Laparoscopic-assisted colonoscopic polypectomy: a review

Introduction

Colorektal adenoomat ovat invasiivisen adenokarsinooman esiasteita ja ne määritellään matalan tai korkean asteen intraepiteelisiksi neoplasioiksi. Kolonoskopia on kultakanta adenooman havaitsemisessa. Endoskopia paljastaa polyyppi koko ja morfologia kuten tasainen, sessile, tai pedunculated. Mikroskooppinen analyysi erottaa putkimainen, villous, tubulovillous tai sahalaitainen polyypit. Leesion koko, kasvaimen morfologia ja histologiset löydökset korreloivat etenemisen kanssa vaikeaan intraepiteeliseen neoplasiaan tai invasiiviseen karsinoomaan (1). Adenomatoottisten polyyppien poistaminen estää adenooman muuntumisen adenokarsinoomaksi (2). Useimmat paksusuolen polyypit kohdannut tähystys resected kautta diatermia snare, yleisimmin suoritettu terapeuttinen toimenpide kolonoskopia. Endoskooppinen polypektomia voidaan pitää vaarallisena suurempien polyyppien asettamisessa tai vaikeissa paikoissa johtuen suuresta rei ‘ itysriskistä, vaikeudesta saada selkeitä marginaaleja tai epätäydellisen näytteenoton asteittaisesta resektiosta. Myös uusiutumisen ja histologisen väärän diagnoosin riski on suurentunut. Jos polypectomy kautta endoskooppi ei ole teknisesti tai turvallisesti mahdollista, nämä potilaat voidaan ohjata paksusuolen resektio. Operatiivinen paksusuolen resektio altistaa potilaan synnynnäiselle suuren paksusuolen resektioriskille.

laparoskooppinen avusteinen kolonoskooppinen polypektomia (LACP) on hyvin kuvattu vaihtoehto vaikeiden polyyppien resektioon tarkoitetulle osittaiselle kolektomialle (3,4), mutta muodollinen paksusuolen resektio on edelleen hoidon standardi. LACP on hybridi tekniikka, joka hyödyntää minimaalinen invasiivisia ominaisuuksia endoskopia superior visualisointi ja muokattavuus laparoscopy. LACP: llä on monia etuja. Laparoscopy tarjoaa mahdollisuuden mobilisoida kaksoispiste, joka parantaa pääsyä tai paikannus paksusuolen resektio. Laparoskopia helpottaa myös paksusuolen seinämien täydellistä tarkastusta perforaation varalta sekä kykyä korjata niitä. LACP mahdollistaa muuntamisen laparoskooppiseen paksusuolen resektioon sellaisten leesioiden osalta, jotka epäilevät maligniteettia tai eivät sovellu endoskooppiseen resektioon. Tämä on katsaus kirjallisuuteen koskien indikaatioita, tekniikkaa, etuja ja haittoja sekä leikkauksen jälkeistä hoitoa ja komplikaatioita LACP.

käyttöaihe

LACP on tarkoitettu suurille, endoskooppisesti luoksepääsemättömille tai sessiileille polyypeille, jotka eivät ole alttiita kolonoskooppiselle resektiolle kuuman virvelin tai endoskooppisen limakalvon resektiolle (EMR). Vaikean polyyppimorfologian piirteitä ovat: sessiilipolyypit >2 cm tai pedunctulated polyypit >3 cm; polyypit, jotka ovat >1/3 koolonin luminaalin ympärysmitasta, ja polyypit, jotka läpäisevät 2 haustraalista poimua. Vaikean polyyppipaikan ominaisuuksia ovat: peri-divertikulaariset polyypit, ileosekaaliläpän tai appendiceal-aukon yläpuolella tai vieressä olevat polyypit, rektaalipolyypit lähellä hammasproteesin linjaa ja poimun ympärille kiedotut polyypit (simpukkapolyypit) (5). Laparoskooppinen tekniikka helpottaa polypektomiaa parantamalla endoskooppista paikannusta paksusuolen mobilisaation ja manipulaation avulla. Nämä vaikeat vauriot edellyttävät perinteisesti kirurgista lähetettä ja osittaista kolektomiaa.

