kompleksinen Uniapneaoireyhtymä

Abstrakti

kompleksinen uniapnea on termi, jota käytetään kuvaamaan unihäiriöisen hengityksen muotoa, jossa toistuvat keskushermoston apneat (>5/tunti) jatkuvat tai ilmaantuvat, kun obstruktiiviset tapahtumat sammuvat positiivisella hengitystiepaineella (PAP) ja jolle ei ole selvää syytä keskeisille apneoille, kuten huumausaineille tai systoliselle sydämen vajaatoiminnalle. Patofysiologian liikkeellepanevina voimina pidetään hengityskoneen epävakauteen liittyvää värähtelyä hiilidioksidin osapaineessa PaCO2: ssa, jatkuvaa cositiivista hengitystiepainetta (CPAP), joka liittyy lisääntyneeseen hiilidioksidin poistumiseen hiilidioksidista, sekä hengitysteiden ja keuhkojen venytysreseptorien aktivoitumista, joka käynnistää nämä keskeiset apneat. Esiintyvyys vaihtelee 0,56%: sta 18%: iin ilman selkeitä ennustavia ominaisuuksia verrattuna yksinkertaiseen uniapneaan. Ennuste on samanlainen uniapnean. Keskeinen apnea komponentti useimmilla potilailla seuranta käyttäen CPAP therap, on ratkaistu. Niille, joilla on jatkuva keskeinen apneas yksinkertainen CPAP hoito, muita hoitovaihtoehtoja ovat bilevel PAP, Adaptiivinen servoventilaatio, salliva virtausrajoitus ja/tai lääkkeitä.

1. Johdanto

obstruktiivinen uniapneaoireyhtymä (osas) vaikuttaa kasvavaan osaan yleisväestöstä, joka vaikuttaa sekä miehiin (15%) että naisiin (5%), ja se tunnetaan yleisesti nimellä “unihäiriöinen hengitys” . OSAS-oireyhtymään liittyy hoitamattomilla merkittävä kardiovaskulaarinen sairastuvuus ja kuolleisuus . OSASISSA tapahtuu ylähengitysteiden toistuva romahtaminen, joka johtaa lopulta O2-valtimoiden hapen desaturaatioon ja kiihottumiseen. Jatkuva positiivinen hengitystiepaine (CPAP) on normaali hoito hengitysteiden vakauttamiseksi, joka estää toistuvan romahduksen. Vähäisemmässä määrin keskiuniapneasyndrooma todetaan noin 5 prosentilla niistä, jotka käyvät unitutkimuksessa. Tämä ehto on ominaista heikentynyt hengityksen säätely unen aikana, mikä vähentää tai puuttuu ilmanvaihto ja häiriintynyt kaasun vaihto . Koska keskustapahtumien kehittymisen taustalla oleva mekanismi on paljon monimutkaisempi, CPAP: n vaste on usein puutteellinen ja voi johtaa CPAP: n epäonnistumiseen . Joillekin potilaille, joille tehdään CPAP-hoitoa OSAS: lle, CPAP-hoito johtaa toistuvien keskeisten apneoiden tai jopa selkeän jaksollisen hengityksen kehittymiseen. Tämä obstruktiivisten tapahtumien tai sekamuotoinen Keski-ja obstruktiivisten tapahtumien lyhyt syklinen tukkeuma ja epätäydellinen vaste positiiviselle hengitystiepaineelle (PAP) johtuen CPAP-hoitoon liittyvistä keskeisistä tapahtumista on merkitty “complex uniapnea-oireyhtymäksi” (CompSAS) .

