kohdunulkoinen raskaus: diagnoosi, komplikaatiot ja hoito

kohdunulkoinen raskaus on yleisin syy äidin kuolemaan raskauden alkuvaiheessa. Kohdunulkoinen raskaus määritellään hedelmöittyneen munasolun kiinnittymisenä kohtuontelon ulkopuolelle. Normaalissa raskaudessa hedelmöittynyt munasolu siirtyy munanjohtimesta kohtuun, jossa raskaus kehittyy. Pienellä osalla raskauksista alkio kuitenkin kiinnittyy kohdun ulkopuolisiin paikkoihin, mikä johtaa kohdunulkoiseen raskauteen. Useimmat kohdun ulkopuoliset raskaudet (97%) implantoidaan munanjohtimeen; toiset 3% kohdunulkoisista raskauksista implantti kohdunkaulaan, munasarjoihin, vatsakalvononteloon tai kohdun arpiin. Kohdunulkoisessa raskaudessa raskauden jatkuessa se voi aiheuttaa putken repeämisen ja sisäisen verenvuodon. Tilanne voi olla hengenvaarallinen, ja sitä on käsiteltävä hätätapauksena.

monet riskitekijät, kuten sisäsynnytintulehdus, kohdunsisäinen kohdunsisäinen leikkaus, sukupuolitaudit ja hedelmättömyys, liittyvät kohdunulkoiseen raskauteen.

kohdunulkoisen raskauden ilmaantuvuus kaikista raskauksista on maailmanlaajuisesti noin 0, 25-2, 0%* ja sitä voi esiintyä kaikilla lisääntymisikäisillä seksuaalisesti aktiivisilla naisilla. Kohdunulkoinen raskaus raportoitiin 0, 91%: lla raskaana olevista naisista (ilman äitiyskuolemaa) tutkimuksessa, joka tehtiin tertiäärisessä hoitokeskuksessa Etelä-Intiassa.**

kohdunulkoisen raskauden ilmaantuvuus maailmanlaajuisesti on lisääntynyt viime vuosikymmeninä salpingiitin (munanjohtimien tulehdus, joka johtuu useimmiten sukupuoliteitse tarttuvista infektioista), ovulaation indusoinnin ja munanjohtimien leikkausten vuoksi.; ja parempi kyky havaita kohdunulkoinen raskaus. Kohdunulkoisen raskauden esiintyvyys on noussut Pohjois-Amerikassa 4, 5 tapauksesta 1000 raskautta kohti vuonna 1970 19, 7 tapaukseen 1000 raskautta kohden vuonna 1992. Vaikka kohdunulkoiset raskaustapaukset ovat lisääntymässä; kohdunulkoisen raskauden repeämien ja äitiyskuolemien esiintyvyys on vähentynyt varhaisen diagnoosin ja hoidon vuoksi. Kohdunulkoinen raskaus aiheuttaa edelleen 4-10% raskauteen liittyvistä kuolemista, ja se johtaa siihen, että kohdunulkoisia raskauksia esiintyy paljon myöhemmissä raskauksissa. Kohdunulkoisen raskauden osuus on 3,5-7.1% äitiyskuolemista Intiassa.

kohdunulkoisen raskauden epäily lisääntymisikäisillä naisilla, joilla esiintyy alavatsakipua tai emätinverenvuotoa, ja tapausten oikea-aikainen hoito voi estää äitiyskuolemia ja hedelmällisyysongelmia naisilla tulevaisuudessa.

oireet :

on tärkeää olla tietoinen kohdunulkoisen raskauden oireista, koska sitä voi esiintyä kenelle tahansa seksuaalisesti aktiiviselle naiselle riippumatta siitä, käyttääkö hän ehkäisyvälineitä tai onko hänelle tehty munanjohtimien sterilointi (“letkut sidotaan”).

kohdunulkoisen raskauden oireet ovat jokaisella naisella erilaiset. Joskus kohdunulkoinen raskaus voi olla oireeton tai naiset eivät välttämättä ole tietoisia raskaudesta (jos kuukautiset ovat aiemmin epäsäännölliset tai raskaus johtuu ehkäisyn epäonnistumisesta).

useimmat naiset saavat oireita 6. raskausviikolla (noin 2 viikkoa missatun jakson jälkeen). Yleisimpiä oireita ovat yksipuolinen alavatsakipu, lyhyt amenorrea ja lievä emätinverenvuoto.

