Kivulias ummetus: laiminlyöty kokonaisuus?
alkuperäiset paperit
kivulias ummetus: laiminlyöty kokonaisuus?
G. Bassotti, E. Carlani, M. Baldoni, N. Gullà1, B. Morozzi1 ja V. Villanacci2
gastroenterologian ja Hepatologian osasto, kliinisen ja kokeellisen lääketieteen laitos;
1surgisen onkologian osasto, kirurgisten tieteiden laitos, Perugian yliopisto;
22nd Pathology Section, Spedali Civili, Brescia, Italia
kirjeenvaihto
Abstrakti
toiminnallinen krooninen ummetus on yleinen oire päivittäisessä kliinisessä käytännössä. Vaikka ummetuksen määritelmä voi olla vaihteleva, ollaan yleensä yhtä mieltä siitä, että (ainakin tutkimustarkoituksiin) Rooman komitean antama määritelmä on hyödyllinen. Joitakin sokeita pisteitä tai piilokulmia on kuitenkin jäljellä, jopa perusteellisemmissa luokituksissa; näiden joukossa on kivulias ummetus, huonosti määritelty mutta kliinisesti kohdattu kokonaisuus. Tässä artikkelissa tarkastellaan nykyistä tietoa kivulias ummetus, yrittää koota niukat tiedot käytettävissä, ja kehystää sitä yleisemmin yhteydessä krooninen ummetus.
avainsanat: vatsakipu. Ummetus. Ärtyvän suolen oireyhtymä.
Johdanto
toiminnallista kroonista ummetusta voidaan pitää muuttuneen evakuoinnin pitkäaikaisena oireena, joka määritellään suolen liikkeiden vähenemisenä ja/tai epänormaalina ulostamisena (1). Tämä oire vaikuttaa merkittävään osaan länsimaiden aikuisväestöstä (2), ja sen on osoitettu heikentävän potilaiden elämänlaatua monikansallisissa tutkimuksissa (3).
tällä hetkellä funktionaalisen ummetuksen pääasialliset diagnostiset kriteerit ovat ne, jotka noudattavat Rooman työryhmän luokitusta (nyt kolmannessa versiossa) (4), joka perustuu kahden tai useamman seuraavan yhdistelmän yhdistelmään: ulosteen rasitus, möykky/kova uloste, vaillinaisen evakuoinnin tunne ja kaksi tai vähemmän ulostetta viikossa. Lisäksi Rooman kriteereihin kuuluvat toiminnallisten ruoansulatuskanavan häiriöiden lisäksi kaksi muuta kokonaisuutta, joille on ominaista ummetus eli ummetus-vallitseva ärtyvän suolen oireyhtymä (C-IBS) (4) ja toiminnalliset ulostamishäiriöt (5).
muut ummetuksen määritelmät, kuten American Gastroenterological Associationin (6), American College of Gastroenterologyn (7) ja Latinalaisen Amerikan konsensuksen (8) määritelmät, ovat yhdenmukaisia Rooma III: n kriteerien kanssa, mutta niitä pidetään vähemmän määrällisinä ja subjektiivisempina (9).
tilanne voi kuitenkin olla hieman erilainen päivittäisessä kliinisessä käytännössä, ja toiminnallisesta ummetuksesta kärsivät potilaat voivat valittaa vatsakipujen lisäksi myös muista oireista, kuten vatsan pingottumisesta, ilmavaivoista ja päänsärystä (10, 11). Kummallista, vatsakipu ei ole koskaan mainittu yhdessä toiminnallisen ummetus missään edellä luokitukset, kun taas se näyttää olevan merkittävä oire C-IBS (4).
näyttää siis siltä, että tällä hetkellä tuskallisen ummetuksen (PC) esiintyminen, vaikka se onkin kliinisessä käytännössä tärkeä ja usein esiintyvä kokonaisuus, on tutkijoiden mielestä eräänlaisessa limbossa, koska se ei näy toiminnallisen ummetuksen kriteereissä eikä IBS: n (4,5) kriteereissä.
tämän tarkastelun tarkoituksena on yrittää osoittaa, että vaikka PC on huonosti tutkittu, sitä on pidettävä itsenäisenä yksikkönä.
