Kun täydellinen remissio on epätäydellinen

vain terveydenhuollon ammattilaisille

hematologi-onkologi Leonard Kleinilla oli hyviä uutisia potilaalleen, 65-vuotiaalle multippelia myeloomaa sairastavalle naiselle. Kemoterapian ja kantasolusiirron jälkeen hänen sairautensa oli täysin remissiossa.

mutta myös Klein, joka työskentelee Illinoisin Syöpäasiantuntijoille Nilesissa, noin 20 mailin päässä Chicagosta, tiesi, ettei hänen potilaansa taistelu todennäköisesti ollut vielä ohi. Noin 80% myeloomaa sairastavista aikuisista saavuttaa täydellisen remission, mutta suurin osa uusiutuu jossain vaiheessa 1.

“se kertoo meille, että jäljellä on syöpäsoluja, jotka ylittävät sen, mitä voimme havaita silmämääräisesti tai perinteisesti määritellyn täydellisen remission testaamiseen käytetyillä skannauksilla”, Klein sanoo.

uudet tekniikat parantavat onkologien ja hematologien kykyä havaita näitä viipyviä pahanlaatuisia soluja. Lääkärit voivat käyttää tätä mittausta, joka tunnetaan nimellä minimal Residue disease (MRD), auttaa ennustamaan potilaan ennuste, tehdä hoitovalintoja, ja seurata varhaisia merkkejä uusiutumisen.

Jäännössairautta voidaan nyt seurata hematologisissa maligniteeteissa, kuten leukemiassa, lymfoomassa ja myeloomassa, ja näiden MRD-testien hyödyt ovat kasvaneet yhdessä niiden herkkyyden ja luotettavuuden kanssa. MRD: n mittaamiseen on useita tapoja. Tuorein ennakko käyttää seuraavan sukupolven sekvensointia (NGS), joka on valmis tulemaan kriittiseksi osaksi potilaan hoitoa. NGS: ää käyttivät aluksi pääasiassa suurten akateemisten keskusten lääkärit, mutta se on nopeasti siirtymässä laajempaan syöpähoitoyhteisöön.

mrd: n lyhyt historia

mrd: n testaaminen syöpähoidossa tehtiin ensimmäisen kerran säännöllisesti maailmanlaajuisessa kliinisten tutkimusten verkostossa, children ‘ s Oncology Group (COG), kaksi vuosikymmentä sitten. Cog teki jäännöstaudin arvioinnin vakiomuotoiseksi prognostiseksi indikaattoriksi lapsilla esiintyvän akuutin lymfoblastisen leukemian (ALL) kliinisissä tutkimuksissa.

vaikka relapsien yleisyys lapsilla viiden vuoden aikana remissiosta on noin 20% 2, potilaan ennusteen havaittiin vaihtelevan huomattavasti MRD-tilan mukaan hoidon jokaisessa vaiheessa. Esimerkiksi Cog: n tulevassa tutkimuksessa3 jäljitettiin noin 2000 lasta, joilla oli B-solu vuosina 2000-2005. Tutkijat tallensivat lasten MRD-tasoja useissa kohdissa hoitojaksonsa aikana. Tutkimuksessa havaittiin muun muassa, että 83% potilaista, joilla oli MRD-negatiivinen solunsalpaajahoidon konsolidointivaiheen jälkeen (yleensä 22-30 viikkoa hoidon aikana), vältti relapsin 5 vuoden kuluessa, kun taas vain 43% potilaista, joilla oli MRD-positiivinen tuolloin.

