kongestiivisen sydämen vajaatoiminnan ruuhkautumisen hoito: ultrasuodatus on Dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan nestevajauksen ainoa rationaalinen Alkuhoito

“jos olet aina tehnyt sen näin, se on todennäköisesti väärin.”

– Charles F. Kettering, 1876-1958

dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan sairastavuus johtuu volyymin ylikuormituksesta, joka on seurausta elimistön kokonaisnatriumin lisääntymisestä.1,2 jos elimistön kokonaisnatriumia ei saada riittävästi pienennettyä, se lisää etenevää kammion toimintahäiriötä, sydämen vajaatoiminnan pahenemista ja liiallista sairastuvuutta. Ultrasuodatus on natriumvolyymin poiston kultastandardi ja ainoa interventio, jonka on osoitettu parantavan tuloksia satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa potilailla, jotka ovat sairaalahoidossa dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan kanssa.3 diureetit ovat luonnostaan huonompia,koska ne tuottavat hypotonisia uriini4, 5ja ei-toivottuja hemodynaamisia ja neurohormonaalisia muutoksia.Siksi ultrasuodatus on ensisijainen aloitushoito potilaille, jotka ovat sairaalahoidossa dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan ja natriummäärän ylikuormituksen vuoksi.

natrium on solunulkoisen nesteen tilavuuden päätekijä

varhaisimmat kuvaukset sydämen vajaatoiminnasta ovat peräisin yli 3500 vuoden takaa Egyptin sivilisaatiosta. Silloinkin oireiden syyksi arveltiin oikein volyymiylimäärää.8 vasta 1900-luvun alussa tutkijat huomasivat suolan roolin turvotuksen muodostumisessa. Vuonna 1901 tutkijat havaitsivat, että kongestiivisesta sydämen vajaatoiminnasta kärsiville potilaille syötettyä suolaa ei voitu palauttaa kloridina virtsaan.8 Tämä on yksi varhaisimmista sydämen vajaatoiminnan kuvauksista natriumin avid-tilana. Myöhemmin osoitettiin, että runsas suolan käyttö lisäsi sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla kongestiivisia oireita ja keuhkopöhöä, kun taas vähäsuolaista ruokavaliota noudattavilla potilailla voitiin sietää suuria määriä vettä ilman, että ruuhkautuminen tai turvotus lisääntyisi.8 muut tutkimukset vahvistivat suolan, ei veden, ensisijaisen roolin sydämen vajaatoiminnan turvotuksessa. Vuoteen 1948 mennessä natrium oli laajalti tunnustettu tärkeimmäksi solunulkoisen nesteen määrää määrittäväksi tekijäksi.1

nykyään tiedetään, että sydämen vajaatoiminnassa natriumin retentio on sympaattisen ja reniini-angiotensiini-aldosteronin (RAAS) vaikutuksen alaisena.Reniinin vapautuminen munuaisista johtaa angiotensiini II: n tuotantoon. suurentuneet angiotensiini II-tasot aktivoivat proksimaalisen tubuluksen epiteelin reseptoreita, mikä tehostaa natriumin reabsorptiota nefronissa. Angiotensiini II aiheuttaa myös efferenttien arteriolien supistumista, joka häiritsee tavallista hydrostaattisten ja osmoottisten voimien tasapainoa peritubulaarisissa hiussuonissa siten, että natriumin takaisinimeytyminen lisääntyy. Sen lisäksi, että angiotensiini II: lla on suoria tubulaarisia ja vaskulaarisia vaikutuksia munuaisissa, se edistää aldosteronin eritystä. Aldosteroni lisää natriumin reabsorptiota distaalisessa nefronissa. Vähentynyt natriumin ja veden tulo distaaliseen nefroniin stimuloi makulan tiheyttä reniinisynteesin lisäämiseksi. Natriumin retentio on siis osa takaisinkytkentäsilmukkaa, joka vahvistaa sympaattisia ja RAAS-järjestelmiä.

