kroonisen haavan paranemisen ja siihen liittyvien toimenpiteiden komplikaatiot
Haavalähteen toimittajat
kroonisten haavojen yleiskatsaus
krooniset ei-paranevat haavat vaikuttavat miljooniin potilaisiin vuosittain ja vaikuttavat merkittävästi heidän sairastuvuuteensa ja kuolleisuuteensa. Näillä haavoilla on merkittävä vaikutus, koska niillä on taloudellinen taakka ja koska ne heikentävät merkittävästi elämänlaatua ja koska niillä potilailla, joihin ne vaikuttavat, on suurentunut kuolemanriski.1 2014-tutkimus Medicare-tiedoista osoitti, että krooniset ei-parantavat haavat ja niihin liittyvät komplikaatiot vaikuttavat lähes 15%: iin tai 8,2 miljoonaan Medicare-edunsaajaan. Tutkimuksessa arvioitiin myös, että näiden haavojen hoito maksaisi vuosittain 28,1-31,7 miljardia dollaria.2 korkeimmat kustannukset liittyivät tulehtuneisiin tai uudelleen avattuihin leikkaushaavoihin, ja avohoidossa oli korkeimmat palvelupaikkakustannukset. Vanhemmuuden lisäksi suurimmalla osalla näistä potilaista on lihavuus ja diabetes. Taustalla ovat usein diabeettiset jalkahaavat, laskimoiden säärihaavat, valtimoiden vajaatoiminta ja painehaavat. Luettelo komplikaatioista, jotka vaikuttavat paitsi kroonisuuteen myös edelleen huononemiseen, on melko pitkä.
erityiset haavan Paranemiskomplikaatiot ja interventiot
kroonisten haavojen ja niiden komplikaatioiden esiintyvyyttä ei ole hyvin dokumentoitu kirjallisuudessa. Vaikka kroonisiin haavoihin liittyvät komplikaatiot saattavatkin olla aliarvostettuja, ne lisäävät kustannuksia—sekä taloudellisia että henkilökohtaisia—niille, joilla on näitä haavoja.3 Vaikka ei all-inclusive luettelo, joitakin yleisempiä komplikaatioita ovat infektio, kudoksen kuolio ja kuolio, periwound dermatiitti, periwound turvotus, osteomyeliitti, hematomas, ja dehiscence.4tarkoituksena on keskustella kunkin ja mahdollisten interventioiden esittelystä.
infektio
kroonisissa haavoissa yleisin viivästyneen paranemisen syy on infektio. Mikrobikontaminaatio haavat voivat edetä kolonisaatio, paikallinen infektio, kautta systeeminen infektio, sepsis, multi-elin toimintahäiriö, ja myöhemmin elämää ja raajan uhkaava infektio. Tartunnan varsinaista määrittämistä voi vaikeuttaa se, että biofilmit eivät ole pinnalla vaan syvällä haavakudoksessa.5 Biofilm läsnäolo edistää myös laajasti pitää haavan tilassa pitkittyneen tulehduksen stimuloimalla typpioksidin, tulehduksellinen sytokiinit, ja vapaita radikaaleja.3 Tämän seurauksena yksi parhaista tavoista saada haava takaisin raiteilleen on tehokas haavan vuode valmistelu alkaen debridement ja käyttö ajankohtainen mikrobilääkkeiden. On tärkeää pitää mielessä lisääntynyt mikrobiresistenssi antibiooteille, joten antiseptiset aineet, jotka eivät todennäköisesti aiheuta resistenssiä, voivat olla tehokkaampi valinta.
