Kognitiiviset oireet skitsofreniassa kognitiivisten vajeiden tunnistaminen ja hoitaminen skitsofreniassa

• ymmärrä, miten nämä johtavat skeemoihin, jotka vääristävät globaalia käsitystä ja rajoittavat vastausten repertuaaria

• kyseenalaistavat ja muuttavat ajatuksia ja skeemoja ja siten saavuttavat kognitiivisen rakennemuutoksen

yleinen metafora onnistuneelle kognitiivis-behavioraaliselle terapialle on se, että potilas tulee sisään nähdessään lasin “puolityhjänä” ja lähtee näkemään, että jopa “puolityhjät” lasit ovat samanaikaisesti “puolityhjiä”.”

sitä vastoin neuropsykologien kehittämä kognitiivinen kuntoutus, joka alun perin käytti menetelmiä traumaattisesta aivovammasta kärsivien auttamiseksi, käyttää harjoituksia-monia tietokonepohjaisia-ja muita tekniikoita auttaakseen potilaita, joilla on puutteita taustalla olevissa prosesseissa, jotka johtavat ajattelun häiriöihin. Kognitiivinen korjaaminen ei keskity globaalien skeemojen vääristymiin vaan neurokognitiivisiin prosesseihin, joita on joko vahvistettava tai ohitettava apuväylillä.

kognitiivisten oireiden lääkehoito korjaa ajattelun taustalla olevien prosessien toimintahäiriöitä lääkkeillä. Lopulta löydämme tapoja yhdistää kognitiivinen korjaaminen farmakologisiin interventioihin kognitiivisten oireiden hoidossa skitsofreniassa ja muissa neuropsykiatrisissa häiriöissä.

tässä artikkelissa käsitteellistetyn kognition erinomainen operatiivinen määritelmä on medalia ja Revheim,12 kognitiivisen parantumisen alan johtajaa. “Kognitiolla tarkoitetaan ajattelukykyä, älyllisiä taitoja, joiden avulla voi hahmottaa, hankkia, ymmärtää ja reagoida informaatioon. Tähän sisältyy kyky kiinnittää huomiota, muistaa, käsitellä tietoa, ratkaista ongelmia, järjestää ja järjestää uudelleen tietoa, kommunikoida ja toimia tiedon.”1(p5)

1970-ja 1980-luvuilla empiirinen työ sai tutkijat ehdottamaan, että skitsofrenia nähtäisiin häiriönä, joka käsittää useamman kuin yhden taustalla olevan prosessin.2-4 1990-luvulla, kun lääkeyhtiöt alkoivat markkinoida epätyypillisiä psykoosilääkkeitä lääkkeinä, jotka paransivat sekä negatiivisia että positiivisia oireita sen lisäksi, että niillä oli vähemmän motorisia haittavaikutuksia, skitsofrenian käsite moniulotteisena häiriönä yleistyi.5

kognition arviointi

Laaja-alaiset lääketehtaiden tutkimukset sekä niiden innoittamat tutkijan aloittamat tutkimukset käyttivät usein vähintään yhtä seuraavista oireiden vaikeusasteikoista:

• negatiivisten oireiden arviointiasteikko (sans)6

• positiivisten oireiden arviointiasteikko (SAPS)7

• positiivisten ja negatiivisten oireiden arviointiasteikko (PANSS)8

laajoissa tutkimuksissa saatiin tietoa SANS/SAPS-potilaista ja PANSS-luokitelluista oireista, joiden perusteella risperidoni, olantsapiini, ketiapiini, tsiprasidonia ja aripipratsolia sekä sallittu Tekijäanalyyseissä.