Natriumvolyymin ylikuormituksen seuraukset

natriumin retentio vaikuttaa voimakkaasti verisuonten toimintaan ja hypertension patogeneesiin.9 ylimääräinen natrium estää natriumkalsiumin vaihdinta stimuloivien valtimoiden ja valtimoiden verisuonten sileälihassolujen Na+-pumppua/Na+-K+-Atpaasia. Tämä johtaa lisääntyneeseen solunsisäiseen kalsiumpitoisuuteen ja vasokonstriktioon.10 Lisäksi natriumin retentio vähentää typpioksidin synteesiä ja lisää epäsymmetrisen dimetyyli-l-arginiinin, typpioksidin tuotannon endogeenisen inhibiittorin, tasoja.11

natriumin retentio aiheuttaa myös pakollista (passiivista) veden kertymistä, joka lopulta johtaa solunulkoisen nesteen tilavuuden kasvuun ja vasemman ja oikean puolen paineen lisääntymiseen.1,7 kohonnut vasemmanpuoleinen paine aiheuttaa keuhkojen tukkoisuutta, joka on tunnustettu kliinisesti hengenahdistus rasituksessa, ortopnea, yskä, hemoptyysi, rales, ja ominaisuus radiologiset löydökset. Suuri vasemmanpuoleinen paine aiheuttaa myös vasemman kammion kammion laajentumista ja vääristymistä mitraalirenkaassa usein johtaa malcoaptation mitraaliläpän lehtisiä ja merkittävä mitraalinen regurgitaatio.12 vasemman kammion kammion laajentuma lisää seinämän jännitystä ja sydänlihaksen hapenkulutusta siinä määrin, että sydänlihasiskemiaa ja/tai nekroosia voi esiintyä. Toiminnallinen mitraalinen regurgitaatio ja sydänlihasiskemia tai nekroosi vaikuttavat haitallisesti sydämen ulostuloon, mikä johtaa lopulta oireiden pahenemiseen, sympaattisen ja RAAS-järjestelmän edelleen aktivoitumiseen, natriumin retention lisääntymiseen ja sydämen remodelaation kiihtymiseen (Kuva 1).7

kohonneet oikeanpuoleiset paineet voivat johtaa sydämen interstitiaaliseen turvotukseen, sydänlihaksen supistumiskyvyn toimintahäiriöön ja interventrikulaariseen riippuvuuteen, tekijöihin, jotka vaikuttavat haitallisesti aivohalvauksen määrään ja sydämen ulostuloon.13, 14 kohonnut laskimopaine aiheuttaa myös kliinisesti merkittävää munuaisten verenkierron, glomerulussuodosnopeuden ja natriumin erittymisen vähenemistä.15-17 siten munuaisten ruuhkautuminen ylläpitää natriumin retention kierrettä, laskimoiden ruuhkautumista, munuaisten toiminnan heikkenemistä sekä sympaattisen ja RAAS-aktivaation kiertoa.

tukkoisuuden hoito: se on suola

suurin osa sydämen vajaatoimintaa sairastavista potilaista kärsii tukkoisuuden oireista.18 Kun nämä oireet vaikeutuvat, potilaat ovat sairaalahoidossa ja hoidetaan diureetit — lähestymistapa, joka on pysynyt pääosin muuttumattomana 1960-luvulta lähtien. valitettavasti tulokset potilailla,jotka ovat sairaalahoidossa dekompensoitu sydämen vajaatoiminta ovat huonoja huolimatta (tai johtuu) lähes yleinen käyttö diureetit: 2% – 22% potilaista kuolee aikana akuutti sairaalahoito,19,20 44% ovat takaisin 6 kuukauden kuluessa, 21 ja 33% ovat kuolleet 1 vuoden kuluessa.22 Kun otetaan huomioon nämä vakavoittavat tilastot, meidän on tutkittava huolellisesti uudelleen diureettien käyttöä dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan hoidossa, jos haluamme parantaa näitä synkkiä tuloksia.