osteomyeliitti
krooninen haavainfektio voi levitä ympäröiviin kudoksiin ja taustalla olevaan luuhun. Diabeetikoilla, joilla on diabetekseen liittyvä jalkahaava, infektio on yleisimpiä syitä sairaalahoitoon joutumiseen. Niistä potilaista, joilla on diabeettinen jalkahaava, 20-60%: lle kehittyy osteomyeliitti, mikä lisää alaraajan amputaation riskiä.6 ennen antibioottihoidon saatavuutta ainoa keino oli kirurginen toimenpide joko nekroottisen kudoksen ja luun poistoon tai valitettavasti monissa tapauksissa amputaatioon. Monesti toimenpiteeksi valittiin amputaatio, koska kirurgi pelkäsi infektion leviävän raajaan asti. Antibioottihoidon tulo vähensi amputaatioita ja kuolleisuutta rajusti. Vielä niinkin vähän kuin kaksi vuosikymmentä sitten antibioottihoitoa käytettiin lähinnä kirurgisen luun resektion lisänä. Viime aikoina antibioottihoidon tehokkuus on kuitenkin osoittanut, että joissakin tapauksissa osteomyeliitti voidaan parantaa ilman kirurgista resektiota. On olemassa monia koulukuntia aiheesta ja mahdolliset edut ja haitat ensisijaisesti kirurgisten tai ensisijaisesti lääketieteen ja antibioottihoidon.6 kirurgiseen toimenpiteeseen etuja ovat nekroottisen luun, bakteerien, biofilmin ja luisten prominenssien poistaminen, ja se tarjoaa mahdollisuuden vakauttaa jalan anatomia. Haittoja ovat muun muassa kohonneet uusintariskit, operatiivinen sairastuvuus, siirtohaavat ja jalan anatomian epävakaus sekä se, että leikkaus on kallista. Lääketieteellisen väliintulon ja antibioottihoidon etuja ovat muun muassa leikkauksen välttäminen, mahdollinen sairaalahoidon välttäminen—tai ainakin sairaalassaoloajan lyhentäminen—ja amputaation väheneminen. Haittoja ovat muun muassa lisääntynyt riski toistuvaan infektioon, uusiutumiseen ja antibioottiresistenssin tai antibioottitoksisuuden kehittymiseen sekä lisääntynyt Clostridium difficile-riski.
Kudosnekroosi ja kuolio
Ääreisverisuonitauti eli PVD on raajojen valtimoihin vaikuttavan ateroskleroosin aiheuttama tila, joka johtaa verenkierron heikkenemiseen ja valtimoiden tukkeutumiseen. Tämä voi alkaa kipu jaloissa kävely, kutsutaan katkokävely, ja se voi jatkua, kunnes on tukos verisuonten, iskemia, kipu levossa, haavauma, ja kuolio.7 Jos nekroottinen kudos on kuivaa ja ehjää, se toimii biologisena sidoksena ja sen tulee pysyä koskemattomana. Jos nekroottinen alue on märkä ja tyhjennys, on harkittava kirurgisia toimenpiteitä—jotka vaihtelevat debridementistä amputaatioon. Lisäksi mikrobilääkitystä tulee harkita infektiokomplikaation lisäriskin vähentämiseksi.8
Periwound dermatiitti
Periwound moisture associated dermatitis on ihovaurio, joka on myös kosteuteen liittyvä ihovaurio eli MASD. Periwound – ihovauriota kuvataan vaaleaksi tai valkoiseksi ihoksi, joka on ryppyinen tai “luumumainen.”Tätä kutsutaan maseraatioksi, ja se johtuu marraskeden liiallisesta nesteytyksestä. Maserointi vaikuttaa periwound-alueen ihoon, mutta ei itse haavaan. Iho ei ole vahingoittunut, mutta se voi olla alttiimpi paine -, leikkaus-ja kitkaongelmille, jotka voivat myös estää haavan sulkeutumisen. Eritteen määrällä ja ennen kaikkea laadulla on merkitystä periwound maseraation kehittymisessä. Krooninen haavaerite ei ole vain ” nestettä.”Se sisältää monia aineita, jotka voivat olla erityisen haitallisia iholle. Tämä eksudaatti sisältää bakteereja ja sen vapautunutta histamiinia sekä proteolyyttisiä entsyymejä, joita esiintyy haavanesteessä, kuten matriisin metalloproteaasit tai MMPs. Nämä aineet yhdessä nesteen kosteuden kanssa voivat olla syövyttäviä periwound-iholle. Sen lisäksi, että käytetään haavaeritteen käsittelyyn riittävän imukykyisiä sidoksia, on harkittava ihonsuoja-aineiden ja ihon tiivistysaineiden, kuten syanoakrylaattien, käyttöä ihon suojaamiseksi rikkoutumiselta tai sen käyttämiseksi, jotta pilaantunut iho voi palautua.