tekniikka

ennen leikkausta tehtävän kolonoskopian yhteydessä tehdyissä Koepaloissa tulee osoittaa hyvänlaatuinen patologia, jotta voidaan edetä LACP-hoidossa. Potilaita, joilla on vaikea dysplastinen polyyppi, ei ole täysin suljettu pois. Potilaille, joilla on tunnettu pahanlaatuinen diagnoosi, ei pidä tehdä LACP: tä. Patologian ristiriidan tulisi vaatia patologin lisätarkastelua konsensuksen varmistamiseksi. Jos ennen leikkausta tehty kolonoskopia on tehty ulkopuolisessa laitoksessa, täydellisen raportin on sisällettävä kuvia polyypista tarkistettavaksi sen varmistamiseksi, että polyyppi on hyväksyttävä LACP: lle (6) tai endoskopia voidaan toistaa. Ennen leikkausta tehtävä invasiivisen adenokarsinooman patologinen diagnoosi on ehdoton vasta-aihe LACP: lle.

perusteellinen keskustelu potilaan kanssa ennen leikkausta on ratkaisevan tärkeää. On 15-35% riski, että resektoitu polyyppi on pahanlaatuinen, joka vaatisi lisää leikkausta onkologisen resektio. Endoskooppisen seurannan jatkaminen on tarpeen (7). Laparoskooppinen korjaus suolen seinämän voidaan vaatia minkä tahansa endoskooppisen vamman. Suolen segmentaalinen resektio voi olla tarpeen, jos endoskooppinen polyypinpoisto ei ole mahdollista (7). LACP: llä on pienempi uusiutumisriski kuin vastaavankokoisten vaurioiden primaarisella endoskooppisella resektiolla, joka johtuu epätäydellisestä resektiosta (6,7).

potilaalle tehdään ennen toimenpidettä mekaaninen ja antibioottivalmiste (6, 7). Potilas tulee asettaa litotomia-asentoon tähystyksen helpottamiseksi. Kolonoskopia on tehtävä ennen porttiin asettamista. Jotkin polyypit, joita ei aluksi voida leikata pois, voivat eri syistä olla alttiita resektiolle perinteisellä kolonoskooppisella polypektomialla (6,7). Preoperatiivinen kolonoskopia mahdollistaa vaurion lokalisoinnin Indigokarmiiniliuoksella. CO2: n riittämättömyyttä suositellaan vähentämään ylimääräistä suolen laajenemista ja parantamaan visualisointia laparoskopian aikana, koska CO2 imeytyy suoleen 150 kertaa nopeammin kuin huoneilma (8).

kun leesio on paikallistettu, vatsa prepedoidaan ja verhotaan, jotta laparoskooppinen portti voidaan sijoittaa ihanteellisesti. Aluksi asetetaan supraumaattinen portti ja vatsa on umpinainen. Assistant portit sijoitetaan sijainnin perusteella vaurioita. Oikean puolen leesioiden liikekannallepanoa helpottavat vasempaan ylä-ja vasempaan ala-kvadranttiin sijoitetut portit, vasemman puolen leesiot ovat helpommin liikekannallepanossa oikealla ylä-ja oikealla ala-kvadranttiporteilla (6,7). Laparoskooppinen mobilisointi paksusuolen jako lateral, otental, tai retroperitoneal liitteet mahdollistaa riittävä visualisointi ja ulkoinen manipulointi suolen seinämän. Kun suolen on riittävästi mobilisoitu, endoskooppinen polypectomy voidaan suorittaa käyttäen snare polypectomy ja suolaliuos lift tekniikoita. Vuototestissä paksusuoli suljetaan hiilidioksidilla kolonoskoopilla ja suolisto upotetaan suolaliuokseen (9). Vuototesti tehdään usein ennen menettelyn päättymistä, jotta voidaan arvioida tapaturma tai perforaatio koepalan kohdissa, ja se edellyttää laparoskooppista manipulaatiota paksusuolen seinämän serosaalipinnan visualisoimiseksi (6,7). Käyttö laparoscopic bulldog clamp sulkemaan terminaalin ileum on myös osoitettu auttavan helppous suorittaa endoskopia. Laparoskooppisen ompelun taito on ratkaisevan tärkeää LACP: n onnistumisen kannalta, sillä serosan ompelun ohessa saattaa olla tarpeen