Loop-diureetit ovat tehottomia ja vaikeita käyttää

Loop-diureetit, kuten furosemidi, vaikuttavat Henlen nousevan silmukan luminaalipintaan estäen natrium-kalium-kloridikuljettajan.Tämä lisää natriumin, kloridin, kalsiumin, magnesiumin ja kaliumin erittymistä virtsaan. Vaikka natriumin erittyminen virtsaan lisääntyy, virtsa pysyy hypotonisena suhteessa solunulkoiseen nesteeseen, koska paksu nouseva raaja absorboi normaalisti vain 25% suodatetusta natriumkuormasta; proksimaaliset ja distaaliset kierteiset tubulukset vastaavat lopusta natriumin takaisinimeytymisestä nefroniin, mikä rajoittaa natriumin erittymistä, joka voidaan saavuttaa loop-diureeteilla.23

hypotonisen virtsan tuotanto rajoittaa loop-diureettien tehokkuutta elimistön kokonaisnatriumin vähentämisessä. Esimerkiksi sydämen vajaatoimintapotilaiden ylimääräinen nestemäärä sisältää isotonista nestettä ≈140 mEq / L natriumia. Äskettäin tehty tutkimus dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalaan joutuneista potilaista osoitti, että natriumin keskimääräinen pitoisuus virtsassa furosemidin antamisen jälkeen oli 60 mEq/L. 5, joten jokaista loop-diureettien vasteena tuotettua virtsaa kohti 80 mEq natriumin ylimäärästä on edelleen ratkaisematta. Jos potilas on ruuhkautunut 10 litran ylimääräisellä nestetilavuudella, loop-diureettihoito johtaisi 800 mEq ratkaisemattomaan natriumin ylimäärään (18,4 g). Jatkuva natriumin liika määrä johtaa veden kertymiseen uudelleen, mikä johtaa kongestiivisiin oireisiin, etenevään kammion toimintahäiriöön, sydämen vajaatoiminnan pahenemiseen ja ylimääräiseen sairastuvuuteen.16, 17, 24

loop-diureettien käyttöön liittyy useita muita vakiintuneita rajoituksia (taulukko). Diureettiresistenssi on yleistä, ja sillä on suuri vaikutus yksilöiden väliseen ja sisäiseen annosvasteeseen.4, 23 diureetteihin liittyy mahdollisesti hengenvaarallisia elektrolyyttihäiriöitä, valoherkkyyttä, ihottumaa, interstitiaalista nefriittiä, kihtiä, kuulon heikkenemistä ja luukatoa.23,25 akuutisti loop-diureetit vaikuttavat haitallisesti hemodynamiikkaan ja stimuloivat sympaattista ja RAAS-järjestelmää.6, 7 nämä hemodynaamiset ja neurohormonaaliset muutokset rajoittavat loop-diureettien myöhempien annosten tehoa vähentämällä glomerulussuodostusnopeutta.

loop-diureettien käytön Näyttöpohja on heikko

loop-diureettien turvallisuutta ja tehoa sydämen vajaatoiminnan vuoksi sairaalahoidossa olevilla potilailla ei ole osoitettu satunnaistetuissa kontrolloiduissa tutkimuksissa. Tällaisia tutkimuksia on vaikea tehdä, koska diureetteja pidetään tarpeellisina potilailla, joilla on dekompensoitu sydämen vajaatoiminta. Eräässä tutkimuksessa potilaat, joilla oli akuutti keuhkopöhö ja hypoksemia, satunnaistettiin lisäämään annoksia laskimoon (IV) nitraatteja tai furosemidia hapen, morfiinin ja 40 mg: n kerta-annoksen jälkeen furosemidia. Akuuttihoitoa jatkettiin molemmissa ryhmissä, kunnes happisaturaatio nousi vähintään 96%: iin tai keskimääräinen valtimopaine laski vähintään 30% tai <90 mm Hg. Nitraattiryhmän potilaat saivat ensimmäisen tunnin aikana keskimäärin 11, 4 mg isosorbididinitraattia ja 56 mg furosemidia. Furosemidiryhmän potilaat saivat isosorbididinitraattiannoksen keskimäärin 1, 4 mg ja furosemidiannoksen keskimäärin 200 mg. Nitraattiryhmän potilaisiin verrattuna furosemidiannoksia nostaneet potilaat saivat enemmän sydäninfarkteja (36% vs 17%, P=0, 047) ja tarvitsivat enemmän mekaanista hengitysapua (40% vs 13% P=0.0041) ja happisaturaation paraneminen oli vähäisempää (+13% vs. +18%, P=0, 0063).26 Potilasrekisterien ja kliinisten tutkimusten Retrospektiiviset analyysit osoittavat, että loop-diureettien ja lisääntyneen kuolleisuuden ja sairaalahoidon välillä on johdonmukainen annoksesta riippuva yhteys.27-30 tämän todistusaineiston pitäisi herättää huolta loop-diureettien jatkuvasta käytöstä dekompensoidussa sydämen vajaatoiminnassa.

Dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan hoito ilman, että kehon natriumin määrä merkittävästi vähenee, ei tehoa

EVEREST testasi hypoteesia, jonka mukaan hypotonisen nesteen poisto parantaa hoitotuloksia potilailla, jotka ovat joutuneet sairaalaan tukkoisuuden ja dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan vuoksi. Yli 4 000 potilasta satunnaistettiin saamaan tavanomaista hoitoa ja lumelääkettä tai tavanomaista hoitoa sekä arginiini-vasopressiiniantagonisti tolvaptaania. Tolvaptaani paransi hengenahdistusta, turvotusta ja ruumiinpainoa lyhyellä aikavälillä, mutta ei vähentänyt kokonaiskuolleisuutta, sydän-ja verisuonikuolemia eikä sydämen vajaatoiminnan uusintasairaalointia (tutkimuksen kaksi ensisijaista päätepistettä).Nämä tulokset eivät ole yllättäviä, kun otetaan huomioon natriumin rooli solunulkoisen nestetilavuuden pääasiallisena määräävänä tekijänä—se, ettei elimistön kokonaisnatriumylijäämää käsitellä riittävästi, ei paranna hoitotuloksia tässä potilasryhmässä.

ultrasuodatus on Dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan

Nesteylimäärän ylikuormituksen ensisijainen Aloitushoito on standardi, jonka mukaan kaikki muut natriumvolyymin ylikuormitushoidot tulee mitata. Ultrasuodatus on nesteen mekaanista poistoa verisuonesta. Hydrostaattinen paine kohdistuu vereen puolipermeikäisen kalvon poikki, jotta isotoninen plasmavesi saadaan erotettua verestä.32 koska veressä olevat liuokset läpäisevät vapaasti puolivalmistekalvon, suuria määriä nestettä voidaan poistaa hoitavan lääkärin harkinnan mukaan vaikuttamatta elektrolyyttien ja muiden liuosten seerumin pitoisuuteen.

Ultrasuodatusta on käytetty sydämen vajaatoimintapotilaiden ruuhkautumisen lievittämiseen 1970-luvulta lähtien.32 loop-diureettien haitallisista fysiologisista seurauksista poiketen lukuisat tutkimukset ovat osoittaneet suotuisia vasteita ultrasuodatukselle. Tällaiset tutkimukset ovat osoittaneet, että suurten isotonisten nestemäärien poistaminen lievittää tukkoisuusoireita, parantaa liikuntakykyä, parantaa sydämen täyttöpainetta, palauttaa diureettisen vasteen potilailla, joilla on diureettiresistenssi, ja vaikuttaa suotuisasti keuhkojen toimintaan, hengitysilman tehokkuuteen ja neurohormonitasoihin.33-46

ultrasuodatuksen käyttöä tukeva todistepohja on parempi kuin loop-diureettien kohdalla. Sydämen vajaatoimintaa sairastavilla potilailla on tehty 5 satunnaistettua kontrolloitua ultrasuodatustutkimusta. Kahdessa pienessä tutkimuksessa lievää sydämen vajaatoimintaa sairastavat potilaat satunnaistettiin ultrasuodatukseen tai jatkohoitoon. Verrattuna meneillään olevaan lääketieteelliseen hoitoon ultrasuodatuksella hoidettujen potilaiden hemodynamiikka, diastoliset täyttöparametrit, neurohormonaalinen vaste ja liikuntakyky paranivat.34,36 sama tutkintaryhmä suoritti myöhemmin samankaltaisen oikeudenkäynnin aktiivisella kontrollihaaralla. Kuusitoista lievää sydämen vajaatoimintaa sairastavaa potilasta satunnaistettiin ultrasuodatukseen (500 mL/h) verrattuna laskimonsisäiseen furosemidiin (laskimonsisäinen bolus, jota seurasi jatkuva infuusio-keskimääräinen annos 248 mg). Kaikkia potilaita hoidettiin, kunnes oikean eteisen paine laski 50%. Maksimaalisella hapenkulutuksella mitattu liikuntakyky parani merkittävästi ultrasuodatuksella hoidetuilla potilailla eikä muuttunut furosemidilla hoidetuilla potilailla. Kehon paino, oikean eteisen ja keuhkojen kapillaarikiilapaineet laskivat merkittävästi molemmissa ryhmissä. Nämä muuttujat palautuivat kuitenkin nopeasti lähtötasolle furosemidihoitoa saaneessa ryhmässä ja säilyivät ultrasuodatuksella hoidetuilla potilailla (kuva 2).33