turvotus ja Periwound-turvotus
toinen haavan paranemista haittaava komplikaatio on periwound-turvotus. Turvotus voi hidastaa paranemista, pysäyttää sen tai jopa aiheuttaa haavoja. Se voi aiheuttaa jäykkyyttä ja kipua, johtaa ongelmia liikkuvuuden, lisätä infektioriskiä, vähentää verenkiertoa, johtaa vähentynyt elastisuus verisuonten, aiheuttaa haavaumia kärsivän ihon ja johtaa jakautuminen hauras periwound iho, ja lisätä jännitystä haavan reunat, joka estää haavan sulkeminen. Tilanteessa, jossa paine on ensisijainen kysymys, turvotus voi aiheuttaa pienten alusten puristusta, mikä vähentää entisestään verenkiertoa ja voimistaa painehaavan tai vamman kehittymistä. Myös turvotukseen liittyvä lisääntynyt kosteus voi johtaa maseraatioon, joka aiheuttaa ihon epidermaalisten kerrosten hajoamista, mikä vaikuttaa edelleen paranemiseen.10,11
kuinka paljon tiedät kroonisen haavan arvioinnista ja hoidosta? Ota meidän 10-kysymys tietokilpailu selvittää! Klikkaa tästä.
useimmiten lievä turvotus häviää itsestään. Teennäisen alueen nostaminen sydämen tason yläpuolelle voi auttaa turvotuksen vähentämisessä. Lisääntynyt väijytys ja liikunta, kompressiohoito ja terapeuttinen hieronta voivat myös auttaa turvotuksen vähentämisessä. Tilanteissa, joissa turvotus on vakavampi, korkeampi puristus ja jopa lääkkeet voivat olla tarpeen auttaa vähentämään nesteen kertyminen, varsinkin jos taustalla sairaudet ovat myötävaikuttavia tekijöitä turvotus kehitystä.12
hematoomaa
hematoomaa ei yleensä nähdä kroonisissa ei-paranevissa haavoissa, mutta hematooman tai serooman kehittyminen leikkauskohtaan on yleinen ilmiö, joka voi johtaa infektioon ja viiltohaavoihin. Riskiä voidaan pienentää huolellisella hemostaasilla, ja jos pieniä seroomia tai hematoomia kehittyy, ne voidaan evakuoida hellävaraisella manipuloinnilla tai aspiraatiolla ilman uudelleen avaamista. Tämä prosessi voidaan joutua toistamaan kerran tai kahdesti, mutta ne yleensä ratkaista ilman vaikeuksia. Jos kyseessä on suurempi hematomas, kirurginen evakuointi ja salaojitus voi olla tarpeen. Joidenkin kirurgien keskuudessa uskotaan, että seroomien muodostumisen riski kasvaa cauteryn käytön myötä leikkauksen aikana, joten on suositeltavaa suorittaa kirurginen dissektio ja sen sijaan varata cauteryn käyttö verta vuotaville aluksille.13
Dehiscence
perioperatiivisen hoidon ja kirurgisten tekniikoiden parantaminen sekä kehittyneet haavanhoitotekniikat ovat helpottaneet kirurgisten viiltojen, läppien ja siirteiden ensisijaista sulkemista. Myös kirurgisten viiltojen, luovuttajakohtien, läppien ja siirteiden tehokas hallinta on tärkeää mahdollisten komplikaatioiden, kuten leikkauskohtainfektioiden ja haavan dehiscencen, ehkäisemiseksi. Monet kerrat taustalla olevat liitännäissairaudet yhdistettynä kirurgisiin tekijöihin tekevät kirurgisten viiltojen ja ensisijaisen sulkemisen hallinnasta haastavaa, koska