MRD: n testaamiseksi tutkimuksen tutkijat käyttivät virtaussytometriaa arvioidakseen fluoresenssilla merkittyjä vasta-aineita, jotka ovat sitoutuneet tiettyihin merkkiaineisiin syöpäsolujen pinnalla. Perinteisen virtaussytometrian herkkyys MRD: lle on noin 0.01%, eli se voi havaita 1 syöpäsolun 10 000 solussa, mutta tulokset voivat vaihdella merkittävästi laboratoriosta lab4: ään. Vaihtoehtoinen MRD-testi, jossa käytetään polymeraasiketjureaktiota (PCR), tunnistaa syöpäsoluille ominaisia ainutlaatuisia DNA-sekvenssejä. PCR on virtaussytometriaa herkempi, mutta sitä käytetään vähemmän osittain siksi, että testi on teknisesti monimutkainen ja aikaa vievä suoritus5.

viimeisimmässä MRD-testissä käytetään NGS-menetelmää. Tämä tekniikka arvioi ensin diagnoosin yhteydessä otetun näytteen, jonka avulla voidaan määrittää potilaan syöpäperäiset DNA-sekvenssit. Koko hoidon ajan myöhemmistä näytteistä arvioidaan syöpäperäistä DNA: ta, jotta nähdään, kuinka monta syöpäsolua on jäljellä. Se on tarpeeksi tehokas löytämään yhden syöpäsolun miljoonasta solusta, jos näytteen tulo on riittävä.

NGS Technologiesin mahdollistama MRD-testien nopea parantaminen on auttanut siirtämään MRD: n kliinisten tutkimusten ulkopuolelle säännölliseen potilashoitoon kliinisten hoitopäätösten ohjaamiseksi.

” onkologian alalla pyritään löytämään keinoja havaita jäännössairaus sen jälkeen, kun potilaat ovat saaneet hoitoa, jotta voimme ennustaa, kuka on enemmän tai vähemmän todennäköisesti uusiutumisen,” sanoo Aaron Logan, hematologi-onkologi Kalifornian yliopistossa San Franciscossa, joka käyttää NGS MRD-seurantaa leukemiapotilailleen.

Logan kuvailee NGS: n MRD: tä yhdeksi potilaan tärkeimmistä ennustavista indikaattoreista. “Se antaa tilannekuvan siitä, mikä potilaan todellinen hoitovaste oli”, hän selittää. “Ja sen avulla voit räätälöidä hoitosuunnitelman potilaan mukaan.”

MRD-negatiivisella potilaalla on yleensä turvallista pysyä nykyisessä hoitojaksossaan, Logan sanoo. “Kun taas MRD-positiivisilla potilailla tiedetään, että jotkin leukemian osat eivät reagoi riittävästi kemoterapiaan, niin meillä on mahdollisuus puuttua muihin hoitoihin.”

lisäksi Klein sanoo, että jos MRD-negatiivisuus sallii potilaan lopettaa hoidon, se välttää paitsi myrkyllisyyden myös suuremmat kustannukset. Hän lisää:” yhteisössä se on uskomattoman tärkeää.”

yksilöllisempi hoitosuunnitelma

syöpähoito on pitkä tie, jota reunustavat päätöskohteet, joissa lääkärien on punnittava mahdollisia riskejä ja hyötyjä. Pitäisikö sinun pysyä nykyisen hoito-ohjelman vai vaihtaa toiseen? Pitäisikö sinun harkita kantasolusiirtoa? Voitko pitää taukoa terapiasta kokonaan? Kaikissa näissä valinnoissa MRD-arviointi voi olla kriittinen datapiste yksilölliseen hoitoon.

Raya Mawad, hematologi-onkologi Swedish Cancer Institutessa Seattlessa, on käyttänyt usein MRD-testausta auttaakseen kertomaan leukemiapotilaidensa hoitopäätöksistä.

muutama vuosi sitten yksi mawadin aikuisista kaikista potilaista oli saavuttanut remission Hyper-CVAD: n ja tyrosiinikinaasin estäjien yhdistelmähoidolla tapahtuneen induktion jälkeen. Mawad ja hänen potilaansa punnitsivat kantasolusiirron hyötyjä.

vaikka kantasolusiirrot ovat potentiaalisesti tehokas, pitkäaikainen vaihtoehto syövän hoidossa, niillä voi olla vakavia, jopa kuolemaan johtavia sivuvaikutuksia. “Jonkun sitouttaminen allogeeniseen kantasolusiirtoon on iso päätös”, Mawad sanoo. Lisätutkimus yhdistää MRD-arvioinnin uusiutumisriskiin hoidon aikana voisi, hän sanoo, “auttaa lääkäreitä tunnistamaan potilaat, jotka saattavat hyötyä kantasolusiirrosta verrattuna niihin, jotka saattavat olla valmiita lykkäämään tätä vaihetta tarkalla seurannalla jälkeenpäin”.

