Lasten rannemurtumat: miten niitä hoidetaan parhaiten?

tässä blogissa Lynda Ware, Senior Fellow in General Practice, katsoo uusimpia Cochrane evidenceCochrane-arvosteluja systemaattisiksi arvioiksi. Systemaattisissa tarkasteluissa etsimme ja tiivistämme tutkimuksia, jotka vastaavat tiettyyn tutkimuskysymykseen (esim. onko parasetamoli tehokas ja turvallinen selkäkipujen hoitoon?). Tutkimukset tunnistetaan, arvioidaan ja tiivistetään systemaattisen ja ennalta määritetyn lähestymistavan avulla. Ne antavat suosituksia terveydenhuoltoon ja tutkimukseen. Lisää lasten rannemurtumien erilaisista hoidoista.

taannoinen keskustelu toimistossa paljasti lapsuuden rannemurtumien moninaisuuden ja niiden eri hoitomuodot. Voitin palkinnon onnettomuusalttiimmasta lapsesta, joka sai rullaluistelussa kaksi kertaa rannemurtuman: ensimmäisellä kerralla vihertikkumurtuman ja toisella kerralla täydellisen murtuman. Joka kerta hän sai jäykän kipsin (keltainen ja punainen) kuudeksi viikoksi. Kollegan lapselta murtui sekä värttinäluu että kyynärluu (KS.kuvat alla), ja hänet pantiin nukutuksessa tapahtuneen manipuloinnin jälkeen koko käsivarren lasikuituvaluun, joka taipui kyynärpään kohdalta. Vielä yksi solkimurtuman saanut lapsi sai pehmeän lastan, joka poistettiin kotona vain kolmen viikon kuluttua.

erilaisia hoitoja erilaisiin rannemurtumiin-mikä on parasta kussakin tapauksessa?

Auts! Ikävä rannemurtuma, sekä värttinäluu että kyynärluu poikki.

ongelman koko

rannemurtumat, joihin liittyy värttinäluu (yksi kyynärvarren luista), ovat lasten yleisimpiä murtumia, ja ne tapahtuvat yleensä ojennettuun käsivarteen putoamisen jälkeen. Niiden osuus on arviolta 500,000 UK emergency department attendances vuodessa, noin 3% tarvitsee sairaalan ottamista (Shah et al., 2015). Useimmat näistä murtumista ovat “soljen” tai “toruksen” murtumia, joissa luussa ei ole puhdasta murtumaa, vaan aivokuoren (luun ulomman kerroksen) puristus tai “murtuma” (Randsborg and Siversten, 2012; Thimmaiah ja basso, 2012). Nämä murtumat ovat yleensä stabiileja, mutta aiheuttavat epämuodostumia ja kipua. Toinen lasten säteismurtumatyyppi on vihertikkumurtuma, jossa luu murtuu vain toiselta puolelta ja kaartuu vastakkaiselle puolelle. Solki-ja vihertikkumurtumat ovat yleisempiä nuoremmilla lapsilla. Muut vammat voivat johtaa täydelliseen taukoon. Nämä murtumat voivat aiheuttaa merkittäviä epämuodostumia ja ovat epävakaita. Murtumia voi liittyä kasvun levy luun, jotain, joka on yleisempää vanhemmilla lapsilla. Vakava kliininen tilanne syntyy, jos murtuma on “avoin” eli luu altistuu ihon ja kudosten yläpuolelta. Harvemmin voi tulla murtuma molempien kyynärvarren luiden distaalipäässä (värttinäluu ja kyynärluu), mutta pelkän kyynärluun murtumat ovat harvinaisia.

miten rannemurtumia hoidetaan?

useimmat lasten rannemurtumat eivät tarvitse leikkaushoitoa, – toimenpidettä tai-ohjelmaa, joka voi muuttaa jonkin terveydenhoitosairauden tapahtumien kulkua. Esimerkkejä ovat lääke, leikkaus, liikunta tai neuvonta. Enemmän. Murtumatyypistä riippuen hoidotjotain, jonka tarkoituksena on parantaa terveyttä tai lievittää kärsimystä. Esimerkiksi lääkkeet, leikkaus, psyykkiset ja fysikaaliset hoidot, ruokavalio ja liikunta muuttuvat. Enemmän vaihtelee täydellisestä liikkumattomuudesta jäykällä valulla yksinkertaiseen lastoitukseen pehmeällä tai joustavalla sidoksella. Jäykät valokset valmistetaan yleensä pariisilaisesta kipsistä tai lasikuidusta, ja ne räätälöidään yksittäisen lapsen mukaan. Ne voivat kokonaan ympäröi käsivarren jopa tai joskus edellä kyynärpää tai ne voivat olla epätäydellisiä (selkäluu), jotta turvotus laantua. Ne tarvitsevat erikoislääkärin levityksen ja poistamisen 4-6 viikon kuluttua. Stabiileja murtumia hoidetaan yleensä lastalla ja tyypillisesti lastat poistetaan 3 viikon kuluttua, usein kotona vanhempien toimesta.

murtumia on ehkä käsiteltävä nukutuksessa, jotta luunkappaleet saadaan kohdalleen. Joskus tarvitaan johdotusta, jotta sirpaleet pysyvät paikoillaan.

