Kognitiiviset virheet lääketieteessä: yleiset virheet

tämä on 4-osaisen sarjan osa 2.

• Part 1: a brief overview of cognitive theory
• Part 3: Possible solutions
• Part 4: Problems with cognitive theory

This post will review the common cognitive errors described in medicine. Huomaat, että tämä lista ei ole puhdas. Ihmisen kognitio on monimutkainen prosessi. Monet harhat ovat päällekkäisiä. Jotkut ovat yleisempiä kuvauksia, jotka sisältävät muita tarkempia esimerkkejä. Usein kaksi erilaista harhaa edustavat kognitiivisen spektrin vastakkaisia päitä, joiden molemmat päät voivat johtaa virheisiin. Tämä lista edustaa kognitiivisia harhoja, joita kuvataan useimmiten lääketieteellisten virheiden yhteydessä, mutta on olemassa monia muita kognitiivisia harhoja, jotka vaikuttavat jokapäiväiseen elämäämme. Pidän erityisesti esimerkiksi IKEA-efektistä: taipumuksestamme suhteettoman suureen arvoon esineitä, joita meillä oli käsi kasassa, lopputuloksesta riippumatta.

affektiivinen virhe (eli tulosvinouma, arvoharha, harmillinen tekijä)

tämä on taipumus vakuuttaa itsellesi, että se, mitä haluat olla totta, on totta vähemmän houkuttelevien vaihtoehtojen sijaan. Esimerkiksi, jos näet ystävä, jolla on päänsärky, olet todennäköisemmin valita hyvänlaatuinen diagnoosi kuin altistaa heidät lannerangan punktio sulkea pois subaraknoidaalinen verenvuoto. Samoin kun emme pidä jostakusta potilaasta, saatamme merkitä hänen hengästymisensä ahdistukseksi sen sijaan, että harkitsisimme keuhkoveritulppaa. Countransference on affektiivisen virheen osajoukko.

Aggregate bias (aka ecological fallacy)

uskomus, että aggregoidut tiedot, kuten kliinisten päätöksentekovälineiden validointiin liittyvät tiedot, eivät koske edessäsi olevaa potilasta. Tämä voi johtaa virhearviointiin, kuten TT: n käytön lisääntymiseen, kun PÄÄTÖKSENTEKOVÄLINEITÄ, kuten PECARNIA, ei oteta huomioon.

Monitulkintaisuusvaikutus

meillä on taipumus valita vaihtoehtoja (tai tehdä diagnooseja), joiden todennäköisyys on tiedossa, sen sijaan että valittaisiin vaihtoehtoja, joiden todennäköisyys on tuntematon. Esimerkiksi Karibialla risteilyn jälkeen potilaalle voi ilmaantua kuumetta ja nivelkipuja. Harkitset influenssaa, mutta muistat myös kuulleesi Chikungunyasta. Kuitenkin, et todellakaan tiedä, kuinka yleinen Chikungunya on ja ei ole testi käytettävissä vahvistaa sitä, joten päädyt suosia diagnoosi influenssa (onko se todella todennäköisempää.)

Ankkurointi

ennenaikaisesti asettuu yhteen diagnoosiin, joka perustuu muutamiin alkuperäisen esityksen tärkeisiin piirteisiin, eikä sopeudu uuden tiedon tullessa saataville. Tämä liittyy läheisesti vahvistusharhaan ja pahentaa sitä.

diagnoosi momentum: samanlainen kuin ankkurointi. Kun toinen henkilö on antanut potilaalle diagnostisen merkinnän, on hyvin vaikea poistaa kyseistä merkintää ja tulkita hänen oireitaan tuorein silmin.

Toteamisharha

kun ajatteluun vaikuttavat ennakko-odotukset. Toisin sanoen näet sen, mitä odotat näkeväsi. Tämä on sateenvarjo kategoria, joka sisältää stereotypioita ja sukupuolivinoumaa. Esimerkiksi koditon potilas, jolla on aiemmin ollut huumeidenkäyttöä, löydetään tajuttomana ja oletetaan, että hän on ottanut yliannostuksen, vaikka todellisuudessa hänellä on vakava hypoglykemia.