Methods
teimme kattavan verkkohaun Medlinestä ja Science Citation Indexistä käyttäen hakusanoja “ummetus”, “toiminnallinen ummetus” ja “vatsakipu” eri yhdistelminä Boolen operaattoreiden kanssa ja, tai, ja ei. Otimme mukaan vain ihmistutkimuksiin liittyviä artikkeleita, ja suoritimme manuaalisia ristiviittauksia. Valitsimme englanninkielisiä artikkeleita tammikuun 1965 ja maaliskuun 2010 välisenä aikana, mutta kirjastossamme tehtiin haku myös muilla kuin englanninkielisillä kielillä ja vuotta 1965 vanhempien lehtien joukosta. Jätimme kirjeet pois ja tarkistimme tiivistelmät vain silloin, kun koko paperit eivät olleet käytettävissä.
mitä tiedetään kivuliaasta ummetuksesta
lukuun ottamatta PC-tapauksia, jotka johtuvat ilmeisistä, hoidettavissa olevista tai toissijaisista syistä (kuten syövän, huumeiden, peräaukon halkeamien jne.vuoksi (12,13)), useimmat kirjallisuustiedot vatsakivusta-ummetuksesta kääntyvät IBS: n ympäri (14). Yllättävää kyllä, C-IBS: n lisäksi PC: n tutkimukselle on annettu niukasti painoarvoa, ja kirjallisuustieto on sittemmin niukkaa, vain kourallinen tutkimuksia arvioi erityisesti tätä aihetta.
ensimmäisessä ummetuspotilailla tehdyssä monikeskustutkimuksessa ilmoitettiin, että 76% heistä valitti vatsakipua sukupuolesta ja kauttakulkuajasta riippumatta (10). Tässä tutkimuksessa 11% ilmoitti vaikeasta kivusta, joka liittyi ummetukseen; kipu oli yleensä paikallista mesogastrisella alueella potilailla, joiden peräsuolikuljetus oli viivästynyt, kun taas useimmilla potilailla, joilla oli hidas koolonsiirto, oli epigastrinen ja vasemman puolen kipu (10). Tämän tutkimuksen haittapuolena on se, että se on tehty monta vuotta ennen Rooman kriteerien täytäntöönpanoa.; näin ollen rekrytoinnissa on todennäköisesti ollut mukana hyvin heterogeenisiä potilaita (mahdollisesti myös IBS-potilaita).
toinen tutkimus (tehty myös ennen Rooman kriteerejä) käsitteli fysiologisia eroja PC-potilaiden ja kivuttoman ummetuksen välillä (15). Verrattuna niihin, joilla on kivuton ummetus, PC-potilaat osoittivat korkeammat arvot peräaukon maksimaalinen lepopaine ja rectoanal estävä refleksi amplitudi, ja alhaisemmat arvot tunne kynnys, täytyy evakuoida, ja suurin peräsuolen siedettävä tilavuus. PC liittyi normaaliin paksusuolen läpikulkuaikaan, ja useimmat potilaat valittivat vatsan pullistumista ja epätäydellisen evakuoinnin tunnetta (vaikka dyschezia valittiinkin vain yhdellä näistä potilaista), kun taas kivuttomassa ryhmässä ummetus liittyi johdonmukaisesti viivästyneeseen kauttakulkuaikaan (15). Tässäkin tutkimuksessa on erillisiä rajoituksia, jotka johtuvat pääasiassa rekrytoitujen koehenkilöiden pienestä lukumäärästä (kaiken kaikkiaan 25 potilasta) ja siitä, että PCR-ryhmään on saattanut kuulua IBS-potilaita.
viime aikoina PC: n erityisongelmaan on puututtu tiukemmilla kriteereillä. Rooma II-kriteerien mukaisesti tehdyssä kyselytutkimuksessa, joka koski noin 3000 naista ja jossa pyrittiin erottamaan IBS ja PC, 1% yhteisön naisista valitti jälkimmäisestä, kun taas 7%: lla ummetuksesta kärsivistä naisista ei ollut kipua (16). Verrattuna koehenkilöihin, joilla oli kivuton ummetus, PC-potilaat muistuttivat enemmän IBS: ää sairastavia ja olivat huomattavasti nuorempia, raportoivat huonommasta yleiskunnosta, valittivat enemmän somaattisia oireita ja virtsan kiireellisyyttä ja heillä oli suurempi kohdunpoiston esiintyvyys, vaikka jälkimmäinen oli huonompi kuin IBS: ää sairastavilla potilailla (17). Tässä tutkimuksessa oli kuitenkin myös joitakin rajoituksia. Itse asiassa yli 90 prosenttia osallistujista oli valkoisia naisia, jotka tuskin edustivat kyseisen maan (pohjois-Amerikan) normaaliväestöä, ja heidän vastausprosenttinsa kyselyyn oli alhainen (noin 50 prosenttia) ja hoitokodin asukkaiden vastausprosentti korkea (mikä viittaa kolmansien osapuolten mahdolliseen apuun kyselyn laatimisessa). Koska tutkimus perustui kyselylomakkeeseen, siihen ei sisältynyt näiden potilaiden fysiologisia mittauksia.