2. Määritelmä

monimutkainen uniapneaoireyhtymä (CompSAS) on unihäiriöisen hengityksen muoto, jossa keskeiset apneat jatkuvat tai ilmaantuvat, kun obstruktiiviset tapahtumat ovat hävinneet Papa-hoidon yhteydessä (ks.Kuva 1). Tällä hetkellä hyväksytyn määritelmän mukaan keskeisten tapahtumien on käsitettävä yli puolet jäljellä olevista unihäiriöisistä hengitystapahtumista tai johdettava jaksottaiseen hengitysrytmiin, joka positiivisessa hengitystiehoidossa tulee vallitsevaksi ja häiritseväksi, ja keskiapneaindeksin (Cai) on oltava > 5 tapahtumaa/tunti. Bilevel positive airway pressure ventilation in spontaneous mode-tilassa voi lisätä keskusapneoiden riskiä lisäämällä ilmanvaihtoa suhteellisella hiilidioksidipitoisuuden vähenemisellä. On aktiivisesti keskusteltu siitä, otetaanko mukaan ne, joilla on keskeinen apneas liittyy huumausaineiden tai Cheyne-Stokes hengitys johtuu systolinen sydämen vajaatoiminta. Nykyisessä määritelmässä CompSAS sisältäisi vain potilaat, joiden keskiapneaa ei pystyttäisi diagnosoimaan muualla keskeisen uniapnean häiriötaajuudessa. Jotta tämä populaatio ja sitä ohjaava patofysiologia voitaisiin määritellä paremmin, näitä ryhmiä ei oteta mukaan tähän keskusteluun. Vaikka diagnoosi CompSAS millä tahansa kriteereillä on edelleen kiistanalainen, on tarpeen diagnostinen Luokka potilaille, joilla on hoidon emergentti Keski apneat-erityisesti niille, joilla Keski apnea ei ratkaise krooninen CPAP hoito. Complex uniapnea on myös vaihtelevasti kutsutaan CPAP-liittyvät määräajoin hengitys, monimutkainen häiriintynyt hengitys unen aikana , ja CPAP-liittyvät CSA, CSA aikana CPAP .

monimutkaisen uniapnean esiintyvyyttä on vasta hiljattain arvioitu. Kliinisessä katsauksessa, jossa ei suljettu pois sydämen vajaatoimintaa tai narkoottista käyttöä sairastavia potilaita, 15%: lla potilaista (34 / 223), jotka arvioitiin peräkkäin yli 1 kuukauden ajan epäiltäessä unihäiriöistä hengitystä, oli CompSAS . Tämän oireyhtymän esiintyvyys vaihtelee kuitenkin jonkin verran osittain raportoitujen/tutkittavien heterogeenisten populaatioiden vuoksi, ja siihen vaikuttavat merkittävästi tekijät, kuten narkoottinen käyttö, painoindeksi ja muut liitännäissairaudet, erityisesti sydämen vajaatoiminta. Kuvattu sleep center esiintyvyys vaihtelee 0.Saksalaisessa Westhoffin tutkimuksessa 56%: sta (pois lukien potilaat, joiden BNP l > 100 pg/mL) 18%: iin raportoitiin sarjassa kroonista sydämen vajaatoimintaa ja OSAS-oireyhtymää sairastavia potilaita .