SANS/SAPS-luokitusten tekijäanalyysi paljasti 3 tekijää: positiivisia, negatiivisia ja epäjärjestyksessä olevia oireita. Panss-luokiteltujen oireiden tekijäanalyysi paljasti 5 tekijää: positiiviset, negatiiviset, dysforinen mieliala, jännitys/vihamielisyys (jota joskus kutsutaan aktivaatioksi) ja kognitiiviset (joskus autistiseksi keskittymiseksi) oireet. Sekä SANS ja SAPS, huono suorituskyky neuropsykologisten testien todettiin korreloivan negatiivinen ja epäjärjestelmällisiä tekijöitä. Kielteiset oireet liittyivät huonoon suorituskykyyn verbaalisen oppimisen ja muistin, verbaalisen sujuvuuden, visuaalisen muistin ja visuaalis-motorisen sekvensoinnin testeissä, kun taas epäjärjestelmälliset oireet korreloivat alhaisempaan verbaaliseen älykkyysosamäärään ja huonoon konseptin saavuttamiseen.

panss-potilailla heikon neuropsykologisten testien suorituskyvyn havaittiin korreloivan negatiivisten ja kognitiivisten/autististen keskittymistekijöiden kanssa, mutta ei positiivisten oireiden vakavuuden kanssa. Oplerin ja kollegoiden tutkimuksessa havaittiin 10 panss-negatiivisen oireen liittyvän vaikeuksiin suorittaa Wisconsinin Korttilajittelutesti (WCST), joka on toimeenpanevan toiminnan ja etuotsalohkon eheyden mittari. Bell ja colleagues11 havaitsivat, että panss-kognitiivinen tekijä korreloi merkittävästi heikompaan suorituskykyyn kaikissa neuropsykologisissa testeissä kattavassa paristossa, joka sisälsi WCST: n.

on selvää, että tärkeitä kysymyksiä on vielä vastaamatta siitä, ovatko neurokognitiiviset vajeet parhaiten käsitteellisiä negatiivisten ja epäjärjestäytyneiden oireiden korrelaatteina vai ovatko ne erillinen itsenäinen piirre. Siinä määrin kuin neurokognitiiviset vajeet korreloivat negatiivisten ja epäjärjestäytyneiden oireiden kanssa, meidän on myös ymmärrettävä paremmin, miten ne ovat näiden oireulottuvuuksien taustalla.

NIMH ‘ s initiative, Measurement and Treatment Research to Improve Cognition in skitsofrenia (MATRICS) on käynnistänyt skitsofreniapotilaiden kognitiivisten vajeiden hoitoprosessin. Se on koonnut yhteen asiantuntijoita ja kehittänyt konsensuspariston, jota FDA ja oletettavasti muut sääntelyviranomaiset käyttävät arvioidakseen uusien lääkkeiden tehoa skitsofrenian kognitiivisten oireiden hoidossa.12 kuten taulukosta ilmenee, tuloksena oleva MATRIISIKONSENSUS kognitiivinen akku koostuu 10 testistä, jotka arvioivat 7 kognitiivista verkkotunnusta.13

neurokemiallisten järjestelmien rooli

kolme neurokemiallista järjestelmää on osoittautunut farmakologisten aineiden mahdollisiksi kohteiksi: kolinergiset, D1 dopamiini ja N–metyyli–D-aspartaatti (NMDA) glutamaattijärjestelmät. Vaikka ei ole ainoa ehdotettuja ja tutkimisen arvoisia järjestelmiä, konsensus näyttää olevan, että nämä 3 tarjoavat eniten lupauksia.

keskustellessani näistä järjestelmistä, sen sijaan että luetteloisin meneillään olevia tai äskettäin päättyneitä kliinisiä tutkimuksia, keskityn tapoihin, joilla harjoittelevat lääkärit voivat alkaa kohdistaa näitä järjestelmiä. Koska FDA: n hyväksymiä lääkkeitä skitsofrenian kognitiivisten oireiden hoitoon ei ole, nykyisin käytettävissä olevan lääkityksen käyttö skitsofrenian kognitiivisten oireiden hoitoon on määritelmän mukaan off-label-käyttöä. Muihin tarkoituksiin hyväksyttyjen lääkkeiden käyttö on asianmukaista, mutta niiden on oltava näyttöön perustuvia, potilaan kanssa keskusteltavia ja paras vaihtoehto.