tuoreempi retrospektiivinen tutkimus, jossa verrattiin PC-potilaita IBS-potilailla basal-ja seurantakyselyillä (6, 9, 12 ja 15 kuukautta perusjakson jälkeen) käyttäen vasta käyttöön otettuja Rooma III-kriteerejä (18). Kirjoittajat osoittivat, että PC-potilailla, verrattuna C-IBS niistä, näyttää korkeammat kipupisteet, alempi koulutustaso, suurempi terveydenhuollon hyödyntäminen, ja suurempi määrä kirurgisia toimenpiteitä. 1-V seurannan aikana PC-potilaat säilyttivät keskimäärin korkeat kipupisteet, kun taas ne, joilla oli korkeat pisteet, vaihtoivat alhaisemmat pisteet aikajaksolla, kun taas ne, joilla oli alhaiset kipupisteet, säilyttivät saman profiilin. Lisäksi, ulosteen taajuus tässä ryhmässä oli keskitason välillä, että potilailla, joilla on ummetus-hallitseva IBS ja vuorotellen suoliston tottumukset IBS. Tutkimuksen rajoittaminen johtuu siitä, että kivutonta ummetusryhmää ei otettu mukaan, että mukaan otettiin potilaat, joilla oli vain keskivaikeita/vaikeita oireita (jotka tuskin edustavat PC/IBS-potilaiden universumia), ja näiden henkilöiden fysiologisten mittausten puutteesta.
toisessa tutkimuksessa, jossa oli mukana noin 300 ummetusta sairastavaa potilasta, tutkittiin, korreloivatko suoli-oireet paksusuolen kauttakulkuaikaan, ulostekuormitukseen (koprostaasi) ja paksusuolen pituuteen (19). Tämä tutkimus osoitti, että noin 85% potilaista valitti vatsakipua, että se korreloi merkitsevästi distaalisen ulosteen kuormitukseen ja radiologisesti osoitettuun ylimääräiseen paksusuoleen. Valitettavasti, vaikka tämä tutkimus sisälsi fysiologisten muuttujien mittauksen, sitä ei tehty standardeilla mukaanottokriteereillä, joten tutkimuksen kohteena oleva Potilaskohortti oli todennäköisesti melko heterogeeninen.
Keskustelu
on vain vähän epäilyjä siitä, että huolimatta pyrkimyksistä puhua yhteistä kieltä ja pyrkimyksistä parhaisiin mahdollisiin luokituksiin on yhä kasvava tarve (erityisesti tutkimustarkoituksiin) saada paremmin selville toiminnallisia suolistosairauksia sairastavien potilaiden homogeeniset alaryhmät (20).
vaikka PC on kliinisesti todellinen kokonaisuus, se on orpo, koska se ei edelleenkään sovi mihinkään luokittelujärjestelmään, ainakaan muodollisesti. Valitettavasti erityisiä tutkimuksia tällä ehdolla on hyvin vähän, ja enimmäkseen perustuu kliinisiin kyselylomakkeisiin ilman objektiivisia tietoja tukemaan mitään etiologisia perusteita; jopa tutkimukset, joissa arvioidaan oireiden ja patofysiologian suhdetta ummetuspotilailla, eivät erottaneet tuskallisia ja kivuttomia potilaita (21,22). Mitä patofysiologisia mekanismeja voidaan päätellä käytettävissä olevien vähäisten tietojen perusteella?