kohdunulkoinen raskaus voi aiheuttaa seuraavia oireita:

• emättimen verenvuotoa esiintyy usein (mutta ei aina). Se on useimmiten erilainen kuin verenvuoto normaalin ajan. Se voi alkaa noin ajan määräajan tai noin muutaman viikon kuluttua siitä, kun ajanjakso on jäänyt. Verenvuoto voi olla raskaampaa tai kevyempää kuin normaalisti. Veri voi näyttää tummemmalta.
• vatsa-tai lantiokipu tuntuu alavatsassa; se kehittyy äkillisesti ilman näkyvää syytä tai voi alkaa vähitellen useiden päivien aikana. Kipu voi olla äkillinen ja terävä ilman helpotusta tai tuntuu tulevan ja menevän. Se voi esiintyä vain toisella puolella.

(nämä oireet eivät ole herkkiä eivätkä erityisiä, ja ne liittyvät myös muihin raskauden komplikaatioihin, kuten keskenmenoon).

muita harvinaisempia oireita ovat:

• olkapää kipu voi tuntua, koska kokoelma verta revennyt putki vatsan alla pallean. Kipu voi pahentua makuulla.
• naiset voivat tuntea heikkoutta, huimausta tai pyörtymistä verenhukan vuoksi, jos munanjohtimet repeävät ja aiheuttavat sisäistä verenvuotoa.
• harvinaisissa tapauksissa romahdus voi olla ensimmäinen merkki kohdunulkoisesta raskaudesta. Tämä on hätätilanne ja tulisi hakeutua kiireelliseen lääkäriin.
• Virtsatieoireet.
• peräsuolen paine tai ulostamiskipu.

aiheuttaa

kohdunulkoisen raskauden tapahtuu useimmiten munanjohtimessa. Hedelmöityneellä munasolulla on vaikeuksia kulkea vaurioituneen putken läpi, jolloin munasolu kiinnittyy ja kasvaa putkessa. Adnexal infektiot tai munanjohtimen leikkaus voi vahingoittaa munanjohtimet. Sen vuoksi naisilla, joiden munanjohtimet ovat epänormaalit, on suurempi kohdunulkoisen raskauden riski.

suurin osa kohdunulkoisista raskauksista (97%) tapahtuu munanjohtimen ampullaarisessa osassa. Toinen 3% kohdunulkoinen raskaus implantti kohdunkaula, munasarja, vatsakalvon onteloon, isthmic, tai interstitiaalinen osa munanjohtimen, tai kohdun arvet.

riskitekijät – useat tekijät voivat lisätä kohdunulkoisen raskauden riskiä:

• sisäsynnytintulehdus (PID): se on infektio kohtuun, munanjohtimet, ja lähellä lantion rakenteita ja voi johtua sukupuoliteitse infektioita.
• edellinen kohdunulkoinen raskaus: Kohdunulkoisen raskauden riski on lisääntynyt aiemman kohdunulkoisen raskauden myötä, koska se heijastaa taustalla olevaa munanjohdinpatologiaa, joka on lähes aina molemminpuolista. Aikaisempi kohdunulkoinen raskaus tulee merkittävämpi riskitekijä jokaisen peräkkäisen tapahtuman. Keskimääräinen toistuvien kohdunulkoisten raskauksien määrä yhden kohdunulkoisen raskauden jälkeen on 12%.
• lantion tai vatsan leikkaus
• ennen tubal-leikkausta (kuten tubal – sterilointi)
• endometrioosi-Endometrioosi, tubal-leikkaus ja lantion leikkaus johtavat lantion ja tubal-kiinnikkeisiin ja epänormaaliin tubal-toimintaan.
• hedelmättömyys-ja hedelmättömyyshoito
• kohdunsisäiset laitteet: se ehkäisee kohdunsisäistä raskautta, mutta ei munanjohdin-eikä munasarjaraskautta.

muita tekijöitä, jotka lisäävät naisen kohdunulkoisen raskauden riskiä, ovat

• Tupakointi – savukkeen tupakoinnin tiedetään vaikuttavan sädekehään munanjohtimissa.
• altistuminen dietyylistilbestrolille (DES) äidin raskauden aikana: (DES) liittyy uterotubaalisiin poikkeavuuksiin.
• iän nousu

