Kollagenous sprue ei aina liity synkkiin tuloksiin: 19 potilaan klinikanpatologinen tutkimus

Subepiteliaalisen kollageenin arviointi

kymmenen ohutsuolen koepalaa peräkkäisiltä, valitsemattomilta aikuisilta, joilla on normaali villous-rakenne (7 naista, 3 miestä, keski-ikä 63 vuotta, vaihteluväli 23-87 vuotta)), joilla oli refluksiesofagiitti (N=3), reaktiivinen gastropatia (N=5) ja Helicobacter pyloriin liittyvä gastriitti (N=2), toimivat yhtenä joukkona kontrolleja. Trikromimaalatut kohdat korostivat ohutta, usein epäjatkuvaa kellarikalvoa, jonka paksuus oli <1,5 µm (Kuva 1a). Koska on ehdotettu,että aktiivisilla keliakiapotilailla on usein subepiteelinen kellarikalvon paksuuntuminen tai fibroosi, arvioitiin 4, 11 trikromilla värjättyä koepalaa 20: ltä aktiivista keliakiaa sairastavalta henkilöltä, joista 10: llä oli väli-ja villusatrofiaa (15 naista, 5 miestä, keski-ikä 43 vuotta, vaihteluväli 19-73 vuotta). Subepiteelisen kellarikalvon paksuus oli samanlainen kuin normaaleilla kontrolleilla (< 1.5 µm) 8: ssa (40%) (Kuva 1b) ja 12: ssa (60%) koepalassa fibroosi oli vähäistä (keskiarvo 3±0, 7 µm, vaihteluväli 1-5 µm) (Kuva 1c). Näin ollen tässä tutkimuksessa “minimaalinen” inclusion-kriteeri (ja diagnostinen) oli joka tapauksessa se, että subepiteliaalisen kollageenin keskimääräinen paksuus oli yli 5 µm (>aktiivisten keliakiakontrollien keskiarvo+2 S.d.).

Trikromilla värjätyissä kohdissa esiintyy ohutta BM: ää normaaleilla verrokeilla (a, × 400) ja joillakin aktiivisilla keliakiapotilailla (b, × 400). BM: n vähäistä paksuuntumista havaittiin 60%: ssa aktiivisilta keliakiapotilailta otetuista koepaloista (c, × 400).

tutkimustapaukset jaettiin kolmeen ryhmään: 1) lievä fibroosi (>5 µm–10 µm, n=6)—harottuneet ja monikerroksiset kollageenisäikeet, joissa on kiinni hiussuonia (kuvat 2a ja b); 2) kohtalainen fibroosi (>10 µm–20 µm, n=10)—vaihtelevan paksuiset kollageenisäikeet, joiden stellaattilaajennukset ulottuvat pinnalliseen lamina-propriaan sekä villin ja kryptonttien sivuosiin (kuvat 2c ja d); (3) huomattava fibroosi (>20 µm, n=3)—tiheät, hyalinisoidut kollageeninauhat, joiden amorfinen ulkonäkö käsittää 1/3-1/2 lamina-propriasta (kuvat 2e ja f). Valtaosassa tapauksista (12 / 19, 63%) kaikissa fibroosin asteissa kollageeni jakautui hajanaisesti (Taulukko 2), ja fibroosin määrässä oli merkittävää vaihtelua.; yhdeksällä (75%) oli vähintään yksi koepala, jossa oli diffuusi fibroosi (ja vähintään yksi pala, josta puuttui tuntuva fibroosi), kahdella (17%) todettiin fibroosi kaikissa paloissa, vaikka joissakin koepaloissa näkyi vain osittainen fibroosi, ja yhdessä (8%) tapauksessa oli sekoittunut osittain fibroottisia ja normaaleja palasia. Kaikilla paloilla, joilla oli osittainen fibroosi, todettiin fibroosi, joka oli vähintään 1/3 koepalan pituudesta.

edustavia esimerkkejä collagenous sprue-tapauksista, joissa on lievä subepiteliaalinen fibroosi (tapaus nro 5; (A), H&E, × 200; (b), Trikromi, × 400), kohtalainen fibroosi (tapaus nro 16; (c), H&E, × 200; (d), Trikromi, × 400) ja huomattava fibroosi (tapaus nro 19; (e), H&E, × 200; (f), Trikromi, × 400).

