Keuhkokuume luokittelu ja terveydenhuollon liittyvä keuhkokuume: Uusi avenue tai vain umpikuja? / Rintakehä

• keuhkokuume

Peripneumonia, peripleumoniacon ja keuhkopussintulehdus olivat kaikki antiikin kreikkalaisten ja roomalaisten käyttämiä termejä, joilla viitattiin sairauksiin, joihin sisältyy nykyään keuhkokuumeena tunnettu tila. 1800-luvun alussa Laennec erotti “keuhkopussin” keuhkokuumeesta, ja myöhemmin samalla vuosisadalla Rokitansky oli luultavasti ensimmäinen, joka tunnusti bronkopneumonian ja lobarin keuhkokuumeen erillisiksi patologisiksi kokonaisuuksiksi. Vuonna 1938 Reimann1 otti käyttöön termin “epätyypillinen keuhkokuume” pneumonioiden ryhmälle, jolla on hitaampi evoluutio ja myöhemmin yhteys mykoplasman etiologiaan (tosin myöhemmät tutkimukset viittaavat siihen, että tällainen kliininen ero on vaikea eikä hyödyllinen rutiinikäytännössä). 1800-ja 1900-lukujen vaihteessa tehtiin mikrobilöydöksiä, ja keuhkokuumetta yleisesti aiheuttavien mikrobipatogeenien moninaisuus tunnustettiin. Vasta myöhemmin 1900-luvulla yhteiskunnan ja terveydenhuoltolaitosten rakenteen muuttuessa alkoi erityisesti Yhdysvalloissa paljastua erilaisia sosiaalisiin ja väestötekijöihin liittyviä mikrobien etiologian malleja. Gramnegatiivisiin basilleihin liittyvää keuhkokuumetta esiintyi runsaasti väestössä, jossa alkoholismi oli yleistä.2 vuonna 1973 julkaistussa yhdysvaltalaistutkimuksessa gramnegatiivisten bakteerien havaittiin ehkä ensimmäistä kertaa liittyvän laitosasunnoissa syntyviin keuhkokuumeisiin,3 ja samanlaisia löydöksiä havaittiin hoitokodeissa kehittyvillä keuhkokuumepotilailla—hoitokodeissa-hankituissa keuhkokuumeissa (nhap).4 Tämä oli edeltäjä nykyiselle kansainvälisesti tunnustetulle keuhkokuumeluokitukselle alkuperäpaikan mukaan joko sairaalakeuhkokuume (HAP) tai yhteisöpneumonia (CAP)—luokitukselle, jota on helppo soveltaa potilaan esillepanossa ja joka linkittyy erilaiseen bakteerikeetiologian ja siten empiirisen antibioottihoidon kirjoon (luokitus, jota ei valitettavasti ole vielä tunnustettu WHO: n kansainvälisessä tautiluokituksessa!).

tuorein kehityssuunta keuhkokuumeluokituksessa on ollut terveydenhuoltoon liittyvän keuhkokuumeen käsitteen (HCAP) käyttöönotto, joka on kuvattu ensimmäistä kertaa vuoden 2005 ATS/IDSA-ohjeissa.5 kasvava väestö asuu pitkäaikaishoitolaitoksissa, ja antibioottien ja invasiivisten menettelyjen lisääntyminen tällaisissa ympäristöissä oli luonut ympäristön, joka muistuttaa enemmän sairaalaa kuin yhteisöä. HCAP-hoitoon kuului neljä potilasryhmää:

• sairaalahoidossa akuuttihoidossa vähintään kaksi päivää 90 päivän kuluessa tartunnasta

• asui vanhainkodissa tai pitkäaikaishoidossa

• saanut äskettäin suonensisäistä antibioottihoitoa, kemoterapiaa tai haavanhoitoa viimeisten 30 päivän aikana nykyisestä infektiosta

• kävi sairaalassa tai hemodialyysiklinikalla.