3. Patofysiologia

Kompsojen erottaminen sekä OSA-että CSA: sta johtui tarpeesta luonnehtia tämän oireyhtymän patofysiologia ja laatia asianmukaiset hoitostrategiat. Patogeneesiä ei täysin ymmärretä, mutta useiden patofysiologiaan vaikuttavien tekijöiden uskotaan olevan vuorovaikutuksessa (KS.kuva 2). Avaintekijöinä pidetään ylähengitysteiden tukkeutumisen ja epävakaan keskusengeneraation säätelytekijöiden sekä isäntäolosuhteiden/ – ominaisuuksien yhteisvaikutusta . On ehdotettu, että CompSAS esiintyy pääasiassa epävakaiden unitilojen aikana. Tässä teoriassa Kompsojen kehittyminen riippuu hengitysepästabiilisuuden, ylähengitysteiden ilmavirtausvastuksen muutosten, muuttuvien PaCO2-tasojen ja värähtelevän unitilan yhdistelmästä. Valveillaolon aikana hengitystä säätelevät yhdessä käyttäytyvät ja metaboliset tekijät keskus-ja perifeeristen kemoreseptorien (kaulavaltimon elimet ja ydin) lisäksi. Unen aikana, peruuttaminen käyttäytymisen valvonta ilmanvaihto ja blunted chemoresponsiivisuus muutoksiin valtimoiden CO2 (PaCO2) ja happi (PaO2), sekä muutokset keuhkojen tilavuudet ja minuutin ilmanvaihto johtuu lepotilasta (rem vs. Non REM), johtaa enemmän vaihtelua PaCO2 tasot. Toistuvien ylähengitysteiden tukkeutumisen yhteydessä osas: n kanssa PaCO2: n vaihtelu on vielä selvempää. Kun krooninen toistuva tukkeuma ratkaistaan CPAP: lla, ilmanvaihto stabiloi kaasun vaihdon parantamista ja tasoittaa CO2: n poistumista. Jos hengitysvaste ärsykkeisiin on liioiteltu, PaCO2 voi helposti pudota alle apneakynnys johtaa keskeinen apnea . Keskeinen tapahtuma puolestaan voi laukaista heräämisen, joka johtaa Uni – /valvetilasta riippuvaiseen muutokseen hengityskoneessa ja PaCO2-asetuspisteissä ilmanvaihtoa varten. Oikeissa olosuhteissa tämä johtaa sykliseen ilmiöön: keskusapnea, unihäiriöt, uniapnea, unihäiriöt ja niin edelleen. Joillakin potilailla voi olla paljon tiukempi uniapnea kynnys hyperpnea vastaus (alempi raja-arvo) tekee niistä alttiimpia säännöllisesti hengitys. On myös huomattava, että niillä potilailla, joilla on todennäköisemmin hoidon emergenttejä sentraaleja, esiintyy todennäköisesti myös polysomnogrammin keskeisiä tapahtumia diagnostisen annoksen aikana vallitsevien obstruktiivisten tapahtumien lisäksi. Nämä keskeiset tapahtumat korostuvat CPAP-hoidon aikana. Toinen mahdollinen mekanismi, joka selittäisi keskeisten apneoiden kehittymisen CPAP-aloituksen yhteydessä, on Papa-hoidon vaikutus keuhkojen venytysreseptorien aktivoitumiseen, mikä johtaa hengityselimistön muutoksiin. Kun keuhkojen venytys reseptoreihin stimuloidaan, keskeinen apnea syntyy kautta Hering-Breuer refleksi . Montesi ym. äskettäin tunnistettu nenän Maskit luontainen vuoto ja suun vuoto mahdollisina lähteinä hypokapnia laukaisi Keski apneas ympäristössä Papa hoito . Lopuksi, ulkoiset ja sisäiset laukaisee liittyvät potilaiden liitännäissairauksia ja intrusiivisuus CPAP hoito voi myös laukaista usein herättää, mikä puolestaan johtaa epävakaa uni ja värähtely PaCO2. Patofysiologian kaavamainen esitys on kuviossa 2.

kuva 2

Kaavamainen esitys patogeneesi monimutkainen uniapnea oireyhtymä.

4. Kliiniset ominaisuudet

kliinisesti ottaen CompSAS-potilaiden fenotyyppi on suurin OSA-potilaiden fenotyypistä, ja vain CPAP-hoitoa käytettäessä heidät voidaan tunnistaa (KS.Kuva 1). Näistä tutkimuksista olemme valikoiduissa väestöryhmissä, näyttää siltä, että ne, joilla on monimutkainen uniapnea ovat useammin miehiä (>80% ja 60% OSA). Vaikka ei ole selvää, mitä tarkka mekanismi on, lisääntynyt hyperkapninen hengitysvaste miehillä voisi olla rooli . Iskeemisen sydänsairauden tai sydämen vajaatoiminnan esiintyvyys on hieman suurempi kuin OSA-potilailla, mutta tämä voi johtua näissä tutkimuksissa arvioitavien väestöryhmien biasista. Painoindeksi (BMI) on yleensä korkeampi kuin yleinen populaatio, mikä on tyypillistä OSAS-potilaille; kuitenkin eräässä tutkimuksessa BMI compsas-potilailla oli hieman alhaisempi kuin OSAS-potilailla . Saattaa olla kliinisesti merkittäviä oireita, jotka johtavat CompSAS: n havaitsemiseen. Yhdessä tutkimuksessa CPAP: n käytössä ja hengenahdistuksessa oli merkittävä ero OSA-hoitoa saaneisiin verrattuna. Hoidetut CompSAS-potilaat raportoivat CPAP: n poistumista enemmän unen aikana ja hengenahdistusta tai ilman nälkää seurannan yhteydessä . Itse asiassa compsasin esiintymisen ennustaminen ei välttämättä ole täysin täydellistä alkuperäisen unitutkimuksen jälkeen. Eräässä tutkimuksessa raportoitiin, että jos tutkittavalla oli näyttöä keskeisistä tapahtumista perustutkimuksessa (central uniapnea index >5), hänellä oli todennäköisemmin CompSAS-oireita, mutta tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eikä sitä pystytty todistamaan useissa myöhemmissä tutkimuksissa. Vakavuus uniapnea läsnä alustavassa arvioinnissa näyttää ennustavan pysyviä Keski apneat taas CPAP hoito. Potilailla, joilla oli vaikea OSA-tai CSA diagnostisessa tutkimuksessa, oli todennäköisemmin pysyviä keskusapneoita myöhemmissä titraustutkimuksissa, jotka päättyivät 2-3 kuukauden kuluttua jatkuvaan CPAP-hoitoon . Uniarkkitehtuurin häiriön aste ja nonrem vs. REM-unen hypopnea-tiheys voivat myös olla ennustavia. Kuten verrattuna niihin, joilla on yksinkertainen OSAS, myöhemmässä CPAP-titraustutkimuksessa, niillä, joilla on monimutkainen uniapnea, oli korkeampi tapahtumia / tunti-indeksi nonREM-unessa verrattuna REM-uneen ja oli enemmän kohonnut kiihottumisindeksi .