kliiniset ominaisuudet

19 tutkimuspotilaan (15 naista, 4 miestä, keski-ikä 57 vuotta, vaihteluväli 22-80 vuotta) kliiniset ominaisuudet on esitetty taulukossa 1. 19: stä (89%) henkilöstä seitsemäntoista sairasti keliakiaa, eli 3%: lla (17/554) kaikista keliakiapotilaista, joille tehtiin koepaloja tutkimusjakson aikana.; 14: llä oli positiivinen keliakian serologia ja kolmella todettiin ennen rutiininomaista serologista tutkimusta histologisten löydösten ja gluteenittoman ruokavalion vasteen perusteella. Näistä potilaista yhdeksällä (53%) oli refraktorinen keliakia silloin, kun av-sprue diagnosoitiin (kolmella primaarisella ja kuudella sekundaarisella refraktorisella keliakialla, kaikilla paitsi yhdellä oli refraktorinen keliakia tyyppi I), kuudella (35%) oli aktiivinen keliakia ja kahdella (12%) oli hyvä gluteeniton ruokavalio (endoskopia tehtiin vatsakipujen ja nielemishäiriöiden varalta—biopsiat paljastivat reaktiivisen gastropatian ja ruokatorven haavauman). Niistä 15 potilaasta, joilla oli refraktaarinen keliakia tai aktiivinen keliakia, 67 prosentilla oli klassinen ja 33 prosentilla epätyypillinen sairaus (Taulukko 1). Keliakian keskimääräinen kesto oli 10, 2 vuotta (vaihteluväli 0-45 vuotta). Neljällä potilaalla oli lapsuudenaikainen keliakiadiagnoosi. Kahdella näistä potilaista (tapaukset nro 13 ja 15) oli lisääntynyt subepiteliaalinen kollageeni, vaikka ne olivat hyvin hallinnassa gluteenittomalla ruokavaliolla, mutta heillä oli ollut pitkiä aikoja gluteenin nauttimista ennen keliakian uudelleen diagnosointia aikuisina. Kahdella potilaalla (tapaukset nro 9 ja 15) todettiin vaikea villusatrofia, mutta ei fibroosia biopsiassa 5 vuotta ennen diagnostista biopsiaa.

kahdella (11%) potilaalla, joilla todettiin luokittelematon sprue, enteropatian immuunivälitteistä etiologiaa pidettiin todennäköisenä epätyypillisten histologisten piirteiden (KS.kohta “histologiset löydökset”) sekä hypogammaglobulinemian ja toisen autoimmuuniartriitin esiintymisen perusteella; keliakia suljettiin pois negatiivisten serologioiden ja gluteenittoman ruokavalion vasteen yhdistelmän perusteella. Näillä kahdella potilaalla ei todettu enterosyyttien vasta-aineita.

kaikki potilaat, joista oli saatavilla tietoa (n=6), olivat HLA–DQ2+ – potilaita, mukaan lukien yksi, jolla ei ollut keliakiaa. Kaikkiaan 12: lla (63%) potilaalla oli samanaikaisesti autoimmuunisairaus tai immuunisairaus (Taulukko 1), 7: llä (78%) mikroskooppinen koliitti, kun taas lymfaattista gastriittia (n=2) ja kollageenista gastriittia (n=2) todettiin 4: llä 16: sta (25%) (Taulukko 2). Kahdella potilaalla havaittiin diffuusi prosessi, joka vaikutti koko ruoansulatuskanavaan (joko intraepiteeliseen lymfosytoosiin tai subepiteeliseen kollageenikertymään) (tapaukset nro 15, 18, Taulukko 2). Kenelläkään potilaista ei ollut merkkejä tulehduksellisesta suolistosairaudesta.