Saatavuusharha

taipumus arvioida sairauden todennäköisyyttä sen perusteella, miten helposti asiaa koskevat esimerkit tulevat mieleen. Viimeaikaiset kokemukset tietystä diagnoosista lisäävät mahdollisuutta, että sama diagnoosi tehdään uudelleen. Tilanne on myös päinvastainen, joten pitkään näkemättä jäänyttä diagnoosia tehdään epätodennäköisemmin. Yleensä tämä johtaa siihen, että harvinaisia sairauksia alidiagnosoidaan ja yleisiä diagnooseja ylidiagnosoidaan. Esimerkiksi kesken flunssakauden Ifin on uskomattoman helppo diagnosoida jokainen hengästynyt potilas flunssaksi, josta mahdollisesti puuttuu hienovarainen keuhkoveritulppa.

” Recent case bias “tai” significant case bias ” ovat saatavuusharhaisuuden alatyyppejä. Sen sijaan, että yleisin diagnoosi on se, joka tulee mieleen, harvinainen diagnoosi, joka nähtiin äskettäin tai jolla on merkittävä vaikutus sinuun (esimerkiksi, miss joka johti oikeusjuttu) hallitsee ero. Kiinnijäämisen jälkeen aortan dissektio potilaalla, joka esitti eristetty jalka kipu, voit tilata lisää CT yksilöiden pehmytkudosvammoja.

perusaste laiminlyönti

sairauden todellista esiintyvyyttä ei ole otettu huomioon diagnostisessa päättelyssä. Esimerkiksi, me usein yliarvioida ennen testiä todennäköisyys keuhkoembolian, työstää sitä jopa olennaisesti ei riskiä potilailla, vääristävät meidän Bayesilainen päättely ja johtaa lisääntyneisiin kustannuksiin, vääriä positiivisia, ja suora potilasvahinkoja. Standardly opetettu “huonoin ensin”-mentaliteetti hätälääketieteessä on eräänlainen peruskoron laiminlyönti, jossa meitä opetetaan harkitsemaan (ja joskus työ-up) vaarallisia olosuhteita, ei väliä kuinka epätodennäköisiä ne ovat.

uskomusharha

taipumus hyväksyä tai hylätä omaan uskomukseen perustuva tieto. Henkilö voi esimerkiksi olla todellinen uskovainen TPA iskeemisen aivohalvauksen, ja siksi hylkää kaikki todisteet, jotka olisivat ristiriidassa heidän uskomuksensa.

Blind spot bias

me emme usein tunnista omia heikkouksiamme tai kognitiivisia virheitämme, kun taas on paljon helpompaa tunnistaa muiden virheet tai heikkoudet. Tähän liittyvä bias on Dunning-Kruger-efekti, joka kuvaa ammattitaidottomien yksilöiden taipumusta yliarvioida kykyjään, vaikka korkeasti koulutetuilla yksilöillä on taipumus aliarvioida kykyjään. Esimerkiksi lähes jokainen väittää olevansa keskimääräistä parempi kuljettaja, mutta ilmeisesti puolet väestöstä on oikeasti keskimääräistä huonompi. Osaatko kommunikoida potilaittesi kanssa paremmin kuin keskivertolääkäri? Mitä luulet muun osastosi ajattelevan itsestään?

komissio ja laiminlyönnit

komissio: taipumus toimia toimettomuuden sijaan

laiminlyönti: taipumus toimettomuuteen toimettomuuden sijaan

meillä kaikilla on näitä, mutta käytämme niitä usein väärässä ympäristössä. Kun työskentelemme matalan riskin potilailla, meillä on taipumus tehdä virheitä yhteispäätösmenettelyssä tilaamalla liikaa testejä, kun meidän olisi parempi tehdä mitään. Elvytyksessä havaitsemme usein epäröivämme toimia. Lähtötilanne, johon meidän pitäisi luultavasti pyrkiä, on elvytyskomissio ja muutoin laiminlyönti.