lääkehoitoa tulee käyttää muiden psykososiaalisten toimenpiteiden yhteydessä. Kognitiivisten oireiden yhteydessä lääkehoidon ja kognitiivisen kuntoutuksen yhdistäminen perinteisempien lähestymistapojen lisäksi voi johtaa parempaan elämänlaatuun ja nopeampaan toipumiseen.

kolinerginen järjestelmä

1970-luvulla havaittiin, että Alzheimerin tauti johtui pääasiassa asetyylikoliinin (ACH) tai kolinergisten neuronien degeneraatiosta, joka kumpuaa Meynertin basaliksesta. Tämä virstanpylväs oli toisaalta hätkähdyttävä, koska oli ajateltu, että laajemmalti neurokemiallisia vajauksia löydettäisiin. Toisaalta se oli yhdenmukainen vuosikymmenten työn kanssa, joka osoitti, että antikolinerginen lääkitys häiritsi kognitiivisia toimintoja ja erityisesti muistia ei-potilailla. Skitsofreniasta pieni mutta pakottava kirjallisuus osoittaa, että antikolinergit vastustavat neuroleptien terapeuttista vaikutusta.14 viimeaikaisten kliinisten tutkimusten tulokset osoittavat, että sekä muskariiniset että nikotiiniset agonistit ovat lupaavia skitsofrenian kognitiivisten oireiden hoidossa.15-16

uusia kolinergisia agonisteja odotellessa voimme alkaa hoitaa skitsofrenian kolinergista vajetta. Ensimmäinen on “tehdä mitään vahinkoa” välttämällä sellaisten erittäin antikolinergisten hoito-ohjelmien käyttöä, jotka voivat pahentaa kognitiivisia vajeita. Jos esimerkiksi antikolinergien käyttö ekstrapyramidaalioireyhtymän (EPS) hoitoon näyttää pahentavan kognitiivisia oireita, harkitse amantadiinia, joka hoitaa EPS: ää, mutta ei ole antikolinerginen. Kaksoissokkotutkimuksessa Silver ja Geraisy17 osoittivat, että biperideeni (antikolinerginen), mutta ei amantadiini, häiritsee muistia ja erityisesti visuaalista muistia.

on erittäin tärkeää auttaa skitsofreniaa sairastavia lopettamaan tupakointi; on kuitenkin muistettava, että he saattavat tupakoida, koska nikotiini parantaa heidän kognitiivisia oireitaan. Vaikka itse tupakoinnin pitäisi loppua, nikotiinikorvaushoitoa voidaan joutua jatkamaan loputtomiin, jotta kognitio ei heikkenisi.

D1 dopamiinivälitteiset prosessit

prefrontaalisen toimintahäiriön ja skitsofreniassa Havaittujen kognitiivisten vajeiden välillä on osoitettu yhteys.18,19 Goldman-Rakic20 on esittänyt, että D1-dopamiinireseptorin toiminnan häiriintyminen voi edistää skitsofrenian kognitiivisia oireita, kun taas D1-dopamiinireseptorin stimulointi parantaa kognitiota.21

Modafiniilin on todettu parantavan lyhytkestoista verbaalista muistijaksoa, visuaalista muistia ja tilasuunnittelua kroonista skitsofreniaa sairastavilla potilailla. On järkevää olettaa, että se tekee tämän ainakin osittain stimuloimalla D1-dopamiinireseptoreita.22

Nmdaglutamaattijärjestelmän hypofunktio

1980-luvulla fensyklidiini (PCP), “enkelipöly”, oli laajalti käytetty viihdehuume. Psykiatrisille päivystysosastoille tuotiin ihmisiä, joilla oli skitsofrenian kaltaisia oireita, kuten positiivisia, negatiivisia ja kognitiivisia oireita. Hypoteesi, jonka mukaan skitsofrenia voi olla seurausta NMDA: n glutamaattijärjestelmän hypofunktiosta, syntyi, kun havaittiin, että PCP esti kalsiumin ulosvirtauksen NMDA: n glutamaattireseptorien säätelemien kanavien kautta.