se voisi esimerkiksi olettaa, että epänormaalilla paksusuolen liikkuvuudella voisi olla jonkinlainen rooli näiden henkilöiden oireiden synnyssä. Se, että PC-potilailla näyttää olevan epänormaaleja anorektaalisia muuttujia ja lisääntynyt ulostekuormitus distaalisessa paksusuolessa, on yhdenmukainen vanhan käsitteen “koolonjarru” kanssa joidenkin ummetuksesta kärsivien henkilöiden sisäelinten vasemmissa segmenteissä eli “spastisessa paksusuolessa” (23,24). Käsite on vahvistettu mm. ummetuspotilailla tehdyissä elektromyografisissa ja pallolaajentumistutkimuksissa (25,26) sekä C-IBS-potilailla tehdyissä manometrisissä tutkimuksissa, joissa todettiin selvä korrelaatio kivun ja motoristen/sensoristen poikkeavuuksien välillä (27,28). Tällaiset tutkimukset kuitenkin puuttuvat PC-potilailla. Uusien analysointijärjestelmien (29) ja koolonin liikkuvuutta mittaavien korkean erotuskyvyn manometrien (30) äskettäinen käyttöönotto saattaa ehkä paljastaa uusia näkemyksiä näistä näkökohdista lähitulevaisuudessa.
mielenkiintoista on, että PC korreloi merkitsevästi (radiologisesti osoitetun) redundantin paksusuolen ja koprostaasin esiintymisen kanssa (19). Vaikka vanhemmissa tutkimuksissa ylimääräinen paksusuoli liittyi huomattavaan ummetukseen, kipuun ja kaasuun (31), tällä hetkellä ajatellaan, että paksusuolen pituus ei ole merkittävä tekijä ummetuksessa (32). Tämän yhteyden selvittäminen vaatii lisätutkimuksia. Koprostaasin osalta skintigrafisten tekniikoiden käyttö (33) saattaa auttaa tämän ongelman selvittämisessä.
johtopäätös
tällä hetkellä näyttää siltä, että PC: tä voidaan edelleen pitää huonosti tunnettuna kokonaisuutena, joka on samanlainen mutta ei identtinen C-IBS: n kanssa ja joka olisi kuitenkin tunnustettava, jotta vältetään sekaannus edellisten kanssa (erityisesti kliinisten tutkimusten osalta) ja suunnitellaan kohdennetumpia hoitotoimenpiteitä. Itse asiassa, koska PC-potilailla näyttää olevan korkeat kipupisteet, tämä (samanlainen kuin mitä tapahtuu muissa toiminnallisissa suolistosairauksissa) voi johtaa huonompaan terveydentilaan, vakavampiin psykologisiin häiriöihin ja suurempaan terveydenhuollon hyödyntämiseen (34). Lisäksi, koska PC-potilaat käyttävät enemmän lääkkeitä kuin IBS-potilaat (18), on mahdollista, että kipua varten määrätään huumausaineita, ja ne voivat pahentaa sekä ummetusta että itse kipua (35), mikä jatkaa noidankehää.
miten tässä vaiheessa voidaan määritellä PC? Ehkä parempi tapa, odottaa perusteellisempia tutkimuksia patopysiologisista ja kliinisistä näkökohdista tämän kokonaisuuden, voisi olla, että tunnistaa nämä potilaat kuin ne täyttävät kriteerit toiminnallisen ummetus liittyy usein (vähintään kerran viikossa) vatsakipu.
näin ollen edellä esitetyt havainnot vahvistavat jälleen kerran, että Rooman kriteerit eivät ole täydelliset (36-38), vaan että niiden perustana oleva luokitteluprosessi on oikea, mikä mahdollisesti johtaa lisätutkimuksiin, jotka toivottavasti valottavat enemmän näitä entiteettejä (kuten kroonista suoliston pseudotukosta (39)), jotka ovat vielä tuntemattomia tai farmakologisesti houkuttelevampien entiteettien peittämiä.
1. Corazziari E. toiminnallisten ruoansulatuskanavan häiriöiden määritelmä ja epidemiologia. Paras Pract Res Clin Gastroenterol 2004, 18: 613-31.
2. Higgins P, Johanson J. Epidemiology of ummetus Pohjois-Amerikassa: systemaattinen katsaus. Am J Gastroenterol 2004, 99: 750-9.
3. Wald A, Scarpinato C, Kamm MA, Mueller-Lissner S, Helfrich I, Schuijt C, Bubeck J, Limoni C, Petrini O. the burden of ummetus on quality of life: results of a multinational survey. Alim Pharmacol Ther 2007, 26: 227-36.
4. Longstreth GF, Grant Thompson W, Chey WD, Houghton LA, Mearin F, Spiller RC. Toiminnalliset suolistohäiriöt. Gastroenterologia 2006, 130: 1480-91.
5. Bharucha AE, Wald A, Enck P, Rao S. toiminnalliset anorektaaliset häiriöt. Gastroenterologia 2006, 130: 1510-8.
6. Locke G III, Pemberton J, Phillips S. American Gastroenterological Association Medical Position Statement: guidelines on ummetus. Gastroenterology 2000, 119: 1761-6.