Konfirmaatioharha

kun olet muodostanut mielipiteen, sinulla on taipumus huomata vain sinua tukevat todisteet ja sivuuttaa päinvastaiset todisteet. Esimerkiksi, potilas saattaa esittää sykkivä yksipuolinen päänsärky, valonarkuus, ja pahoinvointi, joka saa sinut ajattelemaan migreeni. Saatat kuulla, että suvussa on migreeniä, mutta alitajuisesti sivuuttaa sen, että potilas kuvaili puhkeamista ukkospuuskaksi.

diskonvahvistuksen yrittäminen on olennainen tieteellinen strategia. Me kaikki tiedämme, ettet voi todistaa väitettä “kaikki joutsenet ovat valkoisia” vain tarkkailemalla valkoisia joutsenia, koska ei ole väliä kuinka monta havaitset, seuraava saattaa todistaa sinun olevan väärässä. Yksittäisen mustan joutsenen etsimisen avulla voit kuitenkin varmasti todistaa, että “kaikki joutsenet eivät ole valkoisia”. Tämän kääntämiseksi lääketieteeseen, kun näemme lihavan potilaan, jolla on polttava retrosternaalinen rintakipu, meidän ei pitäisi etsiä todisteita, jotka voivat vahvistaa, että tämä on GERD, vaan meidän pitäisi yrittää disconfirm että teoria (etsimällä ACS.)

diagnoosi momentum

katso ankkurointi

takaisinkytkennän seuraamus

tekijä, joka voi vahvistaa muita diagnostisia virheitä, jotka ovat erityisen yleisiä hätälääketieteessä. Ajatuksena on, että voi olla merkittävä viive, kunnes ihminen näkee kognitiivisen virheen seuraukset, tai hän ei ehkä koskaan näe sitä seurausta lainkaan, ja siksi käyttäytyminen vahvistuu. Esimerkiksi, meitä arvostellaan voimakkaasti, jos emme jää diagnoosi, mutta emme koskaan näe tuloksia lisääntynyt CT käyttö (on palautetta seuraamuksia, että kaikki syöpiä ei tunnisteta vuosikymmeniä), siksi olemme puolueellisia enemmän CT käyttö.

Kehystysvaikutus

se, miten kehystät kysymyksen, vaikuttaa päätöksiisi. Esimerkiksi, kun päätetään, tilataanko CT, sillä on väliä, onko 1/100 mahdollisuus puuttuu tappava tila tai 99/100 mahdollisuus potilas on kunnossa.

vastaavasti päätöksiin vaikuttaa se, missä asiayhteydessä potilas nähdään ja mistä tiedot ovat peräisin. Olet todennäköisesti missaa AAA potilaan näet avohoitoalueella kuin jos olisit nähdä täsmälleen sama potilas elvytys huoneessa.

fundamental attribution error (esim. negatiivinen stereotyyppinen)

yksilön persoonallisuuden yliarviointi heidän ongelmiensa aiheuttajana sen sijaan, että huomioisi mahdolliset ulkoiset tekijät. Toisin sanoen meillä on taipumus syyttää potilaita heidän sairauksistaan. Meillä on esimerkiksi taipumus syyttää lihavia ihmisiä sen sijaan, että ajattelisimme lihavuuden taustalla olevia sosiaalisia ja taloudellisia tekijöitä. Samoin, jos kuulet lääkärin puuttuu MI, sinulla on taipumus ajatella lääkärin on tehnyt jotain väärin, sen sijaan harkita yhteydessä diagnoosi päivystyksessä ja vaikeus laajalti erilaisia kliinisiä esityksiä.

pelurin harhaluulo

virheellinen uskomus, että sattuma korjaa itseään. Jos henkilö esimerkiksi heittää kolikkoa ja saa kruunan 10 kertaa peräkkäin, on taipumus uskoa, että seuraava heitto on todennäköisemmin klaava. Päivystyksessä voidaan diagnosoida 3 potilasta peräkkäin keuhkoveritulpalla, ja siksi uskotaan, että on epätodennäköistä, että seuraavalla potilaalla on myös PE, vaikka potilaat ovat selvästi liittymättömiä. Tämä johtaa eräänlaiseen peruskoron laiminlyöntiin, jossa teeskentelevää todennäköisyyttä mukautetaan sopimattomasti epäolennaisten tosiasioiden perusteella.

jälkiviisaus

tuloksen tietäminen voi merkittävästi vaikuttaa käsitykseemme menneistä tapahtumista. Näemme tämän usein medicolegal-tapauksissa, joissa asiantuntijat arvioivat lääkärin toimia, mutta niihin vaikuttaa jo tieto tapauksen lopputuloksesta.

informaatioharha

taipumus uskoa, että mitä enemmän tietoa voidaan kerätä diagnoosin tueksi, sitä parempi. Tämä voi muodostua erityisen ongelmalliseksi, kun tarkastellaan tilausvaikutuksia, jolloin uutta tietoa arvostetaan enemmän kuin aiemmin saatua tietoa, mikä saattaa vääristää päättelyä.