Heterotooppinen raskaus on harvinainen tilanne, kun kohdunsisäinen ja kohdun ulkopuolinen raskaus tapahtuvat samanaikaisesti.

diagnoosi

kohdunulkoisen raskauden diagnosointi ei ole aina helppoa, ja diagnoosin ja hoidon viivästymisellä voi olla vakavia seurauksia. Varhainen diagnoosi voidaan tehdä ennen merkkien ja oireiden ilmaantumista.

kohdunulkoisen raskauden mahdollisuus on suljettava pois hedelmällisessä iässä olevilta naisilta, vaikka riskitekijöitä ei olisikaan (kuten aikaisempi kohdunulkoinen raskaus, PID), koska noin kolmasosalla naisista, joilla on kohdunulkoinen raskaus, ei ole tunnettuja riskitekijöitä. Kliininen epäily on avain naisten tunnistamiseen, jotka tarvitsevat nopeaa ja huolellista arviointia.

kohdunulkoisen raskauden oireet ja merkit voivat muistuttaa muiden sairauksien, kuten maha-suolikanavan tai virtsatieinfektion, yleisiä oireita ja merkkejä.

yksityiskohtainen historia, kliininen tutkimus ja erilaiset testit auttavat kohdunulkoisen raskauden diagnosoinnissa.

(a) historia– asianmukainen historia ja lääkärintarkastus ovat ensimmäiset vaiheet asianmukaisen tutkimuksen aloittamiseksi, joka johtaa kohdunulkoisen raskauden täsmälliseen ja oikea-aikaiseen diagnosointiin.

• tiputteluun liittyvä vatsakipu, joka ilmaantuu yleensä kuudesta kahdeksaan viikkoa viimeisen normaalin kuukautiskierron jälkeen, on oireisilla potilailla yleinen tubaaliraskauden oire. Muut esitykset riippuvat sijainnista kohdunulkoinen raskaus.
• harvemmin kohdunulkoinen raskaus aiheuttaa olkapäähän säteilevää kipua, verenvuotoa emättimestä, pyörtymistä ja/ tai hypovoleemisen sokin merkkejä.
• löydökset, kuten hypotensio ja huomattava vatsan arkuus, johon liittyy vartiointia ja rebound-arkuutta, viittaavat siihen, että kohdunulkoinen raskaus on vuotanut tai revennyt.

(B) Speculum ja bimanual tutkimus on rajallinen diagnostinen arvo ja havainnot voivat olla epäspesifisiä. Löydöksiä ovat:

• lievästi laajentunut ja pehmeä kohtu (kohdun laajentuminen on odotettua vähäisempää raskauden aikana)
• kohdun tai kohdunkaulan liikkeen arkuus
• adnexaalinen massa voi olla tunnusteltu toiselta puolelta
• kohdun sisältö voi olla emättimessä kohdun limakalvon irtoamisen vuoksi kohdunulkoisen raskauden stimuloiman kohdunulkoisen kohdun limakalvon irtoamisen vuoksi

(c) raskaustesti – virtsan raskaustesti on positiivinen kohdunulkoisella raskaudella.

(d)ultraäänitutkimus-se on tärkein väline kohdunulkoisen raskauden diagnosoinnissa.

• transvaginaalisella ultraäänitutkimuksella eli endovaginaalisella ultraäänitutkimuksella voidaan visualisoida kohdunsisäinen raskaus 24 päivää ovulaation jälkeen tai 38 päivää viimeisen kuukautiskierron jälkeen (noin 1 viikkoa ennen transabdominaalista ultraäänitutkimusta).
• kohdunsisäisen pussin visualisointi, johon voi liittyä sikiön sydämen toimintaa,riittää usein estämään kohdunulkoisen raskauden.
• endovaginaalisessa ultraäänitutkimuksessa syrjivää raja-arvoa suurempi kohdunsisäisen raskauden (tai kohdunsisäisen) puuttuminen seerumin β-ihmisen istukkagonadotropiinilla (b-hCG) voi olla kohdunulkoinen raskaus tai hiljattain tehty abortti.
• ultraääni on myös välttämätön väline diagnosoitaessa kohdunulkoisia kohdunulkoisia raskauksia.