LACP: n käyttöä rajoittaa yleisanestesian tarve ja leikkaussalien saatavuus. Lisäksi LACP edellyttää kahden lääkärin osallistumista tähystyksen ja laparoskopian suorittamiseen samanaikaisesti (9).

leikkauksen jälkeinen hoito ja komplikaatiot:

potilaat viedään sairaalaan tarkkailtaviksi. Postoperatiivisesti, useimmat potilaat sijoitetaan parannettu toipuminen leikkauksen jälkeen polku, joka sisältää minimoimalla huumeiden, varhainen liikkuvuus, ja varhainen etenemistä ruokavalio (10). Potilaiden on täytettävä tietyt kriteerit ennen kotiuttamista, mukaan lukien: siedettävä säännöllinen ruokavalio, suun kautta annettavilla lääkkeillä kontrolloitu kipu ja suolen toiminnan palautuminen (9-11). Näissä pienissä tutkimuksissa sairaalassaoloajan mediaani oli 2 vuorokautta (9,11). Tarkkailu lääketieteellisessä / kirurgisessa kerroksessa on tärkeää komplikaatioiden varhaisessa havaitsemisessa.

perforaatio on polypektomian vakavin komplikaatio. Riskitekijöitä rei ‘ itys ovat suuret tai kannattomat polyypit, oikeanpuoleinen sijainti, pidempi sähköautomaattiaika, suuremmat polyypit, ja oikeanpuoleinen sijainti. Suuria tai kannattomia polyyppejä on vaikeampi poistaa, ja ne voivat johtaa tahattomiin täyspaksuisiin koepaloihin (1,4,5). Perforaationopeudet ovat oikeanpuoleisilla polyypeilla korkeammat oikean paksusuolen ohutseinäisen luonteen vuoksi. Kuumaa koepalaa ei suositella oikeaan paksusuoleen viivästyneen perforaation riskin vuoksi (5). Cauteryn ensisijainen virta on sekoitettu leikkaus hyytymiseen nähden (6). Muita perforaatioriskiä lisääviä tekijöitä ovat muun muassa laajuuden mekaaninen rasitus, barotrauma ja polyyppiresektion syvyys (1). Perforaatiopotilailla esiintyy usein ensin takykardia, jonka jälkeen vatsakipu etenee peritoniittiin, kuumeeseen, kykenemättömyyteen sietää ruokavaliota, vatsan pullistuma ja muita sepsiksen merkkejä (1,2). Telemetriaseuranta voi olla hyödyllistä sinustakykardian varhaisessa havaitsemisessa. Samanaikainen laparoscopy tarjoaa mahdollisuuden seurata serosa täyden paksuuden vammoja ja suorittaa välittömästi kirurginen korjaus tarpeen mukaan. Jos maligniteettia epäillään voimakkaasti, voidaan tehdä segmentaalinen resektio samanaikaisesti (5,6,12).

pienen otoskoon vuoksi LACP: n komplikaatioluvut eivät ole yhdenmukaisia. Lee ym. (7)raportoitu mitään komplikaatioita LACP, kun taas Wilhelm et al. (13) komplikaatioprosentiksi ilmoitettiin 4, 2%. Suurin osa ilmoitetuista komplikaatioista oli vähäisiä: postoperatiivinen ileus, leikkauskohdan infektio, virtsaumpi, serooma, atelektaasi, haavan verenpurkauma ja verenvuoto peräsuolessa, joka vaati uudelleen avaamisen (6,7,11). Pieniä määriä hematochezia voidaan nähdä polypectomy, mutta potilaita on seurattava jatkuvaa verenhukkaa tai oireinen anemia. Nämä komplikaatiot voidaan havaita laparoskooppisen kolektomian yhteydessä.