Järjestysefektit (aka primacy, recency)

tämä viittaa siihen, että informaation siirto tapahtuu U: n muotoisena funktiona. Meillä on tapana muistaa tieto kohtaamisen alusta ja lopusta. Tämä voi liittyä ankkurointiin siten, että keskitymme siihen, mitä potilas sanoo ensimmäiseksi, ja ankkuroimme siihen tietoon, riippumatta siitä, mitä muuta tietoa meille annetaan. Tilausvaikutukset ovat erityisen tärkeitä hoidon siirtymissä.

kertoimet

tämä on taipumus, kun edessä on epäselviä esityksiä, olettaa hyvänlaatuinen diagnoosi. Luotat siihen, että hyvänlaatuiset diagnoosit ovat yleisiä lieventämään väärien diagnoosien haittoja. Tämä on pohjimmiltaan vastakohta normaalille hätätilanteelle “huonoin ensin” – mentaliteetille. Se on myös peruskoron laiminlyönnin kirjon vastakkainen pää.

posteriorinen todennäköisyysvirhe

aiemmat tapahtumat vaikuttavat liikaa diagnoosin todennäköisyyteen. Se on uhkapelurin harhaluulon vastakohta. Jos esimerkiksi diagnosoidaan 12: ta suoraa potilasta, joilla on lihaskipua, on taipumus diagnosoida 13: s samaksi. Tämä liittyy läheisesti saatavuusharhaan.

ennenaikainen sulkeminen

tämä on taipumus lopettaa diagnostinen prosessi liian aikaisin, hyväksyä diagnoosi ennen kaiken tarvittavan tiedon keräämistä tai tutkia kaikkia tärkeitä vaihtoehtoja. Tämä on kattoluokka, joka voi sisältää useita muita virheitä. Pohjimmiltaan mikä tahansa kognitiivinen virhe voi johtaa siihen uskomukseen, että olemme jo saapuneet oikeaan diagnoosiin ja estää lisätarkastuksen. Ajatuksena on “kun diagnoosi on tehty, ajattelu pysähtyy.”

Edustavuusrajoitus (eli prototyyppivirhe)

taipumus arvioida diagnoosin todennäköisyyttä tyypillisen diagnoosin prototyypin perusteella. Taudin todennäköisyys perustuu täysin siihen, kuinka tarkasti nykyinen esitys edustaa kyseistä tyypillistä prototyyppiä. Seurauksena on, että epätyypilliset sairauksien esitykset jäävät todennäköisemmin näkemättä. “Jos se näyttää ankalta ja vaakkuu kuin ankka, sen täytyy olla ankka”.

Hakutyytyväisyys

taipumus lopettaa etsiminen, Kun on löytänyt jotain. Tämä on syy, miksi emme huomaa toista murtumaa röntgenkuvassa, kun tunnistamme ensimmäisen.

Uponneiden kustannusten harhaluulo

kun johonkin on investoitu, siitä on hyvin vaikea luopua, vaikka tuo alkuperäinen investointi olisi nyt merkityksetön. Lääketieteessä tämä voi tapahtua, kun lääkäri kokee älyllisesti panostaneensa tiettyyn diagnoosiin. Jos lääkäri saa huomattavan ajan ja energian jälkeen yhden diagnoosin, voi olla vaikea sivuuttaa näitä ponnisteluja (uponneet kustannukset) ja harkita diagnoosia uudelleen, jos uutta tietoa tulee saataville.

Suttonin lipsahdus

Suttonin laki perustuu tarinaan pankkiryöstäjä Willie suttonista, joka kysyttäessä miksi hän ryösti pankkeja, vastasi “because that’ s where the money is.”Ajatuksena on, että meidän pitäisi keskittää diagnostinen strategiamme menemällä itsestäänselvyyksiin. Tästä tulee virhe (Suttonin lipsahdus), kun muita mahdollisuuksia kuin itsestäänselvyyksiä ei oteta riittävästi huomioon. Esimerkiksi päivän 10. kuumeisen, räkäisen, yskivän lapsen ilmeinen diagnoosi flunssakaudella on flunssa, mutta olisi virhe olla ottamatta huomioon muita mahdollisia kuumeen syitä.