komplikaatioiden riski on suuri.14 Aben ja colleaguesin15 tekemässä tutkimuksessa tarkasteltiin 52 potilasta, joille oli tehty läppä-ja siirtoleikkaus. Ei-parantuneen ryhmän haavat olivat luovuttajan paikalla, joka ei ollut parantunut yli 3 viikossa leikkauksen jälkeen, ja parantuneiden ryhmien haavat olivat parantuneet 3 viikon kuluessa leikkauksen jälkeen. Viivästyneen paranemisen osoittaneista 24 potilaasta kuusi vaati lisää kirurgisia toimenpiteitä. Dehiskenssiin liittyviä riskitekijöitä olivat korkea painoindeksi, tupakointi ja ihonsiirto. Niistä 37 potilaasta, joille tehtiin ihonsiirto, 23: n paraneminen viivästyi luovuttajan kohdalla.
kuorettomien haavojen hoidossa haavasängyn valmistamisella on suuri merkitys, koska puhdas, terve haavasänky on välttämätön granulaatiokudoksen muodostumisen ja epiteelin sulkeutumisen tehostamiseksi. Profylaktisia antimikrobisia sidoksia ja sidoksia, jotka voivat käsitellä suuria määriä eritettä, tarvitaan auttamaan pitämään mikrobien määrä pienenä ja vähentämään liiallisen eritteen vaikutusta haavanpohjaan ja periwound-ihoon. Samanaikaisten sairauksien, kuten diabeteksen ja maligniteettien, hoito on tärkeää parantuvien haavojen ylläpitämiseksi. On myös tarpeen tarkastella laboratorioarvoja, kuten hemoglobiini, proteiini, ja albumiini tasot. Ravinnolla on tärkeä rooli myös haavan paranemisessa.15
johtopäätös
krooniset parantumattomat haavat tulevat kalliiksi sekä taloudellisesti että fyysisesti miljoonille potilaille joka vuosi. Riskitekijöiden ja mahdollisten komplikaatioiden varhainen tunnistaminen voi merkitä eroa siinä, saavutetaanko positiivinen tulos vai ei. Sekä käytettävissä olevien tietojen että resurssien käyttö on lähtökohta näiden riskien varhaiselle havaitsemiselle ja hallinnalle. Sitten, jos komplikaatioita ilmenee, käyttämällä ammatillista asiantuntemusta ja teknologiaa meidän terveydenhuoltoalan tarjoaa auttaa meitä vähentämään riskejä ja saavuttaa optimaalisen kliinisen ja taloudellisen tuloksen.
1. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. The humanistic and economic burden of chronic wounds: a protocol for a systematic review. Syst Rev. 2017; 6(15): 1-7. doi: 10.1186 / s13643-016-0400-8. Saatavilla: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5259833/. Accessed March 13, 2018.
2. Nusgart M. haavanhoidon sidosryhmien Allianssi päivitys: osoitetaan kroonisten haavojen vaikutus ja kustannukset. Avohaava Onnistui. 2017;63(10):1943–2720. Saatavilla: http://www.o-wm.com/article/special-owm-alliance-wound-care-stakeholders…. Accessed March 13, 2018.
3. Jarbrink K, Ni G, Sonnergren H, et al. Prevalence and insidence of chronic wounds and related complications: a protocol for a systematic review. Syst Rev. 2016; 5(1):152. doi: 10.1186 / s13643-016-0329-y. saatavilla osoitteessa: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5017042/. Accessed March 13, 2018.