HCAP – termin odotettiinkin ennustavan gramnegatiivisten ja moniresistenttien bakteerien yleisyyttä, mikä edellyttäisi erilaista empiiristä antibioottihoitoa kuin CAP: ssä. Tautiluokitus on kehittynyt niin, että sen periaatteena on tarjota yhteinen kieli epidemiologisten vertailujen mahdollistamiseksi ja taudin hallinnan ohjaamiseksi. Jotta tällainen luokittelu näiden tavoitteiden saavuttamiseksi edellyttää, että se perustuu vankkaan ja yleistettävissä olevaan todistusaineistoon. HCAP: n pätevyys kliinisesti hyödyllisenä yksikkönä riippuu siitä, mikä todistepohja sitä tukee erillisenä tilana, joka vaatii erillistä hoitoa.

yhdysvaltalaiset alustavat tutkimukset tukivat tätä uutta luokitusta.6 myöhemmät tutkimukset ovat kuitenkin herättäneet epäilyksiä erityisesti HCAP-käsitteen maailmanlaajuisesta yleistettävyydestä. Ensinnäkin NHAP: n tutkimuksissa Euroopassa, toisin kuin Pohjois-Amerikassa, löydettiin Cap: n kaltainen mikrobien kirjo HAP: n sijaan.7-9 tässä lehdessä on viime aikoina julkaistu Yhdysvaltojen ulkopuolelta tulevia HCAP: n tutkimuksia, myös Espanjasta peräisin oleva tutkimus.10 käyttäen prospektiivisesti kerättyjä tietoja 12 espanjalaisessa sairaalassa peräjälkeen vastaanotetusta aikuisten keuhkokuumekohortista tehtiin tapauskontrollitutkimus, jossa oli mukana 238 CAP-ja 238 hcap-aikuista (määritelmää hieman muutettu). Tutkimuksen vahvuus on se, että mikrobisyyn ilmaantumistiheys (61% ja 58%) on korkea verrattuna muihin prospektiivisiin keuhkokuumeen etiologiaa koskeviin tutkimuksiin. Valitettavasti toisin kuin hcap-käsitteen houkutteleva lähtökohta, aiheuttavien patogeenien esiintymistiheys ja kirjo olivat samanlaisia HCAP: ssa ja CAP: ssa, Streptococcus pneumoniae: n ollessa yleisin taudinaiheuttaja ja gramnegatiivisten bakteerien ja antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien aiheuttama keuhkokuume harvinainen. Tämä haastaa HCAP: n käsitteen hyödyllisenä erityisenä kokonaisuutena. Miten tämä sitten korreloi muiden HCAP-tutkimusten kanssa?

eräässä yhdysvaltalaisessa yksikeskustutkimuksessa11 todettiin HCAP: ssa paljon useammin antibiooteille vastustuskykyisiä bakteereja kuin CAP: ssä, jossa vallitsevina organismeina olivat metisilliiniresistentti Staphylococcus aureus (MRSA) (24, 6% tapauksista) ja Pseudomonas aeruginosa (18, 8%). On huomattava, että 12 prosenttia CAP—tapauksista todettiin tässä tutkimuksessa MRSA: n aiheuttamiksi, mikä on epätavallisen suuri luku verrattuna useimpiin tutkimuksiin. Myös korea12: n yhden keskuksen tutkimuksessa ja japani13: n monikeskustutkimuksessa havaittiin antibiooteille vastustuskykyisten bakteerien olevan yleisempiä HCAP: ssa. Tämä on ristiriidassa aiemman espanjalaisen tutkimuksen 14 ja Yhdistyneestä KUNINGASKUNNASTA15 kanssa, jossa ei havaittu ylimäärää antibiooteille vastustuskykyisiä bakteereja HCAP-potilailla-tulokset ovat samankaltaisempia kuin Polverinon ym.tässä lehdessä tekemässä tutkimuksessa. Ehkä huomattavinta on, että kaiken kaikkiaan antibiooteille vastustuskykyiset bakteerit olivat hyvin harvinaisia näissä kolmessa tutkimuksessa. Garcia–Vidalin tutkimuksessa ainoa merkittävä etiologinen ero oli aspiraatiopneumonian yleisyys HCAP: ssa (jopa 28, 2% tapauksista) verrattuna CAP: hen (5, 5%). Aspiraatiopneumonia on vaihtelevasti raportoitu näissä tutkimuksissa, osittain, koska vaikeus tarkka diagnoosi ja puute sovittu määritelmä tämän ehdon. Tutkimuksessa 10 aspiraatioriskiä lisäävää tilaa (neurologinen sairaus ja nielemishäiriö) oli yleisempi HCAP-kohortissa.