Joten mitä meidän tarvitsee tietää?

siitä, miten lasten rannemurtumia parhaiten hoidetaan, ei ole yksimielisyyttä, minkä vuoksi käytäntö vaihtelee huomattavasti. NICE (National Institute for Health and Care Excellence) antoi vuonna 2016 ohjeet lasten solkimurtumien hoidosta (NICE, 2016). Todistusaineiston laatu todistusvarmuus (tai laatu) on se, missä määrin voimme luottaa siihen, että se, mitä tutkimus kertoo tietystä hoitovaikutuksesta, pitää todennäköisesti paikkansa. Huolet tekijöistä, kuten puolueellisuudesta, voivat vähentää näytön varmuutta. Todistusaineisto voi olla suurta varmuutta, Kohtalaista varmuutta, heikkoa varmuutta tai Hyvin heikkoa varmuutta. Cochrane on omaksunut GRADE-lähestymistavan (suositusten arviointi, kehittäminen ja arviointi) näytön varmuuden (tai laadun) arvioimiseksi. https://training.cochrane.org/grade-approach enemmän saatavilla antaa suosituksia oli alhainen (tarkoittaa, että jatkotutkimus on hyvin todennäköisesti muuttaa päätelmiä) tai hyvin alhainen (tarkoittaa hyvin epäluotettava). Nizzan päätelmissä todettiin, että ” pehmeät valut ja sidokset olivat todennäköisesti optimaaliset lähestymistavat neljästä tarkastellusta (Side, pehmeä valettu, irrotettava lastoitus ja jäykkä valettu)”. Yhdistyneessä kuningaskunnassa käytetään yleisimmin pehmeitä irrotettavia lastoja.

on tärkeää saada luotettavaa näyttöä, joka tukee parhaita käytäntöjä murtuman immobilisoinnista ja sen kestosta. Päätösten vaikutukset ovat kauaskantoisia, ja ne vaikuttavat paitsi lapseen ja perheeseen myös niiden toteuttamiseen tarvittaviin terveysresursseihin.

viimeisin näyttö

Cochrane Review-arvostelut ovat systemaattisia katsauksia. Systemaattisissa tarkasteluissa etsimme ja tiivistämme tutkimuksia, jotka vastaavat tiettyyn tutkimuskysymykseen (esim. onko parasetamoli tehokas ja turvallinen selkäkipujen hoitoon?). Tutkimukset tunnistetaan, arvioidaan ja tiivistetään systemaattisen ja ennalta määritetyn lähestymistavan avulla. Ne antavat suosituksia terveydenhuoltoon ja tutkimukseen. Lisää: Interventions for treating ranne murtumia lapsilla, julkaistu joulukuussa 2018, on päivitys alkuperäisestä katsauksesta vuodelta 2008 (Handoll et al., 2018). Se haki dataData on tutkimuksen kautta kerättyä tietoa. TrialsClinical kokeet ovat tutkimuksia, joissa ihmiset, jotka käyttävät terveydenhuollon palveluja. He vertaavat usein uutta tai erilaista hoitoa parhaaseen tällä hetkellä saatavilla olevaan hoitoon. Tällä halutaan testata, onko uusi tai erilainen hoito turvallinen, tehokas ja yhtään parempi kuin mitä nyt käytetään. Riippumatta siitä, kuinka lupaavalta Uusi hoito voi näyttäytyä laboratoriokokeiden aikana, sen on käytävä läpi kliiniset tutkimukset ennen kuin sen hyödyt ja riskit voidaan todella tuntea. Enemmän vertaamalla interventioita hoitoon distaalinen (kolmanneksi lähin peukalo) säde murtumia lapsilla selvittää, mikä on tehokkain ja turvallinen. Kirjoittajat etsivät tietoja siitä, kuinka hyvin normaali ranne toiminta perustettiin hoidon jälkeen, kuinka kauan se kesti täyden elpymisen, mikä hoito oli paras minimoimaan kipua, kuinka monta ongelmia johtui hoidosta, kuten epäonnistuminen parantua tai taittuu, ja kuinka tyytyväinen lapsi ja vanhempi olivat hoitoon.

