Kylmyysvamma

kylmyysvamman vakavuus riippuu lämpötilasta, altistuksen kestosta, ympäristöolosuhteista, suojavaatteen määrästä ja potilaan yleisestä terveydentilasta. Kylmälle altistuminen voi aiheuttaa paikallisia vammoja tai koko kehon yleistä jäähtymistä. Katso erillinen hypotermia artikkeli.

riskitekijät

Kylmävaurioherkkyyttä lisäävät kaikki tekijät, jotka voivat lisätä lämpöhukkaa tai vähentää lämmöntuotantoa:

• alemmat lämpötilat-erityisesti tuuliset olosuhteet.
• nestehukka.
• lapsuus, vanhuus, aliravitsemus, uupumus.
• immobilisaatio-esim. murtuma.
• avohaavat.
• pitkäaikainen altistus.
• Kosteus.
• perifeerinen valtimotauti.
• heikentynyt aivotoiminta – esimerkiksi alkoholi, muut rauhoittavat lääkkeet, psykiatriset sairaudet, hypoglykemia.
• tupakointi, diabetes ja Raynaudin tauti lisäävät vasokonstriktion aiheuttamaa riskiä.
• perifeerinen neuropatia, autonominen neuropatia, päävamma, selkäydinvaurio.
• aiemmin paleltuneiden ruumiinosien riski on suurentunut mikroverenkierron vaurioitumisen vuoksi.

esitys

ensimmäinen vaste ihon jäähtymiselle on vasokonstriktio. Tämä auttaa säilyttämään ruumiinlämmön. Tätä seuraa kylmän aiheuttama vasodilataatio, joka suojaa kylmävaurioilta lisääntyneen lämpöhäviön kustannuksella. Tämä alkaa noin 10°C: ssa ja iho alkaa menettää tuntoaan. Jäähdytyksen jatkuessa veren viskositeetti kasvaa ja vasokonstriktio lisääntyy. Noin -4°C: n lämpötilassa solunulkoiseen tilaan alkaa muodostua jääkiteitä. Jäätymisvaiheessa ruumiinosa tuntuu aluksi kylmältä, sitten tunnottomalta, jolloin yksilöt kuvailevat puudutuksen ohella kömpelyyttä.

mahdollisia kylmän aiheuttamia paikallisia vammoja ovat seuraavat kliiniset oireyhtymät.

Paleltumavamma

Paleltumavamma on kylmävamman lievin muoto. On alustava kipu, kalpeus ja tunnottomuus teennäinen. Se on täysin palautuva uudelleen lämpeneminen-yleensä 30 minuuttia-ja ei aiheuta soluvaurioita, kudoshäviöitä tai jatkuvaa poikkeavuutta.

paleltuma

paleltuma tarkoittaa kudoksen jäätymistä, johon liittyy mikrovaskulaarinen tukos ja sitä seuraava kudosanoksia. Osa kudosvaurioista voi johtua reperfuusiosta uudelleen lämpenemisen aikana. Yleisessä käytössä on neliportainen luokitus:

• ensimmäisen asteen: hyperemia ja turvotus ilman ihon nekroosia.
• toinen aste: hyperemian ja turvotuksen lisäksi ihon osittaisen paksuuden nekroosia.
• kolmas aste: täysipaksuus, johon liittyy ihonalaisen kudoksen kuolio, usein verenvuotorakkulat.
• neljäs aste:täysipaksuus ja ihonalainen kudosnekroosi, johon liittyy myös lihas-ja luustokuolio.

on kuvattu myös kaksiportainen luokitus: pinnallinen tai syvä paleltuma. Pinnallinen paleltuma vastaa ensimmäisen ja toisen asteen paleltumaa, johon ei liity lainkaan tai vain vähän odotettavissa olevaa kudoshäviötä. Syvä paleltuma vastaa Kolmannen ja neljännen asteen vammaa, jossa on odotettavissa suurempi kudoshäviö.

aluetta kuvataan kylmäksi ja tunnottomaksi, ja sulamiseen ja uudelleen perfuusioon liittyy usein voimakasta kipua. Merkit riippuvat vamman asteesta ja sulamisen vaiheesta.

jäätymätön kylmävamma

jäätymätön kylmävamma on kliininen oireyhtymä, joka johtuu pitkäaikaisesta altistumisesta alhaiselle lämpötilalle ilman kudosnesteiden jäätymistä. Lämpenemisen yhteydessä voi kehittyä pitkittynyttä kipua ja sensorista neuropatiaa. Lisääntynyt kylmäherkkyys jatkuu pitkällä aikavälillä. Mahdollisia komplikaatioita ovat haavauma ja kudoshäviö, joka voi lopulta johtaa amputaatioon.