5. Hoito

5. 1. Ylipainelaitteet

hoitovaihtoehtojen pääpiirteet on esitetty kuvassa 4. CompSAS-potilaat voivat olla hoitohaaste, ja optimaalisia terapeuttisia lähestymistapoja on vielä hiottava. Ehdotettujen mekanismien perusteella näyttää siltä, että CompSAS-hoidon kriittisin osa on minimoida ilmanvaihdon tai hypokapnian kehittymisen mahdollisuudet. Tähän kuuluu CPAP: n kohdistaminen alimpaan paineeseen, joka ratkaisee useimmat obstruktiiviset tapahtumat, ja sellaisten toimintatapojen välttäminen, jotka horjuttavat hengitysteitä tai unitilaa. Äskettäisessä retrospektiivisessä katsauksessa, johon osallistui 1286 Papa-hoitoa saanutta potilasta, vain 6, 5% potilaista osoitti CompSAS-arvon ensimmäisen CPAP-titraustutkimuksen aikana. Niistä, jotka alun perin tunnistettu CompSAS, puolet () tehtiin titraus nukkua tutkimuksen jälkeen intervalli CPAP hoito, ja 78.6% (33 / 42) niistä osoitti päätöslauselman keskeinen apnea komponentti CPAP . CompSAS: ia ei välttämättä tunnisteta alustavissa unitutkimuksissa. Yhdessä retrospektiivisessä tutkimuksessa 4%: lle OSAS-potilaista kehittyi de novo CPAP-hoidon seurannan aikana .

tähän asti CompSAS-arvot on määritelty joko alustavan unitutkimuksen tai seurantatutkimusten perusteella. Kompsojen diagnosointi muuttuu haastavammaksi, kun käytäntöprotokollat ajetaan pois havaitun unitutkimuksen kontrolloidusta ympäristöstä rajoitettuihin kotipohjaisiin unitutkimuksiin, joita seuraa automaattinen Papa-hoito toteuttamalla kustannussuojaus unilääketieteessä. On selvää, että autotitrating PAP laitteet vaihtelevat kyky varoittaa kliinikko kehittymässä keskeinen apnea. Kliinikoiden on oltava tietoisia tästä tilasta mahdollisuutena niillä, joilla on joko huono vaste automaattiseen Papa-hoitoon (uneen liittyvien vaivojen paranemisen puute) tai kyvyttömyys sietää tämäntyyppistä hoitoa ja puolustaa tarvetta tarkkailla Titraustestausta, jota tarvitaan Kompsojen esiintymisen vahvistamiseksi.