Keskustelu

LACP on turvallinen vaihtoehto perinteisille paksusuolen resektioille ja vajaakäytössä oleva polypektomiamenetelmä vaikealle hyvänlaatuiselle paksusuolen polyypille. Beck ja kollegat kuvasivat tekniikan ensimmäisen kerran vuonna 1993 vaihtoehdoksi kolektomialle (3). Muutamissa pienissä tutkimuksissa on tarkasteltu LACP: n tehoa (3, 4, 10, 11). Endoskooppinen polypektomia riippuu endoskoopin teknisestä taidosta ja kokemuksesta. Lähete potilailla, joilla on vaikea polyypit erikoisuus keskuksia voi lisätä onnistumisprosentti paksusuolen resektio. Koska ohutseinäisessä oikeassa paksusuolessa on suurempi rei ‘ itysriski tai leveäpohjaisten leesioiden aiheuttama verenvuoto, monet tähystäjät ovat todennäköisesti vähemmän aggressiivisia cecumin tai oikean paksusuolen suurten, kannattomien polyyppien kanssa. Laparoskopia ei yksin riitä paikantamaan pieniä polyyppeja tai antamaan intraluminaalista varmennusta täydellisestä leikkauksesta. Polyyppi tatuoidaan indigokarmiinilla, mutta tämä tekniikka ei ole aina tarkka tai luotettava (2). Liiallinen tatuointi voi vaikeuttaa visualisointia ja tunnistamista. Muuntokurssin LACP: stä paksusuolen resektioon on raportoitu olevan 3-26% epäilyttävien vaurioiden ja teknisten vaikeuksien vuoksi (7,12).

kirjallisuudessa on raportoitu laaja vaihteluväli komplikaatioissa, jotka johtuvat todennäköisesti pienistä potilasnäytteistä. Lee ym. (7)raportoitu ei komplikaatioita, kun taas Wilhelm et al. (13) komplikaatioprosentiksi ilmoitettiin 4, 2%. Suurin osa ilmoitetuista komplikaatioista oli vähäisiä. Tutkimuksessa, jossa vertailtiin hyvän-ja pahanlaatuisten polyyppien kolektomiaa, hyvänlaatuisten kompleksipolyyppien hoitoon tehdyn tavallisen kolektomian kokonaiskomplikaatioprosentti oli 46% (1). Vaikeat polyypit määriteltiin kannattomiksi ja kantaisiksi polyypeiksi, jotka olivat suurempia kuin 2 cm. Yli 3 cm: n koko on merkittävä verenvuodon tai perforaation riskitekijä polypektomian aikana, ja sitä pidetään haastavimpana (14,15). Ilmoitettu polyypinkoon mediaani LACP-sarjoissa on ollut 2-4 cm (7,12). Yli 2 cm: n kokoisella polyypillä syöpäriskin on raportoitu olevan jopa 35-50 prosenttia (16). LACP-kirjallisuudessa vain 10-15% suurista koolon polyypeista hautoo syöpää (17-20). Preoperatiivisesti hyvänlaatuisina pidettyjen polyyppien lopullisessa patologiassa todettujen maligniteettien raportoidussa esiintyvyydessä on suuri vaihtelu, joka vaihteli Leen ym.1, 6%: sta. (7) ja 11% Wilhelm et al. (13). Tämä korostaa, että potilaan asianmukainen valinta, mukaan lukien täydellinen kolorektaalisyövän riskitekijöiden arviointi, on ratkaisevan tärkeää LACP: n onnistumisen kannalta, sillä taustalla oleva maligniteettiriski on kohonnut monimutkaisissa/vaikeissa polyypeissa (Taulukko 1).