7. American College of Gastroenterology Chronic ummetus erikoisryhmä. Näyttöön perustuva lähestymistapa kroonisen ummetuksen hallintaan Pohjois-Amerikassa. Am J Gastroenterol 2005, 100: S1-S4.
8. Schmulson Wasserman M, Francisconi C, Olden K, Aguilar Country L, Bustos-Fernandez L, Cohen H, Passos MC, González-Martínez MA, Iade B, Iantorno G, Ledesma Ginatta C, López-Colombo A, Perez CL, Madrid-Silva AM, Quilici F, Quintero Samudio I, Rodríguez Man, Suazo, J, Valenzuela J, Zolezzi A. Latinalaisen Amerikan konsensus krooniseen ummetukseen. Gastroenterol Hepatol 2008, 31: 59-74.
9. Tack J, Muller-Lissner S. kroonisen ummetuksen hoito: nykyiset farmakologiset lähestymistavat ja tulevat suuntaukset. Gastroenterologia 2009, 7: 502-8.
10. Corazziari E, Bausano G, Torsoli A, Fanucci A, Fraracci L, Capurso L, Montesi a, Pinzello G, Novara V. Italian Cooperative study on chronic ummetus. Vuonna Wienbeck M, ed. Ruoansulatuskanavan liikkuvuus, Raven Press, New York, 1982: 523-5.
11. Lembo A, Camilleri M. krooninen ummetus. N Engl J Med 2003, 349: 1360-8.
12. Chong PS, Bartolo DC. Peräpukamat ja halkeama vuonna ano. Gastroenterol Clin North Am 2008, 37: 627-44.
13. Holzer P, Ahmedzai SH, Niederle N, Leyendecker P, Hopp M, Bosse B, Spohr I, Reimer K. Opioidi-indused bowel dysfunction in cancer-related pain: causes, consequences, and a novel approach for its management. J Opioid Manag, 2009, 5: 145-51.
14. Goff SL, Feld A, Andrade SE, Mahoney L, Beaton SJ, Boudreau DM, Davis RL, Goodman M, Hartsfield CL, Platt R, Roblin D, Smith D, Yood MU, Dodd K, Gurwitz JH. Hallinnolliset tiedot, joita käytetään ärtyvän suolen oireyhtymää sairastavien potilaiden tunnistamiseen. J Clin Epidemiol 2008, 61: 617-21.
15. Lanfranchi GA, bazzocchi G, Brignola C, Campieri M, Labò G. Erilaiset suoliston läpikulkuajat ja anorektaalinen liikkuvuus kivuliaassa ja kivuttomassa kroonisessa ummetuksessa. Gut 1984, 25: 1352-7.
16. Bharucha ae, Locke RG, Zinsmeister AR, Seide BM, McKeon K, Schleck CD, Melton LJ. Erot kivuton ja kivulias ummetus yhteisön naisten. Am J Gastroenterol 2006, 101: 604-12.
17. Longstreth GF, Yao JF. Ärtyvän suolen oireyhtymä ja leikkaus: monimuuttuja analyysi. Gastroenterology 2004, 126: 1665-73.
18. Darssman DA, Morris C, Hu Y, Leserman J, Dal ton C, Toner B, Diamante N, Bangdiwala S. Lisää Luonnehdinta kivulias ummetus (PC). Kliiniset ominaisuudet yli vuoden ja vertailu IBS. J Clin Gastroenterol 2008, 42: 1080-8.
19. Raahave D, Christensen E, Loud FB, Knudsen LL. Suolisto-oireiden korrelaatio koolonsiirron, pituuden ja ulostekuorman kanssa toiminnallisessa ulosteen retentiossa. Dan Med Bull 2009, 56: 83-8.
20. Darssman DA, Corazziari E, Delvaux M, Spiller RC, Talley NJ, Thompson WG, Whitehead WE, toim. Rome III: The functional gastrointestinal disorders, kolmas painos. McLean, VA: Degnon Associates, Inc. 2006.
21. Mertz H, Naliboff B, Mayer EA. Oireet ja fysiologia vaikeassa kroonisessa ummetuksessa. Am J Gastroenterol 1999, 94: 131-8.
22. Mertz H, Naliboff B, Mayer E. Physiology of Refractor chronic ummetus. Am J Gastroenterol 1999, 94: 609-15.
23. Connell AM. Lantion paksusuolen liikkuvuus. Osa II: paradoksaalinen liikkuvuus ripulissa ja ummetuksessa. Gut 1962, 3: 342-8.