NMDA: n glutamaattijärjestelmässä glutamaatin sitoutuminen johonkin reseptorien alajoukkoon johtaa kalsiumkanavan avautumiseen, mutta vain, jos toisessa kohdassa on samanaikaisesti joko glysiini tai D–seriini, jotka molemmat vapautuvat synapsiin astrosyyttien toimesta. Glysiinin toiminta päättyy, kun se sitoutuu glysiinin kuljettajaproteiiniin ja kulkeutuu takaisin astrosyytteihin, joissa se hapettuu. Suuret annokset ravinnon glysiiniä lisättynä psykoosilääkkeisiin voivat johtaa kliiniseen paranemiseen, mutta kliinisessä käytännössä glysiinin aiheuttama pahoinvointi rajoittaa sen hyödyllisyyttä.23

viime aikoina on tullut esiin toinen lupaava strategia. Glysiinitasoja synapseissa voidaan nostaa glysiinikuljetuksen estäjillä, jotka estävät glysiinin pääsyn ympäröiviin astrosyytteihin. Näin ollen synapsiin jää enemmän glysiiniä.

useita glysiinin kuljetuksen estäjiä on parhaillaan tai on tulossa kliinisiin tutkimuksiin. Yksi lupaava ehdokas on N–metyyliglysiini eli sarkosiini.24 alustavat tutkimukset osoittavat, että psykoosilääkkeiden lisäksi 1-2 g sarkosiinia päivässä voi johtaa positiivisten, negatiivisten ja kognitiivisten oireiden merkittävään paranemiseen.

johtopäätös

seuraavan vuosikymmenen pitäisi tuoda uusia lääkkeitä, jotka hoitavat skitsofrenian kognitiivisia oireita. Samalla kun lääkärit odottavat näitä uusia aineita, tämä artikkeli ehdottaa farmakologisia aineita ja strategioita, jotka voivat parantaa kognitiivisia oireita skitsofreniaa sairastavilla henkilöillä.

tässä artikkelissa mainitut lääkkeet
amantadiini (Symmetrel)
aripipratsoli (Abilify)
Biperideeni (Akinetoni)
Modafiniili (Provigil)
olantsapiini (Zyprexa)
ketiapiini (Seroquel)
risperidoni (Risperdal)
Sarkosiini
tsiprasidoni (geodoni)