Color flow-Doppler-ultraäänitutkimus voi olla hyödyllinen tapauksissa, joissa raskauspussi on epävarma tai puuttuu.

(e)testi seerumin β-ihmisen istukkagonadotropiinin (b-hCG) – b-hCG: n on ennustettavissa normaalin kohdunsisäisen raskauden (IUP) alkuviikoilla. Tämä tarkistetaan yleensä 48 tunnin välein, koska kohdunulkoisissa raskauksissa hormonitaso nousee 63% joka 48.tunti (ns. tuplausaika), kun taas kohdunulkoisissa raskauksissa tasot ovat yleensä alhaisempia ja nousevat hitaammin tai pysyvät samoina. b-hCG: n pitoisuus alle 1500 mIU/mL ennustaa kohdunulkoista raskautta.

b-hCG-arvosta on enemmän hyötyä normaalista poikkeavien raskauksien erottamisessa kuin kohdunulkoisen kohdunulkoisen raskauden erottamisessa kohdunsisäisestä raskaudesta.

(f) laparoskopia-se on tarkoitettu hemodynaamisesti epästabiileille potilaille, joilla on useita kohdunulkoisen raskauden merkkejä ja oireita.

herkän virtsan raskaustestin, transvaginaalisen ultraäänen ja seerumin hCG-arvioinnin yhdistelmä mahdollistaa kohdunulkoisen raskauden varhaisen diagnosoinnin.

hoito

jotta voidaan minimoida naisen terveydelle/tai pelastaa naisen henki, kohdunulkoisen raskauden hoito on tarpeen. Hoitovaihtoehdot riippuvat raskauden kestosta, kliinisestä tilasta, hedelmällisyydestä, skannaustuloksista ja b-hCG: n tasosta.

erilaisia hoitovaihtoehtoja ovat-

(a) odottava hoito: termi odottava hoito määritellään yleensä lääkärin valvovaksi odottamiseksi tai tarkaksi seurannaksi välittömän hoidon sijaan. Odottavan hoidon aikana hoitoa ei anneta, ja potilasta seurataan tarkoin viikoittaisilla ultraäänitutkimuksilla ja viikoittaisilla b-hCG: n verimäärityksillä, kunnes pitoisuus on alle 10 mIU/mL. Odottavaa hoitoa voidaan suositella, kun:

• ultraäänitutkimus osoittaa pienen kohdunulkoisen raskauden, jossa ei ole verenvuotoa vatsaan, alhaiset, laskevat β-hCG-arvot ja potilas on halukas tulemaan tarkempaan seurantaan.
• epäillään, että raskaus on kohdunulkoinen, mutta kliinisesti ei osoita kohdunulkoista raskautta.

(B) lääkitys– joskus lääke (systeeminen metotreksaatti) käytetään hoitoon hyvin varhaisessa vaiheessa kohdunulkoinen raskaus, kun putki ei revennyt. Lääke pysäyttää raskauden jatkokehityksen ja se imeytyy vähitellen elimistöön jättäen munanjohtimen ehjäksi.

• hoidon onnistumisprosentit vaihtelevat (65-95%) riippuen metotreksaatin antotavoista.
• muutaman viikon mittaiset seurantakäynnit ovat tarpeen, jotta raskaus on täysin päättynyt.
• luotettavaa ehkäisyä tulee käyttää vähintään 3 kuukauden ajan.

(C) leikkaus– kirurginen hoito suorittaa operaation poistaa kohdunulkoinen raskaus ja se on vakiintunein hoitomuoto. Leikkaus voidaan tehdä myös, jos odottava hoito tai lääketieteellinen hoito on epäonnistunut.

kohdunulkoinen raskaus voidaan poistaa munanjohtimesta kahdella kirurgisella toimenpiteellä, joita kutsutaan salpingostomiaksi ja salpingektomiaksi. Nämä toimenpiteet voidaan suorittaa joko laparoskopialla tai laparotomialla.

• laparoskopia (avaimenreikäleikkaus) -laparoskooppisen leikkauksen etuna on se, että leikkaus on vähemmän invasiivinen, jolloin toipumisaika on nopeampi ja kivuttomampi kuin laparotomiassa.
• laparotomia (avoin leikkaus) tehdään yleensä silloin, kun on voimakasta sisäistä verenvuotoa/repeämää tai aikaisempaa arpikudosta ja hätätilanteessa.