tekijät sisälsivät aineistoa 30 tutkimuksesta. Kokeisiin värvättyjen lasten keski-ikä oli 8-10 vuotta ja poikia oli enemmän kuin tyttöjä. Ei ollut yllättävää, että tapahtuman mahdollisuus ilmaistiin suurella riskillä ilmaistuna tapahtumien lukumääränä jaettuna havaintojen tai ihmisten kokonaismäärällä. Voidaan todeta, että “putoamisen mahdollisuus oli joka neljäs” (1/4 = 25%). Tämä mitta on hyvä riippumatta tapahtumien esiintymistiheydestä (yleiset tai harvinaiset). Enemmän biasanatekijä, tunnustettu tai ei, joka vääristää tutkimustuloksia. Esimerkiksi raportointivinouma on vinouman tyyppi, jota esiintyy, kun tutkijat tai muut (esim. lääkeyhtiöt) päättävät olla raportoimatta tai julkaisematta tutkimuksen tuloksia tai eivät anna täyttä tietoa tutkimuksesta. Enemmän koko, koska se oli mahdotonta participanta henkilö, joka osallistuu tutkimukseen, usein mutta ei välttämättä potilas. Lisää ja lääkintöneuvos ei tiedä, mitä interventiota käytettiin! Tutkimuksissa tarkasteltiin erilaisia rannemurtumia ja vertailtiin erilaisia tapoja hoitaa niitä.

mitkä olivat tulokset ja mitä johtopäätöksiä voidaan tehdä?

valitettavasti kaikkien vertailujen todistusaineiston laatu oli heikko tai erittäin heikko, mikä tarkoittaa, että meiltä puuttuu vielä lopullinen laadukas näyttö, jolla voitaisiin puuttua murtumien hoidossa esiintyviin epävarmuustekijöihin.

kuudessa tutkimuksessa verrattiin irrotettavan lastan käyttöä kyynärpään alapuoliseen valuun solenmurtumien varalta. Yksi pieni studyalainen tutkimus terveydenhuollon ongelmasta. Tutkimuskysymyksiin vastaamiseen käytetään erityyppisiä tutkimuksia, esimerkiksi satunnaistettuja kontrolloituja kokeita tai havainnoivia tutkimuksia. Useampi (66 lasta) osoitti, että neljän viikon kuluttua ei välttämättä ole mitään eroa ranteen täyden toiminnan palautumisessa. Toisessa tutkimuksessa, jossa oli mukana 87 lasta, ei ilmoitettu vakavista haittavaikutuksista, kuten ei muissakaan tutkimuksissa, joissa verrattiin laastaria kipsiin ja kotona kipsistä poistoa sairaalassa.

muita vertailuja olivat pehmeä tai joustava side verrattuna kyynärpäähän vyöluun murtumien osalta; kipsikappaleiden poistaminen kotona verrattuna sairaalan murtumaklinikalla tapahtuvaan poistoon; kyynärpään alapuoliset kipsikappaleet sijoiltaan siirtyneiden tai epävakaiden kaksoisrannemurtumien osalta (ts. sekä värttinäluu että kyynärluu murtuneet); kirurginen kiinnitys perkutaanisella (ihon läpi) johdotuksella valetulla immobilisaatiolla verrattuna pelkkään valettuun immobilisaatioon murtuman sisäisen kirurgisen kiinnityksen jälkeen. Näytön laatu kaikissa tuloksissa ovat terveyteen liittyviä mittareita (esimerkiksi elämänlaatu, kipu, verensokeri), joita voidaan käyttää hoidon tai muun toimenpiteen (esimerkiksi lääkkeen, leikkauksen tai liikunnan) tehokkuuden ja turvallisuuden arviointiin. Tutkimuksessa tärkeimpinä pidetyt tulokset ovat “ensisijaisia tuloksia” ja vähemmän tärkeinä pidetyt “toissijaisia tuloksia”. Enemmän näissä vertailuissa oli hyvin alhainen, joten emme voineet tehdä mitään pitäviä johtopäätöksiä.

tarvitaan laadukasta näyttöä, joka auttaa puuttumaan lapsuuden rannemurtumien hoidossa esiintyviin epävarmuustekijöihin.

FORCE (kyynärvarren murtuma toipuminen lasten arvioinnissa) – tutkimuksen tuloksia odotetaan hartaasti (Perry, 2018). Kyseessä on laaja monikeskustriala-tutkimus, joka toteutetaan useilla maantieteellisillä paikoilla. Kokeet suoritetaan joskus useammassa yhteistyössä toimivassa laitoksessa kuin yhdessä laitoksessa-erityisesti silloin, kun tarvitaan hyvin suuria osallistujamääriä. Enemmän haluavat tarjota lopullisen vastauksen kysymykseen siitä, mikä on paras ja kustannustehokkain hoito soljen murtumia lapsilla. Kokeilussa verrataan pehmeää sidontaa ja välitöntä kotiuttamista jäykkään immobilisaatioon.

toisessa tutkimuksessa tarkasteltiin distaalisia värttinämurtumia, jotka ovat kulmautuneet (ts.murtuman kummallakin puolella oleva luu ei ole linjassa). Tutkijat vertaavat kahta hoitoa: karkea linjaus (eli ei muodollista manipulointia) plus jäykkä valettu manipulointiin, perkutaaninen johdotus ja jäykkä valettu.

joten…

toistaiseksi hoidot vaihtelevat edelleen. Toivotaan, että ne ovat pian näyttöön perustuvia. Onneksi lasten luilla on kyky parantua nopeasti ja uudistua tehokkaasti, mikä onneksi tarkoittaa, että valtaosa lapsista, joilla on distaalinen värttinämurtuma, toipuu täysin.