kaivannon jalka

kaivannon jalka on käsien tai jalkojen jäätymätön vamma, joka johtuu kroonisesta altistumisesta kosteille olosuhteille ja juuri jäätymisen yläpuolella oleville lämpötiloille. Koko jalka voi näyttää mustalta,mutta syvää kudostuhoa ei välttämättä ole. Eteneminen hyperemiaksi 24-48 tunnin kuluessa aiheuttaa erittäin kivuliasta polttelua ja tuntohäiriöitä. Kudosvaurio aiheuttaa turvotusta, rakkuloita, punoitusta, mustelmia ja haavaumia. Komplikaatioita ovat paikallinen infektio, selluliitti, lymphangitis tai kuolio. Asianmukainen huomio jalkahygieniaan voi estää useimpien tällaisten vammojen esiintymisen.

Chilblains

Chilblains tunnetaan myös nimellä pernioosi tai Perniö. Ne ovat paikallisia tulehduksellisia ihovaurioita kehon altistuneissa ääreisosissa, jotka saostuvat kylmyydestä.

Chilblainit voidaan luokitella:

• akuutti: ne kehittyvät 12-24 tunnin kuluessa kylmälle altistumisesta ja kestävät 1-2 viikkoa.
• krooninen: niitä esiintyy toistuva altistuminen kylmälle, jolloin pysyviä vaurioita, jotka voivat johtaa myöhemmin arpia ja atrofiaa.

Chilblaineja esiintyy tyypillisesti käsien tai jalkojen kasvoissa, sääriluun pinnassa tai dorsumissa, alueilla, jotka ovat huonosti suojattuja tai kroonisesti alttiina ympäristölle. On kutinaa, punainen-violetti ihovaurioita (näppylöitä, silmänpohjia, plakit, tai kyhmyt). Jatkuva altistus johtaa haavaisiin tai vuotaviin leesioihin, jotka etenevät arpeutumiseen, fibroosiin tai atrofiaan, ja kutina korvataan arkuudella ja kivulla.

paleltumien varhainen hoito

jos on olemassa vahva mahdollisuus, että vaurioitunut kudos voi jäätyä uudelleen, on turvallisempaa pitää se jäätyneenä kuin aktiivisena sulattamisena. Raajassa, joka jäätyy uudelleen, on merkittäviä vaurioita. Suurin osa paleltumista kuitenkin sulaa itsestään, ja sen pitäisi antaa tapahtua – kudosta ei pidä yrittää pitää tarkoituksella pakkasen puolella. Kylmävammaisten potilaiden varhainen hoito sisältää:

• Treat hypotermia (mittaa ytimen lämpötila) ja trauma.
• on ilmoitettava kylmävamman tyyppi ja laajuus.
• poista korut tai materiaali, joka voi supistaa ruumiinosaa.
• lämmitä nopeasti uudelleen 37-39°C: n lämpötilassa lämmitetyssä vedessä, kunnes alueesta tulee pehmeä ja taipuisa. Tämä voi kestää 30 minuuttia. Salli passiivinen sulatus, Jos nopea lämpeneminen ei ole mahdollista. Lisätään klooriheksidiini – tai povidonijodidi uudelleen lämmittämiseen käytettävään veteen, jos sitä on saatavilla.
• anna ibuprofeenia ja muita kipulääkkeitä – opiaatteja voi tarvita, sillä uudelleen lämpeneminen voi olla kivuliasta.
• kuivaa alue – älä hiero sitä lainkaan.
• Käytä paikallista aloe vera-voidetta tai geeliä, jos saatavilla.
• suojaa uudelleen jäätymiseltä ja suorilta vammoilta. Käytä suuria, kuivia, kookkaita sidoksia ja kohota ruumiinosaa, jos mahdollista.
• varmista, että potilas saa nestehukan. Anna mahdollisuuksien mukaan lämmintä nestettä.
• vältä kävelyä sulaneella alaraajalla (se voi olla hyväksyttävää, jos se vaikuttaa vain distaalisiin varpaisiin).

paleltumien varhainen hoito sairaalassa

sairaalahoidossa (tai jonkinlaisessa kenttäklinikassa) noudatetaan samoja periaatteita kuin alan varhaisessa hoidossa. On joitakin lisätoimenpiteitä, jotka voidaan toteuttaa ja lopullisempi kirurginen hoito voi olla tarpeen. Muita huomioon otettavia alueita:

• jäykkäkouristuksen estohoito, jos se on tarpeen.
• Debridointi – tähän voi liittyä selektiivistä kirkkaiden rakkuloiden erittymistä. Verenvuotorakkulat tulee jättää koskemattomiksi.
• systeeminen nesteytys laskimoon annettavalla nesteellä.
• systeemiset antibiootit: varattu tunnistetuille infektioille. Profylaktinen antibiootteja voidaan harkita vakavia vammoja. Tupakka, nikotiini ja muut vasokonstriktiiviset aineet on kiellettävä. Painonlasku on kielletty, kunnes turvotus on parantunut.
• mukana tulee olla kokenut kirurgi, joka arvioi toimenpiteitä. Kliinisen tutkimuksen, angiografian ja technetium 99m-luuskannauksen lisäksi voidaan arvioida kirurgisia marginaaleja.
• trombolyyttistä hoitoa voidaan harkita. Käytetyin on kudosplasminogeeniaktivaattori (TPA). Tämä voi olla tarkoituksenmukaista syvissä paleltumissa, joissa on mahdollisesti merkittävää sairastuvuutta. Sitä tulee käyttää ensimmäisten 24 tunnin aikana kyseisen kudoksen sulamisen jälkeen. Angiografiaa voidaan käyttää pre-trombolyyttiseen interventioon ja sen jälkeiseen seurantaan. Trombolyyttistä hoitoa tulee antaa vain tehohoitopaikoissa.
• prostasykliinianalogi iloprostin vasodilatoivan vaikutuksen on myös todettu olevan tehokas, joskaan tätä ei ole saatavilla Yhdistyneessä kuningaskunnassa laskimoon annettavaksi.

paleltumien pitkäaikaishoito

hoidon aloittamisen jälkeen voidaan harkita joitakin toimenpiteitä, jotka voivat vähentää pitkäaikaisseuraamuksia:

• vesiterapiaa. Ei ole näyttöä siitä, että se parantaa tuloksia, mutta se voi parantaa verenkiertoa ja auttaa debridement.
• sairaalahoito on yleensä tarpeen syvien paleltumien hallitsemiseksi, mutta yksittäiset tekijät ratkaisisivat muuten sen, voidaanko kylmyysvamma hoitaa avohoidossa.
• kirurginen hoito, mukaan lukien amputaatio. Kudosvaurioiden syvyyden ja laajuuden arviointi ei yleensä ole tarkkaa ennen kuin rajaus on ilmeinen. Tämä voi kestää 1-3 kuukautta, vaikka tutkimukset voivat auttaa arvioinnissa.
• monitieteinen lähestymistapa auttaa parantamaan pitkän aikavälin toimintakykyä-esim. suojajalkineet ja ortotiikka alaraajan syvissä paleltumissa.
• Sympatektomiaa ei yleensä suositella, koska sen käytöstä ei ole riittävästi näyttöä ja se on peruuttamaton.
• ylipainehappihoitoa ei suositella, koska hoidosta ei ole riittävästi näyttöä.

muiden kylmävammojen hoito

jäätymätön kylmävamma

asteittainen lämpeneminen on hoidon ensimmäinen vaihe. Vaurioituneita raajoja ei pidä hieroa. Analgesia voi olla tarpeen. Kipua voidaan lievittää trisyklisillä masennuslääkkeillä. Myöhemmissä vaiheissa erikoisjalkapalvelun osallistuminen voi olla hyödyllistä pohjallisten ja jalkineita koskevan neuvonnan harkinnassa. Kivunlievityksestä voi tarvita neuvontaa kipupsykiatrilta.

Chilblains

useimmat idiopaattiset chilblainit häviävät itsestään ilman hoitoa. Huolellinen suojautuminen lisäaltistukselta on suositeltavaa. Nifedipiini voi olla avuksi ehkäisyssä tai hoidossa, jos oireet ovat vakavia tai toistuvia.

komplikaatiot

yhdistettynä hypotermiaan tai haavasta johtuvaan sepsikseen paikalliset kylmyysvammat voivat johtaa kuolemaan. Komplikaatiot ovat yleisempiä niillä, joilla on valtimotauti tai systeeminen sairaus.

• sekundaarinen haavainfektio.
• Tetanus.
• nesteen kertyminen vaurioituneisiin kudoksiin ja diureesi voivat aiheuttaa nestevajausta.
• hyperglykemia, asidoosi.
• rytmihäiriöt.
• kuolio.
• kylmävamman mahdollisia pitkäaikaisia jälkiseurauksia ovat:
  • krooninen kipu
  • parestesiat ja aistivaikeudet, vapina.
  • liikahikoilu tai anhidroosi.
  • ihon halkeilu ja kynsien irtoaminen.
  • pysyvä värjääntyminen ja / tai arpeutuminen.
  • vasospasmi, kylmäherkkyys.
  • Niveljäykkyys.
  • epifyysien ennenaikainen sulkeutuminen lapsilla; osteoporoosi.
  • lihasatrofia.

ennuste

ennuste riippuu kylmän ympäristön vakavuudesta ja kestosta sekä mahdollisten riskitekijöiden esiintymisestä.