Triage cueing (esim.maantiede on kohtalo)

kun diagnostisiin päätöksiin vaikuttaa alkuperäinen triage-luokka A potilas on sijoitettu. (Eräänlainen diagnoosi vauhtia-triage sairaanhoitaja diagnosoitu potilas “ei sairas”, joten potilas ei saa olla sairas.) On olemassa monenlaisia triage, potilaiden itse triaging eri hoitotasoille, lähetteet teet ulos hätätilanteesta, että cue konsultit perustuu arvio.

Ying Yang bias

uskomus, että potilaalla ei voi olla diagoosia, koska hänelle on jo tehty lukuisia negatiivisia testejä. (Eli. heitä on hiottu ying-yangilla.) Tämä on yhdistelmä diagnoosi vauhtia (diagnoosi on “ei mitään”) ja peruskorko laiminlyönti (yliarvioida aiemmin negatiivisia testejä ja antaa liian alhainen ennen testiä todennäköisyys).

(Thank you Aaron Skolink @ToxCCM for noting out I had left this off the list.)

seepra vetäytyy

pois harvinaisesta diagnoosista vain siksi, että se on harvinainen. Usein tämä johtuu siitä, että lääkäri ei halua kehittää epärealistisen tai resurssien tuhlaamisen mainetta. Tämä tapahtuu pitkin spektri saatavuus harhaa ja peruskorko laiminlyönti. Jos et koskaan laadi harvinaisia diagnooseja, se voi edustaa seepran retriittiä. Jos kuitenkin etsit usein seeproja, se merkitsisi perusasteen laiminlyöntiä ja johtaisi ylidiagnosointiin ja resurssien tuhlaamiseen.

näiden erityisten kognitiivisten harhojen lisäksi on olemassa monia tekijöitä, joista meidän tulisi olla tietoisia, jotka lisäävät todennäköisyyttämme tehdä kognitiivisia virheitä.

• kognitiivinen ylikuormitus
• Suuri päätöstiheys
• keskeytykset tai häiriötekijät
• univaje(kognitiivinen päätöksenteko pyrkii saavuttamaan pohjalukemansa 3-4am. Jotkut tutkimukset rinnastavat silloisen kognitiivisen suorituskyvyn laillisesti päihtyneenä olemiseen.)
• vuorokausirytmin dyssynkronisuus
• väsymys
• tunne-elämän häiriöt (affektiivinen tila)

ensi viikolla aion jatkaa osa 3 Tämän sarjan, hahmotellaan joitakin tapoja, jotka voisivat lieventää näitä virheitä.

muut vaahdotetut

Hätälääketapauksista on 3 erinomaista episodia, jotka liittyvät päätöksentekoon ja kognitiivisiin virheisiin:

• Jakso 11: Cognitive Decision Making and Medical Error
• Episode 62 Diagnostic Decision Making in Emergency Medicine
• Episode 75 Decision Making in EM – Cognitive Debiasing, Situational Awareness & Preferred Error

Crosserry P. Clinical cognition and diagnostic error: applications of a dual process model of reasoning. Adv Health Sci Education Theory Pract. 2009;14 Suppl 1:27-35. PMID: 19669918

Crosserry P. Diagnostic Failure: a Cognitive and Affective Approach. In: Henriksen K, Battles JB, Marks ES, Lewin DI, editors. Edistystä Potilasturvallisuudessa: Tutkimuksesta toteutukseen (Volume 2: Concepts and Methodology). Rockville (MD): terveydenhuollon tutkimus-ja Laatuvirasto (US); 2005 Helmikuu. PMID: 21249816

Crosserry P. ED cognition: any decision by anyone at any time. CJEM. 2014;16:(1)13-9. PMID: 24423996

Crosserry P. kognitiivisten virheiden merkitys diagnosoinnissa ja strategioissa niiden minimoimiseksi. Acad Med. 2003;78:(8)775-80. PMID: 12915363

Crosserry P. from mindless to mindful practice–cognitive bias and clinical decision making. N Engl J Med. 2013;368:(26)2445-8. PMID: 23802513

Groopman, J. (2008). Houghton Mifflin Harcourt.

Tversky A, Kahneman D. Judgement under Uncertainty: Heuristics and Biases. Tiede. 1974;185:(4157)1124-31. PMID: 17835457