histologiset löydökset

villuksen kokonaisatrofiaa havaittiin 68%: ssa tapauksista ja subtotaalista atrofiaa 32%: ssa tapauksista (Taulukko 2). Pintaepiteelin vaurioita havaittiin kaikissa tapauksissa ja pintaepiteelin irtoamista havaittiin suurimmassa osassa (89%). Neutrofiileja havaittiin 68%: ssa tapauksista, mutta yhteyttä neutrofiilien läsnäolon tai sijainnin ja lamina propria-tulehduksen tai fibroosin asteen välillä ei havaittu. Keskimääräinen eosinofiilien määrä suurta tehokenttää kohti oli merkitsevästi suurempi kohtalaista ja huomattavaa fibroosia sairastavilla potilailla kuin lievää fibroosia sairastavilla potilailla (32, 5 ja 44, 7 vs. 15, 8, P=0, 04), joskaan yhteyttä lamina propria-tulehduksen laajuuteen ei havaittu. Sileälihasantigeenin immunohistokemiallisessa tahrassa ei havaittu myofibroblastien määrän lisääntymistä subepiteelivyöhykkeellä missään ryhmässä (tietoja ei näy).

yksi luokittelematon sprue-tapaus (tapaus nro 12, kuvat 3a ja b) osoitti villuksen kokonaisatrofiaa, pintaepiteelivaurioita, keskivaikeaa kroonista lamiinipropriatulehdusta ja näkyvien lymfoidisten follikkelien, joilla on reaktiivinen itukeskus (nodulaarinen lymfaattisen hyperplasia), neutrofiilien infiltraattia ja kryptiittia. Toinen tapaus luokittelematon sprue (tapaus nro. 14, luvut 3c-f)) osoitti yhteensä villous atrofiaa crypt atrofiaa ja menetys, laaja pericryptal fibroosi, ja kryptitis, hajallaan kryptissä oli apoptoottinen elimissä. Tulehdusinfiltraatti koostui lymfosyyteistä, plasmasoluista, neutrofiileistä, eosinofiileistä ja histioysyyteistä. Granuloomien yhteydessä havaittiin rappeutuvia kryptioita ja mucinin ekstravasaatiota, joka näkyi erityisesti Brunnerin rauhasissa. Bakteeri -, sieni-ja viruseliöiden tahrat olivat negatiivisia molemmissa tapauksissa.

Luokittelemattoman spruen histologiset piirteet (H& E). Huomattavat lymfatupet, jotka viittaavat nodulaariseen lymfaattisen hyperplasiaan (a, × 100) ja subepiteeliseen fibroosiin, mutta intraepiteelisen lymfosytoosin (B, × 200) puuttuminen tapauksessa nro 12. Tapauksessa nro 14 esiintyi Krypt atrofiaa ja häviötä (c, × 100), degeneroivia Brunnerin rauhasia ja mucinin ekstravasaatiota (d, × 200), Krypt apoptoottisia soluja (e, × 400) ja pericryptal granuloomia (F, × 400).

arviointi Intraepiteelisistä lymfosyyteistä

viidessätoista 17 (88%) keliakiatapauksesta osoitti intraepiteelisten lymfosyyttien lisääntymistä, mutta kahdessa luokittelemattomassa sprue-tapauksessa ei. Intraepiteelisen lymfosytoosin aste ja CD8+intraepiteelisten lymfosyyttien prosenttiosuus kaikissa tutkituissa tapauksissa on kuvattu taulukossa 2. Intraepiteelisten lymfosyyttien keskimääräisessä lukumäärässä ei ollut merkitsevää eroa lievän, keskivaikean ja merkittävän fibroosin (57, 38, 63, P=0, 2) välillä. Merkittävä CD3+CD8– intraepiteelisten lymfosyyttien kasvu (50%) rajoittui tapauksiin, joilla oli lievä (n=1) tai kohtalainen (N=5) fibroosi (Kuva 4).

edustavat tapaukset, joissa esiintyy CD3+ CD8+ iel– laajennuksia (tapaus nro 4; A) CD3, b) CD8; × 400) ja CD3+ CD8-IELs (tapaus nro 8, c) CD3, d) CD8; × 400).