HCAP-käsitteeseen liittyy lisäksi se, että näissä ryhmissä yhdistetään neljä tai useampia keuhkokuumepotilasryhmiä eri potilasryhmistä suurten etiologisten tutkimusten puuttuessa, lukuun ottamatta hoitokotipotilaita, jotka dominoivat aina numeerisesti mitä tahansa HCAP-kohorttia. Garcia-Vidal et al yrittivät analysoida näitä alaryhmiä erikseen, löytäen yhtäläisyyksiä ja eroja HCAP-otsikon sisällä. Tuoreessa Hemodialyysipotilaiden CAP-tutkimuksessa todettiin hyviä tuloksia kapeakirjoisella antibioottihoidolla, mutta ei tutkittu mikrobien etiologiaa.16 edellä mainituista eroista huolimatta kaikki tutkimukset näyttävät osoittavan, että tulokset ovat huonompia HCAP-potilailla kuin CAP-potilailla. Tässä tutkimuksessa HCAP-potilaiden yhden kuukauden kuolleisuus oli 12, 2% ja CAP-potilaiden 4, 6%. Tutkimukset ovat myös yhtä mieltä toimenpiteistä, joilla määritellään potilaiden toimintakyky tai biologinen kunto huonommaksi HCAP—potilailla-tärkeä tuloksen määrittäjä ja ehkä yksi myötävaikuttajista aspiraatiopneumonian lisääntymiseen näillä potilailla. Mielenkiintoinen havainto Yhdistyneessä kuningaskunnassa tehdyssä tutkimuksessa oli se, että HCAP-potilaiden hoitorajoitusmääräyksiä sovelletaan useammin, mikä liittyy ainakin osittain tähän toimintakyvyn rajoittamiseen.15

näin ollen näyttää siltä, että HCAP-käsite saattaa olla yleistettävissä sellaisten keuhkokuumepotilaiden tunnistamiseen, joiden ennuste on huonompi. HCAP: n huonommat tulokset liittyvät potilastekijöihin eivätkä saatuun hoitoon, joten ne eivät välttämättä sovellu lääketieteellisiin toimenpiteisiin tai toisin sanoen ole estettävissä. On epävarmaa, lisääkö HCAP: n käyttö sen prognostiseen arvoon CAP: lle jo saatavilla olevia prognostisia välineitä. Vaikuttaa siltä, että on olemassa asetuksia, joissa HCAP-käsite voi tunnistaa ryhmän potilaita, joilla on suurempi riski antibiooteille vastustuskykyisille bakteereille, ja siten, vaativat erilaista empiiristä mikrobilääkitystä verrattuna muihin CAP-potilaisiin. Tämä koskee vain joitakin terveydenhuollon asetukset, erityisesti ne, joilla on korkea taustalla bakteerien antibioottiresistenssiä kuten on todettu Yhdysvalloissa ja joissakin Aasian maissa. Eurooppalaisissa keskuksissa HCAP-käsite ei näytä tunnistavan potilaita, joilla olisi muusta CAP: sta poikkeava mikrobiologia. Siksi näissä olosuhteissa HCAP: ia ei tule käyttää empiirisen antibioottihoidon ohjaamiseen. Sillä olisi päinvastainen vaikutus kuin oli tarkoitus, ja se edistäisi bakteerien antibioottiresistenssin kehittymistä. HCAP-alaryhmien mikrobieettistä etiologiaa, hoitoa ja lopputulosta koskevat lisätutkimukset voivat olla hyödyllisiä, mutta sillä välin HCAP ei välttämättä ole yleisesti hyödyllinen lisä tunnustettuun keuhkokuumeluokitukseen.