Salpingostomia – jos repeämää ei ole ilmennyt; hedelmöittymistuotteet poistetaan munanjohtimessa olevan pienen pituisen viillon kautta (lineaarinen salpingostomia). On hyvin pieni riski, että osa raskauden tuotteista voi jäädä putkeen salpingostomian jälkeen. Siksi potilaalle suositellaan viikoittaisia verikokeita hCG-pitoisuuden seuraamiseksi ja hCG-pitoisuuden lasku osoittaa, että raskaus on täysin ohi.

Salpingektomia– jos putki on jo revennyt tai vaurioitunut kohdunulkoisen raskauden seurauksena, salpingektomia suoritetaan vaurioituneen munanjohtimen poistamiseksi. Tässä menettelyssä poistetaan munanjohtimen osa. Jäljellä terve munanjohtimet voidaan yhdistää uudelleen. Salpingektomia sopii naisille, joilla on terve kontralateraalinen putki.

täydellinen salpingektomia tehdään potilaalle, joka on saattanut hedelmällisyyden päätökseen eikä enää halua hedelmällisyyttä.

leikkauksen yhteydessä poistettu kudos voidaan lähettää testattavaksi laboratorioon, jos siihen on valmiuksia.

tuleva hedelmällisyys–

• mahdollisuudet onnistuneeseen raskauteen tulevaisuudessa ovat hyvät. Jos munanjohtimia on vain yksi, hedelmöitysmahdollisuudet heikkenevät vain hieman.
• naisilla, joilla on ollut aiempi kohdunulkoinen raskaus, on suurempi uusiutumisriski.
• Salpingostomialla ja salpingektomialla on sama vaikutus naisten tulevaan hedelmällisyyteen, kun yksi terve munatorvi on läsnä.
• Salpingostomiaa voidaan käyttää, jos toinen putki on vaurioitunut. Tämä voi parantaa mahdollisuuksia tulla raskaaksi tulevaisuudessa.
• laparoskopia ja lääketieteellinen hoito ovat nyt nousseet laajalti käytetyiksi hoitomenetelmiksi, joilla on onnistuttu vähentämään sairastavuutta, lyhentämään sairaalassaoloaikaa ja säilyttämään hedelmällisyys.

Rh (rhesus) tekijä-
kaikkien raskaana olevien naisten (mukaan lukien kohdunulkoinen raskaus), jotka ovat Rh-negatiivisia (määritetään verikokeella), tulee saada Rh-immunoglobuliinia (Rh-vasta-aineita).

komplikaatiot

yleisin komplikaatio on repeämä, johon liittyy sisäinen verenvuoto, joka voi johtaa hypovoleemiseen sokkiin. Raskauden ensimmäisen kolmanneksen aikana kohdunulkoinen raskaus on yleisin raskauteen liittyvien kuolemien syy, ja 10% äitiyskuolemista voi johtua kohdunulkoisesta raskaudesta.

ehkäisy

kohdunulkoisen raskauden merkitys kasvaa, koska sen ilmaantuvuus lisääntyy ja sillä on vaikutusta naisten hedelmällisyyteen ja kuolleisuuteen.

tiedon puute seksuaaliterveydestä altistaa naiset sukupuolitaudeille. Terveyskasvatus koskien turvallisia seksuaalikäytäntöjä, jotta sukupuoliteitse tarttuvien infektioiden (sti) nopea hoito, riskikäyttäytymisen välttäminen, kuten tupakointi ja perhesuunnittelupalvelujen tarjoaminen, on erittäin tarpeen kohdunulkoisen raskauden ehkäisemiseksi.

kohdunulkoisen raskauden esiintymistä ei voida estää, mutta komplikaatioita voidaan vähentää/ estää varhaisen diagnoosin ja hoidon avulla. Lisääntynyt tietoisuus lääkärit ja käyttää ultraäänitutkimuksia raskauden alkuvaiheessa voi johtaa varhaisessa diagnoosi ja konservatiivinen hoito.

naisten tulee raskauden aikana kääntyä terveydenhuollon ammattihenkilön puoleen varhaisessa vaiheessa. Hänelle on neuvottava ultraäänitutkimus 6-8 raskausviikon välillä sen varmistamiseksi, että raskaus on kehittymässä kohtuun.