Viite1. Medalia A, Revheim N. Psykiatrisiin Vammoihin Liittyvien Kognitiivisten Toimintahäiriöiden Käsittely:Käsikirja psyykkisistä häiriöistä kärsivien henkilöiden perheille ja ystäville.Albany, NY: New York State Office of Mental Health; 2002.
2. Strauss JS, Carpenter WT, Bartko JJ. Diagnoosi ja ymmärtäminen skitsofrenia, III: spekulaatioita prosesseja, jotka taustalla skitsofrenian oireita ja merkkejä. Schizophr Bull.1974; 11: 61€“69.
3. Varis TJ. Skitsofrenian molekyylipatologia: useampi kuin yksi sairausprosessi? Br Med J. 1980; 280: 66€ ” 68.
4. Andreasen NC, Olsen S. negatiivinen V positiivinen skitsofrenia. Määrittely ja validointi. Arch Gen Psychiatry.1982; 39: 789 € ” 794.
5. Opler LA, Hwang MY. Skitsofrenia: moniulotteinen häiriö. Psykiatri Ann.1994; 24: 491€“495.
6. Andreasen NC. Negatiivisten oireiden arviointiasteikko (SANS).Iowa City: Iowan yliopisto; 1983.
7. Andreasen NC. Positiivisten oireiden arviointiasteikko (SAPS).Iowa City: Iowan yliopisto; 1984.
8. Kay SR, Opler LA, Fiszbein A. Positive andNegative Syndrome Scale (Panss) – käsikirja.Toronto: Multi†” Health Systems Inc; 2006.
9. O ‘ Leary DS, Flaum M, Kesler ML, et al. Kognitiiviset korrelaatit skitsofrenian negatiivisista, epäjärjestäytyneistä ja psykoottisista oireulottuvuuksista. J Neuropsykiatria Clin Neurosci.2000; 12: 4€“15.
10. Opler LA, Ramirez PM, Rosenkilde CE, Fiszbein A. Neurocognitive features of chronic skitsofrenic inpatients. J Nerv Ment Tämä.1991; 179: 638€“640.
11. Bell MD, Lysaker PH, Milstein RM, Beam–Goulet JL. Skitsofrenian kognitiivisen komponentin samanaikainen validiteetti: panss-pisteiden suhde neuropsykologisiin arviointeihin. Psykiatria Res. 1994; 54: 51†” 58.
12. Buchanan RW, Davis M, Goff D, et al. Yhteenveto FDA: n“NiMH ” MATRICS workshop on clinical trial design for neurokognitiiviset drugs for skitsofrenia. Schizophr Bull.2005; 31: 5€“19.
13. Nuechterlein KH, Green MF, Kern RS, et al. The MATRICS Consensus Cognitive Battery, part 1: test selection, reliability, and validity. Olen Psykiatri.2008; 165: 203€“213.
14. Singh MM, Kay SR. A comparative study of haloperidol and chlorpromazine in terms of clinical effects and therapeutic reversal with benztropine in skitsofrenia. Teoreettiset vaikutukset neuroleptien tehoeroihin. Psykofarmakologia.1975; 43:103€“113.
15. Shekhar A, Potter WZ, Lightfoot J ym. Selektiivinen muskariinireseptorin agonisti xanomeline skitsofrenian uudenlaisena hoitomuotona. Olen Psykiatri.2008; 165: 1033€ ” 1039.
16. Freedman R, Olincy A, Buchanan RW, et al. Ensimmäinen vaiheen 2 tutkimus nikotiiniagonistilla skitsofreniassa. Olen Psykiatri.2008; 165: 1040€ ” 1047.
17. Silver H, Geraisy N. Biperideenin ja amantadiinin vaikutukset muistiin lääkityillä kroonisilla skitsofreniapotilailla. Tupla “sokea risti” yli tutkimuksen. BRJ Psykiatria.1995; 166:241€“243.
18. Merriam AE, Kay SR, Opler LA, et al. Neurologiset oireet ja positiivinen negatiivinen ulottuvuus skitsofreniassa. Biol Psychiatry.1990; 28: 181€ ” 192.
19. Wolkin A, Angrist B, Wolf A ym. Low frontal glukoosin käyttö kroonisen skitsofrenian hoidossa: replikaatiotutkimus. Olen Psykiatri.1998; 145: 251€“253.
20. Goldman Rakic PS. Dopamiini€ ” D1-reseptorin merkitys skitsofrenian kognitiivisissa oireissa. Neuropsykofarmakologia.1999; 21: S170–S180.
21. Goldman Rakic PS, Castner SA, Svensson TU, et al. Dopamiini D1-reseptorin kohdistaminen skitsofreniaan: oivalluksia kognitiivisiin toimintahäiriöihin. Psykofarmakologia (Berlin).2004;174: 3€“16.
22. Turner DC, Clark L, Pomarol Clotet E, et al. Modafiniili parantaa kognitiota ja tarkkaavaisuutta kroonista skitsofreniaa sairastavilla potilailla. Neuropsykofarmakologia.2004; 29: 1363€ ” 1373.
23. Javitt DC, Zylberman I, Zukin SR, et al. Glysiini lieventää skitsofrenian negatiivisia oireita. Olen Psykiatri.1994; 151: 1234€ ” 1236.
24. Tsai G, Lane HY, Yang P, et al. Glysiini transporter I-estäjä, Metyyligysiini (sarkosiini), lisätään psykoosilääkkeisiin skitsofrenian hoitoon. Biol Psychiatry.2004; 55: 452€ ” 456.