster-diagnoosi ja hoito

herpes zoster-diagnoosi tehdään useimmiten ihokuvan perusteella. Harvoin käytetään taudinaiheuttajan toteamista rakkulaerityksellä ja biopsiamateriaalilla.

virostaateista asykloviiria, brivudiinia tai famsikloviiria voidaan käyttää suun kautta komplisoitumattoman herpes zosterin hoitoon. Vaikeissa tapauksissa on indisoitu IV-hoito.

alkukesän meningoenkefaliitti (ESME)

Esme: n etiologia

Esme: tä aiheuttaa punkkien välittämän flaviviruksen, joka on borrelia—bakteerin kaltainen.

Esme: n kliiniset piirteet

ESME etenee kahdessa vaiheessa:

• Vaihe 1: 8-10 päivää infektion jälkeen; potilaalla on flunssan kaltaisia oireita
• Vaihe 2: 1 viikon kuumeeton jakso, sitten tarkkaavaisuushäiriöt, sekavuus, asento ja kävely ataksia, aikomusvapina ja ekstrapyramidaalioireet

Esme: n diagnoosi, hoito ja ehkäisy

Esme: n tyypillisiä kliinisiä piirteitä ovat: CSF-oireyhtymä, johon liittyy lymfosyyttinen plesosytoosi, veren ja alkoholin estohäiriöt, positiivinen Esme-immunoglobuliini M (IgM) ja immunoglobuliini G (IgG)-vasta-aineiden toteaminen ja intratekaalinen ESME-spesifinen vasta-ainetuotanto 2 viikon kuluttua taudin alkamisesta.

ESME-hoidossa suositellaan vain oireenmukaista hoitoa. Riskialueilla asuvat ja työskentelevät ihmiset pitäisi rokottaa.

progressiivinen multifokaalinen leukoenkefalopatia (PML)

PML: n etiologia

PML: n aiheuttaja on John Cunningham (JC) – virus, joka johtaa valkoisen aineen demyelinaatioon tartunta-alueilla. Useimmiten tauti johtuu immuunipuutoksesta, kuten T-solujen vioista. Aiemmin se vaikutti lähes yksinomaan HIV-potilaisiin, mutta nyt se vaikuttaa usein myös ihmisiin, joilla on MS-taudin aiheuttama immunosuppressio.

PML: n kliiniset piirteet

demyelinaatio-fokuksen lokalisoinnista riippuen voidaan havaita esimerkiksi käyttäytymisongelmia, kognitiivisia vajauksia, halvauksia, näköhäiriöitä, tarkkaavaisuushäiriöitä ja puhehäiriöitä.

PML: n diagnoosi ja hoito

JC-virus voidaan havaita aivo-selkäydinnesteestä PCR: n kautta. Magneettikuvauksessa tyypillisiä merkkejä PML: stä ovat konfluentit demyelinaatiopesäkkeet ilman varjoaineen kertymistä.

vain immunokompetenssin paraneminen on mahdollista käytettävissä olevilla hoidoilla. Antiviraalista hoitoa ei ole (vielä) olemassa. PML: ää sairastavilla potilailla ei ole hyvää ennustetta: usein potilaat kuolevat 2 vuoden kuluessa.

sytomegalovirusinfektio

CMV-infektio esiintyy HIV-infektoituneilla potilailla, joilla on erittäin vaikea immunosuppressio. Kuvantamismenetelmissä infektio osoittaa aivojen mikronodulaarisia muutoksia ja / tai vesipäätä. Virukset voidaan havaita CSF: ssä PCR: n avulla. Gansikloviiria käytetään hoitona.

alkueläimet ja keskushermoston sieni-infektiot: Facts Overview

seuraavan yleiskatsauksen avulla saadaan nopeasti tietoa tärkeimmistä alkueläinten ja sienten aiheuttamista KESKUSHERMOSTOSAIRAUKSISTA.

opportunistinen infektio HIV / AIDS-potilailla

AIDS-potilaiden immunosuppressio johtaa useisiin keskushermostossa ilmeneviin sairauksiin. Useimmiten AIDS-diagnoosi tehdään niin sanottujen aidsin määrittelevien sairauksien perusteella. Niitä esiintyy, jos CD4-solut laskevat tietyille tasoille.

• CNS: toksoplasmoosi (< 100/µL)
• primaarinen CNS: lymphomas (no limit)
• Cerebral Cryptococcus infections (at < 100/µL)
• CNS: tuberculosis (no limit)
• CMV: enkefalitis (at < 50/µL)
• PML (at < 250/µL))