niillä, joilla on CompSAS-järjestelmä, joka ei läpäise CPAP-järjestelmää, keskeisten apneoiden kiertokulku, joka johtaa ilmanvaihdon heräämiseen ja epävakauteen, voidaan saavuttaa hengitysavustimilla, jotka on suunniteltu paremmin säätämään ilmanvaihtoa. Näitä laitteita ovat bilevel PAP spontaani-ajastettu (bilevel PAP-ST) – tilassa ja adaptiivinen servoventilaatio (ASV) . Bilevel PAP-ST on eräänlainen noninvasive ilmanvaihto, joka tarjoaa pneumaattinen lastan vaikutus ylähengitysteiden ratkaista obstruktiivinen komponentti sekä vakauttaa ilmanvaihto aikana Keski apneat pakottamalla hengitä (ajastettu hengitys) aikana jaksot Keski apneat. Expiratory positive airway pressure (EPAP) on asetettu poistamaan obstruktiiviset apneat, kun taas inspiratory positive airway pressure (IPAP) ja back-up ventilation frequency (ST-tila) on asetettu hypoventilaation vähentämiseksi . Vielä hienostuneempi tuulettimen tuki löytyy ASV-laitteista. Tämäntyyppisen bilevel-hengityskoneen on osoitettu olevan tehokas Compsasin lisäksi myös CSA: n ja Cheyne-Stokesin hengityksen ratkaisemisessa, ja se voi olla mitattavasti tehokas sekä ensimmäisen yön hoidossa että pitkän aikavälin hoidossa (kuva 3) .

kuva 3

potilas adaptiivisessa servoventilaatiossa. CPAP-hoidon aikana todettujen keskeisten tapahtumien korjaantuminen.

Kuva 4

kaavamainen esitys hoitomuodoista monimutkainen uniapnea.

Adaptiiviset servoventilaattorit (ASV) vaihtelevat valmistajittain sen mukaan, miten se saavuttaa stabiloidun ilmanvaihdon. Yleisimmin käytössä olevat laitteet ovat jompaakumpaa kahdesta tyypistä. Ensimmäinen käyttää automaattista, minuutin ilmanvaihdon kohdennettua algoritmia (VPAP Adapt SV ResMed; Poway, CA, USA) ja toinen käyttää automaattista säädettävää vuorovesitilavuuskohdetta (BiPAP autoSV; Respironics; Murrysville, PA, USA), joka suorittaa a breath-to-breath-analyysin ja muuttaa asetuksia sen mukaisesti . Hiljattain tehdyssä retrospektiivisessä tutkimuksessa, jossa verrattiin näitä kahta servoventilaattoria, AHI: n paranemisessa ei havaittu merkittävää eroa . ASV: llä loppuvaiheen poistopaine määritetään PSG: n aikana arvioimalla obstruktiivisten apneoiden eliminointiin tarvittava paine. ASV-laite määrittää automaattisesti tuuletustuen laajuuden inspiraation aikana (asetetulla painealueella) perustuen jatkuvaan hengityskuvioiden analysointiin inspiraation aikana . Viimeaikaiset lisäparannuksia ASV tyyppi laitteiden kuuluu automaattinen expiratory säätö, kehittynyt algoritmi erottaa avoin vs. tukossa hengitysteiden uniapnea, muutettu automaattinen varmuuskopiointinopeus, joka on verrannollinen kohteen perustason hengitysnopeus, ja muuttuva inpiratorinen tuki.

kun nämä laitteet kykenevät avustamaan ilmanvaihtoa luonnollisemmalla tai hellävaraisemmalla painetuella, joka johtaa potilaan sisäisen ilmanvaihdon vahvistumiseen, uskotaan olevan vähemmän taipumusta aiheuttaa ylimääräistä ilmanvaihtoa, kuten on raportoitu bilevel PAP-ST: llä.

verrattaessa bilevel PAP-ST: tä ASV: hen, prospektiiviseen satunnaistettuun crossover-tutkimukseen potilailla, joilla on CSA/CSR, pääasiassa sekapotilaiden apneat ja Kompsat akuutissa tilanteessa, uniapnea hypopnea-indeksi (ahi) ja hengitysteiden kiihottumisindeksi (Rai) vähenivät selvästi molemmilla laitteilla. Sekä AHI että RAI olivat tilastollisesti alhaisempia ASV: tä käytettäessä verrattuna bilevel PAP-ST: hen (() AHI 6, 2 vs. 6, 4, RAI 0, 8 vs. 2, 4) . Muissa tutkimuksissa on mitattu kliinisesti merkitsevää paranemista hengitysparametreissa adaptiivisten servoventilaattoreiden avulla. Eräässä äskettäisessä satunnaistetussa tutkimuksessa ensimmäisen titrauksen aikana bilevel PAP-ST ja servoventilaatio paransivat molemmat merkittävästi AHI: tä, Keski-apnea-indeksiä (CAI) ja hapen desaturaatioindeksiä (ODI) verrattuna CPAP-hoitoon (all). Kuitenkin kuuden viikon kuluttua servoventilaatio hoiti hengitystietapahtumia tehokkaammin kuin Bilevel PAP-ST potilailla, joilla oli monimutkainen uniapneaoireyhtymä (Bilevel PAP-ST vs. servoventilaatio: AHI ( vs. events/h, ), CAI ( vs. events/h,) ja ODI ( vs. events/h,)).