4. Gould L, Abadir P, Brem h, et al. Krooninen haavan korjaus ja paraneminen vanhemmilla aikuisilla: nykyinen tila ja tuleva tutkimus. Haavan Korjaus Regen. 2015;23(1):1–13. doi: 10.1111 / wrr.12245. Saatavilla: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4414710/. Accessed March 13, 2018.
5. Leaper D, Assadian O, Edmiston CE. Lähestymistapa kroonisiin haavainfektioihin. BRJ Dermatol. 2015;173(2):351–8. doi: 10.1111 / bjd.13677. Saatavilla: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25772951. Accessed March 13, 2018.
6. Lipsky BA. Diabeettisen jalan osteomyeliitin hoito ensisijaisesti leikkauksella tai antibiooteilla: olemmeko vastanneet kysymykseen? Diabeteksen Hoito. 2014;37(3):593–5. doi: 10.2337/dc13-2510. Saatavilla: http://care.diabetesjournals.org/content/37/3/593.long. Accessed March 13, 2018.
7. Mani R, Margolis DJ, Shukla V. Optimizing technology use for chronic lower-raajahaava wound healing: a consensus document. Int J Matalat Äärihaavat. 2016;15(2): 102–19. Saatavilla: http://journals.sagepub.com/toc/ijla/15/2. Accessed March 13, 2018.
8. Sandu CD, Constanin C, Raducu L, Moraru O, Visan SA. Kroonisen raajan iskemian nekroottisten vaurioiden hoito. J Surg Sci. 2015;2(1):34–7. Saatavilla: https://www.researchgate.net/publication/285390472_Management_of_Necroti… Accessed March 13, 2018.
9. Campbell JL, Coyer GM, Osborne SR. the skin safety model: reconceptualizing skin vulnerability in older patients. J Nurs Scholarsh. 2015;48(1):14–22. doi: 10.1111 / jnu.12176. Saatavilla: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jnu.12176/full. Accessed March 13, 2018.
10. Kehittynyt Kudos. Vakava turvotus: haavan paranemisen haitta. 2018. Saatavilla: https://www.advancedtissue.com/severe-edema-a-detriment-to-wound-healing/. Accessed March 13, 2018.
11. Frykberg RG, Banks J. Challenges in the treatment of chronic wounds. Adv Haavan Hoito. 2015;4(9):560–82. doi: 10.1089 / haava.2015.0635. Saatavilla: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4528992/. Accessed March 13, 2018.
12. Kruse CR, Nuutila K, Lee CCY ym. Ihon haavojen paranemisen ulkoinen mikroympäristö. Haavan Korjaus Regen. 2015;23(4):456–64. Saatavilla: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/wrr.12303/full. Accessed March 13, 2018.
13. Hanna MK, Nahai F. Vertical reduction and mastopexy: problems and solutions. In: Hamdi M, toim. Vertikaalinen Arpimammoplastia. Berliini, Saksa: Springer; 2017: 293-300. Saatavilla: https://link.springer.com/chapter/10.1007/978-3-662-55451-7_20#citeas. Accessed March 13, 2018.
14. Scalise A, Calamita R, Tartaglione C, et al. Haavan paranemisen parantaminen ja suljettujen kirurgisten viiltojen leikkauskohtakomplikaatioiden estäminen: viiltohaavan alipainehoidon mahdollinen rooli. Systemaattinen katsaus kirjallisuuteen. Int Wound J. 2016;13(6): 1260-81. doi: 10.1111 / iwj.12492. Saatavilla: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26424609. Accessed March 13, 2018.
15. Abe Y, Kashiwagi K, Ishida s, Mineda K, Yamashita Y, Hashimoto I. viivästyneen paranemisen riskitekijät vapaan reisiläpän anterolateraalisessa kohdassa. Arch Plast Surg. 2018;45(1): 51-57.