24. Frexinos J, Delvaux M. paksusuolen liikkuvuus. In Kumar D, Wingate DL, toim. An illustrated guide to gastrointestinal motility, 2. painos. Churchill Livingstone, Edinburgh, 1993: 427-48.
25. Bueno L, Fioramonti J, Frexinos J, Ruckebusch Y. Colonic myoelectrical aktiivisuus ripuli ja ummetus. Hepato-Gastroenterol 1980, 27: 381-9.
26. Chevalier T, Arhan P, Bouchoucha M, faverdin C, Devroede G, Mignon M, Bonfils S, Pellerin D. sigmoid motiliteetti stimulated by luminal distention. Muutokset motiliteettivasteessa ummetuksessa hidastamalla vasemman paksusuolen kauttakulkua. Gastroenterol Clin Biol 1989, 13: 245-9.
27. Fagotti G, Sietchiping-Nzepa F, De Roberto G, Chistolini F, Morelli A. Colonic regular contractile frequency patterns in irritable bowel syndrome: the’ spastic colon ‘ revisited. Eur J Gastroenterol Hepatol 2004, 16: 613-7.
28. Kanazawa M, Palsson OS, Thiwan SI, Turner MJ, van Tilburg MA, Gangarosa LM, Chitkara DK, Fukudo S, Drossman DA, Whitehead WE. Osuudet kipuherkkyys ja paksusuolen liikkuvuutta IBS oireiden vaikeusaste ja hallitseva suoliston tottumukset. Am J Gastroenterol 2008, 103: 2550-61.
29. Dinning PG, SZCZESNIAK MM, Cook IJ. Spatio-temporaalinen analyysi paljastaa poikkeavan yhteyden peräkkäisten lisääntyvien paineaaltosekvenssien välillä potilailla, joilla on oireenmukaisesti määritelty tukkeutunut ulostus. Neurogastroenterol Motil 2009, 21: 945-e75.
30. Arkwright JW, Underhill ID, Maunder SA, Blenman N, Szczesniak MM, Wiklendt L, Cook IJ, Lubowski DZ, Dinning PG. Korkean anturiluvun kuituoptisen manometrikatetrin suunnittelu koolondiagnostiikkaa varten In vivo. Opt Express 2009, 17: 22423-31.
31. Brumer P, Seppälä P, Wegelius U. ylimääräinen paksusuoli ummetuksen syynä. Gut 1962, 3: 140-1.
32. Müller-Lissner SA, Kamm MA, Scarpignato C, Wald A. Myytit ja väärinkäsitykset kroonisesta ummetuksesta. Am J Gastroenterol 2005, 100: 232-42.
33. Southwell BR, Clarke MC, Sutcliffe J, Hutson JM. Paksusuolen kauttakulkututkimukset: normaaliarvot aikuisille ja lapsille verrattuna radiologisiin ja skintigrafisiin menetelmiin. Pediatr Surg Int 2009, 25: 559-72.
34. Drossman DA, Whitehead WE, Toner BB, Diamant N, hu YJ, Bangdiwala SI, Jia H. mikä määrittää vakavuuden potilailla, joilla on kivuliaita toiminnallisia suolistosairauksia? Am J Gastroenterol 2000, 95: 974-80.
35. Grunkemeier DM, Cassara JE, Dalton CB, Drossman DA. Narkoottinen suolen oireyhtymä: kliiniset ominaisuudet, patofysiologia ja hallinta. Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5: 1126-39.
36. Drossman DA. Toiminnalliset ruoansulatuskanavan häiriöt ja Rooma III-prosessi. Gastroenterologia 2006, 130: 1377-90.
37. Thompson WG. Tie Roomaan. Gastroenterologia 2006, 130: 1552-6.
38. Quigley EM. Huijaustapaus. Rooman prosessi ja toiminnalliset ruoansulatuskanavan häiriöt: barbaarit ovat portilla! Neurogastroenterol Motil 2007, 19: 793-7.
39. Muñoz-Yagüe MT, Solís-Muñoz P, Salces I, Ballestín C, Hill F, Ibarrola C, López-Alonso G, Carreira P, Cruz Vigo F, Solis Herruzo ja. Krooninen suoliston pseudo-tukos: diagnoosi on otettava huomioon. Rev Esp Enferm Dig 2009, 101: 336-42.