on olemassa 2 satunnaistettua kontrolloitua ultrasuodatusta sairaalapotilailla, joilla on tukkoisuutta ja dekompensoitua sydämen vajaatoimintaa. RAPID oli toteutettavuustutkimus, jossa verrattiin 40: llä potilaalla yhtä 8-tuntista perifeerisen suonen ultrasuodatusta ensimmäisen 24 tunnin aikana tavanomaiseen hoitoon pääsystä. Tämä tutkimus oli pieni, mutta osoitti, että ultrasuodatus tässä ympäristössä oli turvallinen ja tehokas verrattuna laskimonsisäisiin diureetteihin.47 laajemmassa seurantatutkimuksessa, 200 potilasta, jotka olivat sairaalahoidossa dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan ja ruuhkautumisen vuoksi, satunnaistettiin tekemään varhainen ultrasuodatus verrattuna tavanomaiseen hoitoon LASKIMONSISÄISILLÄ diureeteilla. Ultrasuodatusryhmän potilaat eivät saaneet diureetteja ensimmäisten 48 sairaalahoitotunnin aikana, ja heidän tilavuutensa hoidettiin yksinomaan ultrasuodatuksella. Vakiohoitoryhmän potilaat saivat laskimonsisäisiä diureetteja annoksilla, jotka eivät olleet <2-kertaisia tavalliseen laskimonsisäiseen diureettiannokseen verrattuna. ultrasuodatuksen saaneiden potilaiden paino putosi 48 tunnin kohdalla merkitsevästi enemmän kuin tavanomaisessa hoidossa. Lisäksi ultrasuodatusryhmässä sydämen vajaatoiminnan uusintasairaaloinnit 90 päivän kohdalla (tutkimuksen ennalta määritetty toissijainen päätepiste) vähenivät merkittävästi verrattuna tavanomaiseen hoitoon (kuva 3).3 jopa sen jälkeen, kun ultrasuodatus-ja standardihoitoryhmien painonpudotuksen erot oli mukautettu, ultrasuodatus liittyi itsenäisesti parempiin tuloksiin.48

nämä satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset osoittavat, että ultrasuodatuksen kliininen hyöty ei liity pelkästään poistetun nesteen määrään. Suurempi natriumin poisto ultrasuodatuksen aikana (isotoninen plasmavesi) verrattuna furosemidiin (hypotoninen virtsa) selittää painon, harjoituskyvyn, täyttöpaineen ja sairaalahoidon jatkumisen.

Yhteenveto

dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan sairastavuus johtuu tilavuuden ylikuormituksesta, joka on seurausta elimistön kokonaisnatriumin lisääntymisestä. Hoidot, jotka eivät vähennä riittävästi koko kehon natriumia, ovat tehottomia. Tämän seurauksena diureettien käyttäminen hypotonisen virtsan tai muiden aineiden tuottamiseen hemodynaamisten tavoitteiden saavuttamiseksi ei johda parempiin kliinisiin tuloksiin. Ultrasuodatus on natriumvolyymin poiston kultastandardi ja ainoa interventio, jonka on osoitettu parantavan tuloksia satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa potilailla, jotka ovat sairaalahoidossa dekompensoidun sydämen vajaatoiminnan kanssa. Tässä potilasryhmässä hoitotulosten parantamiseen tähtäävien uusien toimenpiteiden onnistumista tulee mitata ultrasuodatuksella.

alaviitteet