Mawad ja hänen potilaansa valitsivat elinsiirron sen jälkeen, kun heidän MRD-arvonsa oli virtaussytometrian, PCR: n ja NGS: n mukaan negatiivinen. Sen sijaan he jatkoivat luuytimen jäännöstaudin tarkistamista kolmen kuukauden välein. Noin vuotta myöhemmin NGS-testi paljasti mrd: n alhaisen tason, kun taas kaikki muut testit olivat edelleen negatiivisia, mikä oli tilanne seurantatutkimuksessa kuukautta myöhemmin, kun NGS-arvio osoitti nousua.

“aloimme käynnistää hoitosuunnittelua lähestyvän uusiutumisen varalle”, mukaan lukien valmistelut kantasolusiirtoa varten, Mawad kertoo. He hakivat vakuutuslupaa myös leukemialääke blinatumomabille,joka oli ensimmäinen MRD-positiivisille potilaille tarkoitettu hoito.

Mawadin mukaan avain NGS: n MRD-testauksen tehokkuuteen syöpähoidossa ovat laajat prospektiiviset tutkimukset, joissa se yhdistetään muihin testituloksiin tärkeinä kliinisinä ajankohtina, jotka liittyvät tiettyihin hoitovaihtoehtoihin. “Ennakoin, että tiedot tulevat lähivuosina ja muuttavat lymfaattisten maligniteettien MRD-arvioinnin maisemaa ja hoitopäätöksiä”, hän sanoo.

lopullisena tavoitteena on tietenkin potilaiden hoitotulosten parantaminen, ja Klein uskoo, että kun JÄÄNNÖSSAIRAUDEN seurannasta tulee osa tavanomaista hoitoa, se nostaa hoidon onnistumisen rimaa. “Olemme tienneet jo pitkään, että täydellisen remission määritelmä on epätyydyttävä, koska odotetaan, että ihminen on parantunut maligniteetistaan. Tiedämme, että suuri osa potilaista, jotka tulevat perinteisesti määriteltyyn täydelliseen remissioon, uusiutuu”, hän sanoo. “Mrd: n kanssa ihmiset testaavat etukäteen ohjatakseen hallintaa ja hoitoa, ja he yrittävät nyt hoitaa potilaita paitsi täydelliseen remissioon, mutta kunnes he ovat MRD-negatiivisia.”

jäännössyövän seuranta oli ratkaisevaa Kleinin multippelia myeloomaa sairastavalle potilaalle. Taudin uusiutumisen torjumiseksi hän aloitti lenalidomidin käytöllä ylläpitohoitona, mutta tämä johti vakaviin komplikaatioihin, kuten punasolujen ja verihiutaleiden vähäiseen määrään. Hän otti solunäytteitä potilaan luuytimestä ja lähetti ne laboratorioon, joka teki NGS MRD-testin. Viikkoa myöhemmin hän sai raportin, jonka mukaan hänen potilaansa oli MRD-negatiivinen. Klein tunsi olonsa mukavaksi lopettaessaan ylläpitohoitonsa ja lievittäessään vaarallisia sivuvaikutuksia.

“yhteisön onkologina minun on pystyttävä tarjoamaan potilailleni yliopistollisten syöpäkeskusten tarjoamia erittäin hyödyllisiä testejä, jotka saattavat olla hyvinkin kaukana”, hän sanoo. “Riippumatta siitä, missä vastaanotolla olet, sinulla on edelleen potilas, jolla on jokin sairaus.”