Virtaussytometriaa tehtiin neljässä tapauksessa, joista kolmessa kuudesta esiintyi merkittäviä CD3+CD8-intraepiteelisiä laajennuksia. Kaikissa tapauksissa CD8-intraepiteeliset lymfosyytit vastasivat T-solujen reseptori-γδ+ – lymfosyyttien laajenemista (vaihteluväli 22-43% kaikista aidatuista soluista). Intraepiteelisiä lymfosyyttejä, joilla oli poikkeava fenotyyppi eli samanaikainen CD8: n häviäminen ja pinnan CD3: n ja/tai T-solujen reseptorien alasäätely, ei havaittu.

polymeraasiketjureaktio T-solujen reseptori-β-geenin uudelleenjärjestäytymisessä osoitti polyklonaalisia tuotteita 15 / 18 (83%) tutkitussa tapauksessa (taulukko 2). Kahdessa tapauksessa ei havaittu polyklonaalitaustaisia pieniä klooneja seurantabiopsioissa, mikä viittaa ohimeneviin t-solulaajennuksiin, joissa t-solureseptorit ovat vinossa joko epiteeliosassa tai lamina propriassa. Nämä tapaukset eivät täyttäneet refraktorisen keliakiatyypin II.5 kriteereitä dominoiva klooni havaittiin ohutsuolen biopsiassa vain yhdessä tapauksessa. Intraepiteelisistä lymfosyyteistä (CD3+ CD8+) puuttui poikkeava fenotyyppi immunohistokemiallisen värjäyksen vuoksi; koska virtaussytometriaa ei kuitenkaan tässä tapauksessa tehty, pinnan CD3-ekspressiota ei voitu arvioida. Tapaus luokiteltiin refraktoriseksi keliakiatyypiksi II, sillä harvoja tapauksia refraktorisesta keliakiatyypistä II, jolla on samankaltainen fenotyyppi, on kuvattu.24, 26 samankokoista kloonituotetta havaittiin myös tämän potilaan keuhkoissa, mutta ei ääreisveressä.

Subepiteelisen fibroosin yhteys sairauden Esiintymistapaan, hoitovasteeseen ja lopputulokseen

lievää fibroosia sairastavien potilaiden kliininen esiintymistapa oli refraktorinen (n=2) ja aktiivinen (N=4) keliakia, kun taas Kohtalaista paksuuntumista havaittiin henkilöillä, joilla oli refraktorinen (N=4) ja aktiivinen keliakia (n=2), gluteenitonta ruokavaliota noudattavilla (n=2) tai luokittelematonta sprueta sairastavilla (n=2). Kaikilla kolmella yksilöllä, joilla oli huomattavaa paksuuntumista, oli tulenkestävä keliakia. Epätyypillistä keliakiaa havaittiin kaikilla fibroosin asteilla. Vallitsevan ripulin ja fibroosin asteen välillä ei havaittu yhteyttä (4/6, lievä fibroosi vs 10 / 13, kohtalainen / huomattava fibroosi, P=0, 4). Vastaavasti samanaikaisten autoimmuunisairauksien/immuunisairauksien tai muiden ruoansulatuskanavan patologioiden esiintymistiheydet eivät poikenneet merkitsevästi lievää fibroosia sairastavien potilaiden ja keskivaikeaa/merkittävää fibroosia sairastavien potilaiden välillä (3 / 6 vs. 9 / 13, P=0, 6 ja 2 / 6 vs. 7 / 13, P=0, 6).

17: stä (47%) keliakiapotilaasta kahdeksan pärjäsi hyvin gluteenittomalla ruokavaliolla; neljällä oli lievä ja neljällä kohtalainen fibroosi. Kahdella jälkimmäisellä oli sekundaarisesti refraktaarinen keliakia tyyppi I. vaste gluteenittomaan ruokavalioon havaittiin yleisemmin lieviä potilaita kuin keskivaikeaa/merkittävää fibroosia sairastavia, joskaan ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä (4 / 6 vs 4 / 13, P=0, 3). Vastaavasti, joskaan ei tilastollisesti merkitsevästi, potilailla, jotka vastasivat gluteenittomaan ruokavalioon, esiintyi harvemmin autoimmuunisairauksia/immuunisairauksia ja muuta ruoansulatuskanavan patologiaa kuin potilailla, joilla ei ollut (4 / 8 vs 8 / 11, P=0, 4, 2 / 8 vs 7 / 11, P=0, 2).