Taulukko 1 aikaisempien LACP-tutkimusten Vertailu
koko taulukko

tällä hetkellä on olemassa vain yksi satunnaistettu kontrollitutkimus (11), jossa laparoskooppista oikeaa hemikolektomiaa verrataan LACP: hen. Lascarides ym. raportti molemmat tekniikat ovat samanlaisia komplikaatio hinnat, mutta LOS oli lyhyempi jälkeen LACP; tutkimuksessa oli kuitenkin mukana vain oikeanpuoleisia polyyppejä. Vaikka tutkimus oli hyvin suunniteltu, se oli pieni tutkimus, johon osallistui 17 potilasta kussakin hoitoryhmässä (11). Toinen rajoitus on, että se suoritettiin yhdessä laitoksessa. Useimmat tätä tekniikkaa kuvaavat tai tutkivat tutkimukset ovat tapaustutkimuksia tai tapaussarjoja, jotka osoittavat erinomaisia tuloksia (3,4,7,9). Suuret, prospektiiviset, satunnaistetut kontrollikokeet ovat tarpeen tämän tekniikan paremmuuden määrittämiseksi verrattuna perinteiseen paksusuolen resektioon vaikeissa paksusuolen polyypeissa.

huoli toistumisesta vaikeiden polyyppien rutiininomaisen kolonoskooppisen polypektomian jälkeen on johtanut aggressiivisempiin lähestymistapoihin, kuten LACP tai EMR. Pelkällä kolonoskopialla poistettujen minkä tahansa kokoisten polyyppien on raportoitu uusiutuvan jopa 33-40%: lla (21, 22). Erityisesti binmoeller et al. (17) yli 3 cm: n suuruisten polyyppien endoskooppisen poistumisen raportoitiin uusiutuneen 16%. Tutkimukset ovat raportoineet, että LACP: n poistamien polyyppien uusiutumisprosentti on niinkin alhainen kuin 3, 3% (12).

LACP tarjoaa ilmaisen hybriditekniikan, jossa yhdistyvät laparoskopian ja endoskopian vahvuudet minimaalisesti invasiivisessa kirurgisessa menetelmässä ja hyvät tulokset, jotka alentavat todennäköisesti hyvänlaatuisten leesioiden resektionopeutta. Jos maligniteettia epäillään, tulee suorittaa onkologinen segmentaalinen resektio. Kuten perinteisessä kolonoskooppisessa polypektomiassa, osittainen kolektomia on tehtävä, jos lopullinen patologia paljastaa maligniteetin. Tämä tekniikka on vajaakäytössä; suuret, satunnaistetut prospektiiviset monikeskuskokeet ovat kuitenkin tarpeen, jotta voidaan osoittaa paremmuus tai vähintään yhdenvertaisuus hoidon tasoon verrattuna.

Kuittaukset

Ei Mitään.

alaviite

eturistiriidat: tekijöillä ei ole eturistiriitoja ilmoitettavana.

eettinen lausuma: tekijät ovat vastuussa kaikista teoksen osa-alueista varmistaessaan, että jonkin teoksen osan oikeellisuuteen tai eheyteen liittyvät kysymykset tutkitaan ja ratkaistaan asianmukaisesti.