jos mikään aiemmin käsitellyistä Papa-hoidoista tai hengitysavustinlaitteista ei ole hyvin siedetty, matalamman paineen käyttäminen siten, että annetaan jonkin tukoksen jatkua (salliva virtausrajoitus), voi olla joillakin potilailla menestyksekästä .

5.2. Muut hoitovaihtoehdot

lääkehoito Compsasin keskeisten apneoiden hoitoon on vähäistä, ja siihen kuuluu sellaisten lääkkeiden käyttö, jotka joko parantavat itse jaksollista hengitystä (esim .teofylliini tai asetatsolamidi) tai lisäävät NREM-unen osuutta, jolla on stabiileja ominaisuuksia (hidas aalto-Uni).

5.3. Kokeelliset hoidot

perustuvat havaintoihin, joiden mukaan hengitetyn CO2-osuuden lisääminen voi ratkaista Keskeiset apneat (cite), kokeellisesti onnistunut CompSAS-hoito Papa-hoidolla ja kontrolloimalla inhalaatiokaasuja, joihin on sekoitettu 0.5-1% CO2 johti AHI: n välittömään (1 min) laskuun arvoon <5 tapahtumaa/h ilman hengenahdistusta, sydämentykytystä tai päänsärkyä . Kaasun käyttöön liittyvät turvallisuusnäkökohdat on otettava huomioon, ennen kuin hiilidioksidin käyttöä voidaan harkita kliinisessä käytössä. Lopuksi, yleisen kuolleen tilan lisääminen tai expiratorisen rebreathing-tilan parantaminen positiivisessa hengitysteiden painehoidossa on osoitettu tehokkaaksi myös Compsasin hoidossa.; jälleen raportit ovat rajoitettu määrä aiheita ja rajoitetun ajan, mikä herättää huolta yleisistä ja kestävyydestä tämän hoidon .

6. Päätelmät

monimutkainen uniapneaoireyhtymä on diagnostinen termi muodossa Keski uniapnea, joka jatkuu tai kehittyy, kun hoito ensisijaisesti obstruktiivinen uniapnea CPAP. Patogeneesi liittyy todennäköisesti CPAP-hoidon vaikutukseen ilmanvaihtoon, uneen ja isäntävasteeseen liittyviin hengityskontrollin häiriöihin ja muihin lääketieteellisiin liitännäissairauksiin. Se on yleisempää miehillä, sepelvaltimotauti, ja ne, joilla on kongestiivinen sydämen vajaatoiminta. Suurinta osaa CPAP-hoidosta hoidetaan onnistuneesti, mutta varovaisuutta on noudatettava sen varmistamiseksi, että CPAP-paineasetus rajoitetaan vain ahtauttavien hengitysten hoitoon (rajoitettu ylititraus). Niille, jotka ovat huonoja ehdokkaita CPAP-hoitoon ja niille, jotka ovat CPAP-hoidon epäonnistumisia, kehittyneemmät hengitysavustinlaitteet, mukaan lukien bilevel PAP-ST tai Adaptiivinen servoventilaatiohoito, voivat olla tehokkaita. Muut terapeuttiset lääkkeet, kuten asetatsolamidi tai teofylliini, voivat tarjota vaihtoehdon, kun minkä tahansa tyyppiset positiivipainelaitteet ovat tehottomia tai huonosti siedettyjä. Uudet laitteet, joilla pyritään lisäämään hengitettävän hiilidioksidikaasun määrää hengityksen vakauttamiseksi, vaikuttavat lupaavilta ja ovat kehitteillä.

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.