kolme potilasta tarvitsi parenteraalista ravintoa. Kymmenen potilasta sai immunomodulatorista hoitoa kaikissa fibroosin asteissa. Vaste immunomodulatoriselle hoidolle havaittiin kaikilla potilailla eri kliinisissä esityksissä (Taulukko 1). Vaste oli ohimenevä potilailla, joilla oli refraktorinen keliakia tyypin II. yksi potilas (tapaus nro 17), jolla oli refraktorinen keliakia tyyppi I, tarvitsi aluksi immunomodulatorista hoitoa, mutta pärjää tällä hetkellä hyvin gluteenittomalla ruokavaliolla, kun taas yksi potilas (tapaus nro. 18) tulenkestävän keliakiatyypin I kieltäytyi immmunomodulatorisesta hoidosta ja hänellä on gluteenittomalla ruokavaliolla jatkuva raudanpuutosanemia.

kuusitoista 19: stä (84%) potilaasta on tällä hetkellä elossa (keskimääräinen seuranta 3, 7 vuotta, vaihteluväli 0, 4-9, 9 vuotta); kaksi menetettiin seurannassa 3 ja 5 kuukauden jälkeen. Tulenkestävää tyypin II keliakiaa sairastanut potilas kuoli aliravitsemuksen komplikaatioihin 1,7 vuotta kollageenisuihkun diagnoosin jälkeen. Yhdellekään potilaalle ei kehittynyt lymfoomaa.

endoskopia-ja Kolonoskopialöydökset

pohjukaissuolen limakalvon endoskooppinen ulkonäkö oli poikkeava kollageenidiagnoosin yhteydessä 17 potilaalla, joista oli saatavilla tietoa (Taulukko 2). Limakalvopoikkeavuuksia esiintyi kaikilla kahdeksalla endoskopiaa seuranneella potilaalla, ja kvalitatiivisia muutoksia havaittiin 6 / 8 (75%) tapauksessa. Jatkuvista endoskooppisista poikkeavuuksista huolimatta villousarkkitehtuuri parani 6 / 8 (75%) ja fibroosi väheni 5 / 8 (63%) tapauksessa (KS.kohta “Seurantabiopsiat”). Nämä havainnot viittaavat hitaaseen ja mahdolliseen epätäydelliseen (hajanaiseen) toipumiseen, jota ei voida havaita tähystyksessä eikä rinnakkaishavainnoissa komplisoitumattomassa keliakiassa, jossa tähystyksellä on osoitettu olevan alhainen herkkyys histologisten muutosten ennustamisessa (50-80%).27 yhdelläkään potilaista ei ollut haavaumia tai eroosiota diagnoosin tai seurannan yhteydessä. Paksusuoli oli unmarkable ulkonäkö kaikissa yhdeksässä tapauksessa arvioitiin.

Seurantabiopsiat

subepiteliaalisen kollageenin vähenemistä havaittiin 7 potilaalla 11: stä (64%) ohutsuolen seurantabiopsiaa saaneesta potilaasta (0.3-3 vuotta kollageenisuihkun diagnoosin jälkeen) kaikilla fibroosin asteilla (Taulukko 2, kuvat 5a ja b), paksuus saavuttaa aktiivisen keliakian kontrollialueen 5: ssä, ja 1 tapaus, joista jokainen osoittaa lievää tai ei lainkaan fibroosia. Paranemista havaittiin kahdella gluteenitonta ruokavaliota noudattaneella ja viidellä immunomodulatorista hoitoa saaneella potilaalla. Fibroosin vähenemiseen liittyi kaikissa tapauksissa villusatrofian väheneminen. Jatkuvaa fibroosia havaittiin neljällä potilaalla (Taulukko 2, kuvat 5c ja d). Yksi potilas sai immunomodulatorista hoitoa ja kolme gluteenitonta ruokavaliota. Villousatrofian aste parani kahdessa tapauksessa, eikä muutosta havaittu kahdessa tapauksessa. Intraepiteelisten lymfosyyttien määrä vaihteli kummassakin tapauksessa melko paljon, eikä se näyttänyt korreloivan histologisen paranemisen kanssa (Taulukko 2).

diagnostiset ja seurantabiopsiat ohutsuolesta (H&E): tapaus nro 17 osoittaa villuksen atrofiaa ja huomattavaa alapiteliaalista fibroosia (a, × 200), myöhemmin villuksen atrofiaa ja lievää fibroosia (B, × 200); tapaus nro. 18 osoittaa villusatrofiaa ja merkittyä fibroosia (c, × 200) ilman paranemista 3 vuotta myöhemmin (d, × 200).