1. Meier B, Caca K, Fischer A, et al. Paksusuolen adenoomien endoskooppinen hoito. Ann Gastroenterol 2017;30: 592-7.
2. Placek SB, Nelson J. yhdistetyt endoskooppiset laparoskooppiset leikkausmenetelmät paksusuolen Tähystyskirurgiassa. Clin Colon Rectal Surg 2017; 30: 145-50.
3. Beck DE, Karulf RE. Laparoskooppinen-avusteinen kokopaksuinen endoskooppinen polypektomia. Dis Colon Rectum 1993;36: 693-5.
4. Franklin ME, Díaz-E JA, Abrego D, et al. Laparoskooppinen-avusteinen kolonoskooppinen polypektomia. Dis Colon Rectum 2000;43: 1246-9.
5. Tholoor s, Tsagkournis O, Basford P, et al. Vaikeiden polyyppien hallinta: tekniikat ja sudenkuopat. Ann Gastroenterol 2013; 26: 114-21.
6. Garrett KA, Lee SW. Yhdistetty endoskooppinen ja laparoskooppinen leikkaus. Clin Colon Rectal Surg 2015; 28: 140-5.
7. Lee MK, Chen F, Esrailian E, et al. Yhdistetty endoskooppinen ja laparoskooppinen leikkaus voi olla vaihtoehto suolen resektio hoitoon paksusuolen polyypit ei poisteta standardin kolonoskopia. 2013; 27:2082-6.
8. Solouki A, Khalaj a, Pazouki A. yhdistetty endoskooppinen laparoskooppinen leikkaus (CELS): Miniarvostelu. J Minim invasiivinen Surg Sci 2017; 6: e57142.
9. Wood JJ, Lord AC, Wheeler JM, et al. Laparo-endoskooppinen resektio laajoille ja saavuttamattomille paksusuolen polyypeille: toteuttamiskelpoinen ja turvallinen menettely. Ann R Coll Surg Engl 2011; 93: 241-5.
10. Fitzgerald TL, Mosquera C, Koutlas NJ, et al. Parannettu toipuminen leikkauksen jälkeen yhdessä suuressa kirurgisessa Onkologiayksikössä: yksityiskohdilla on väliä. 2016;2016:6830260.
11. Lascarides C, Buscaglia JM, Denoya PI, et al. Laparoskooppinen oikea kolektomia vs laparoskooppinen-avusteinen kolonoskooppinen polypektomia endoskooppisesti leikkaamattomille polyypeille: satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Colorectal Dis 2016; 18: 1050-6.
12. Crawford AB, Yang I, Wu RC, et al. Dynaaminen artikkeli: yhdistetty endoskooppinen-laparoskooppinen leikkaus monimutkaisille paksusuolen polyypeille: postoperatiiviset tulokset ja videoesitys 3 keskeisestä operatiivisesta tekniikasta. Dis Colon Rectum 2015; 58: 363-9.
13. Wilhelm D, von Delius S, Weber L, et al. Paksusuolen polyyppien laparoskooppiset ja endoskooppiset yhdistelmäreseptit: 10 vuoden kokemus ja seuranta. Surg Endosc 2009; 23:688-93.
14. Brigic A, Cahill RA, Bassett P, et al. Prospektiivinen tapauskontrolloitu tutkimus hyvänlaatuisen hemikolektomian lyhytaikaisesta hoitotuloksesta verrattuna pahanlaatuisiin koolon polyyppeihin. Colorectal Dis 2014; 16: 179-85.
15. Gallegos-Orozco JF, Gurudu SR. Complex colon polypectomy. Gastroenterol Hepatol (N Y) 2010;6:375-82.
16. Bullard KM, Rothenberger DA. Paksusuoli, Peräsuoli ja peräaukko. Julkaisussa: Brunicardi FC, Andersen DK, Billiar TR, et al. Schwartzin kirurgian periaatteet. 8. painos. New York: McGraw-Hill, 2005: 1055-117.
17. Binmoeller KF, Bohnacker S, Seifert H, et al. Endoskooppinen snare poisto “jättiläinen” paksusuolen polyypit. Gastrintest Endosc 1996;43: 183-8.
18. Ahlawat SK, Gupta N, Benjamin SB, et al. Suuret paksusuolen polyypit: endoskooppinen hoito ja maligniteetin määrä. J Clin Gastroenterol 2011;45: 347-54.
19. Conio M, Repici A, Demarquay JF, et al. EMR suurten kolorektaalipolyyppien EMR. Gastrintest Endosc 2004; 60: 234-41.
20. Stergiou N, Riphaus A, Lange P, et al. Endoskooppinen snare resektio suurten paksusuolen polyypit: kuinka pitkälle voimme mennä? Int J Colorectal Dis 2003; 18: 131-5.
21. Viel JF, Studer JM, Ottignon Y, et al. Polyypinvalvontatutkimusryhmä. Private practice settings: a co – hort study. PLoS One 2012; 7: e50990.
22. Laiyemo AO, Doubeni C, Pinsky PF, et al. Tekijät, jotka liittyvät adenooman uusiutumisriskiin distaalisessa ja proksimaalisessa paksusuolessa. Digestion 2013;87: 141-6.