Leikellyn keliakian Valtimonpullistuman endovaskulaarinen hoito, josta seurasi Pseudoaneurysma: ensisijainen hoito ja hoidon uusiutuminen 5 vuoden jälkeen

Abstrakti

raportoimme oireettomasta 56-vuotiaasta miehestä, jolla oli satunnainen diagnoosi keliakian valtimonpullistumasta, joka diagnosoitiin polykystisen munuaissairauden valvontaan tehdyssä ultraäänitutkimuksessa. Tietokonetomografiassa paljastui 3,8 cm: n sakulaarinen aneurysma keliakiavaltimosta, joka leikeltiin yläseinämässä ja josta seurasi 4,3 cm: n pseudoaneurysma; hyväksyimme endovaskulaarisen lähestymistavan leesion poissulkemiseksi katetroimalla keliakian rungon ja sijoittamalla verisuonitulpan yhteiseen maksavaltimoon ja peitetyn stentin pernavaltimoon; lopulta täytimme aneurysmapussin Onyxilla. 30 päivän kontrollikuvaus paljasti toimenpiteen onnistumisen. Viisi vuotta myöhemmin hän palasi osastollemme, koska hänellä oli valtimonpullistuma. Suoritimme toisen endovaskulaarisen lähestymistavan, jossa on superselektiivinen katetrointi pankreaticoduodenal arcade, jotta voidaan sulkea pois leesio Onyx ja microoils. Nykyään potilas on hyvässä kliinisessä tilassa. Endovaskulaarinen lähestymistapa on arvokas menetelmä viskeraalisten aneurysmojen hoitoon; kuitenkin pitkäaikainen kuvantamisen seuranta on välttämätöntä relapsin riskin seuraamiseksi.

1. Johdanto

keliaakikon aneurysmat ovat melko harvinaisia ja niitä on vain 4% kaikista viskeraalisista aneurysmista .

niiden repeämisen välttämiseksi on hoito aiheellista potilailla ,joiden aneurysmat ovat >20 mm.

näiden leesioiden spontaani leikkely on vielä harvinaisempaa, ja jos kyseessä on pseudoaneurysma, on syytä hoitaa välittömästi merkittävän verenvuotoriskin vuoksi.

Avoleikkaus on klassinen hoitomuoto, mutta sen postoperatiivinen kuolleisuus on 5% .

endovaskulaarinen lähestymistapa vähentää leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita ja sairaalassaolon kestoa ja korvaa avoleikkauksen ensisijaisena kirurgisena vaihtoehtona ainakin tietyissä tapauksissa .

raportoimme tässä 56-vuotiaasta potilaasta, jolla on keliakian rungon leikelty saccular-aneurysma ja sen seurauksena endovaskulaarisella tekniikalla hoidettu pseudoaneurysma.

2. Asian esittely

kesäkuussa 2009 tietoomme tuli 56-vuotias mies, jolla oli polykystinen munuaistauti (PKD), koska routinaarisessa munuaisten ultraäänitutkimuksessa (US) todettiin sattumalta keliakian kärsän pullistuma.

tietokonetomografiatutkimuksessa(Kuvat 1 a ja 1 b) havaittiin a 3.8 cm saccular aneurysma keliakian runko leikelty kallon osa leesion seurauksena 4,3 cm pseudoaneurysm; samassa tentti, ektaattinen pankreaticoduodenal arcade ja pieni aneurysma vasemman munuaisvaltimon (1,3 cm) havaittiin liian.

(a)

(b)

(a)
(b)

Kuva 1

CT-kuvaus. (a) Maximum intensity projection (MIP) rekonstruktio valtimovaihe koronatasossa osoittaa 3,8 cm aneurysma keliakian runko (kiinteä musta nuoli) ja 4,3 cm pseudoaneurysma (katkottu musta nuoli) peräisin dissektio superior marginaali aneurysman sac. Ectasic pankreaticoduodenal arcade on korostettu (harmaa nuoli). (b) Volume renderöinti (VR) rekonstruktio sagittal taso osoittaa aneurysma ja pseudoaneurysm.

potilas oli oireeton, eikä hänellä ollut viitteitä vatsan alueen vammoista. PKD: n vuoksi hän kärsi kroonisesta munuaisten vajaatoiminnasta, eikä anamneesissa ollut muita asiaankuuluvia patologioita.

merkittävän repeämäriskin vuoksi päätimme käyttää suonensisäistä lähestymistapaa.

harjoittelimme kahdenkeskistä reisiluun käyttöä.

aluksi teimme diagnostisen angiografian, joka vahvisti CT-löydökset (kuva 2(A)).

(a)

(b))

(c)

(d)

(e))

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

kuva 2

diagnostinen ja toimenpiteen angiografia. (a) Varjoaineruiske keliakian rungosta vahvistaa CT – kuvausraportin: keliakian takaruumiin aneurysma (musta nuoli), kallon dissektio ja siitä johtuva pseudoaneurysma (asterix), johon liittyy viivästynyt lisälaajennus ja ektaattinen pankreatikoduodenaalinen Arkadi (katkonainen musta nuoli); B) 12 mm: n verisuonitulpan vapautuminen yhteisen maksavaltimon proksimaalisessa kolmanneksessa; c-d) mikrokatetrin (asterix) sijoittaminen aneurysmapussin sisään ja johdinlangan sijoittaminen pernavaltimoon seuraavaa 12 × 80 mm: n peitetyn stentgraftin (musta nuoli) vapautumista varten) ; (e) varjoaineruiske ylemmästä suolilievevaltimosta, jossa näkyy pankreatikoduodenaalinen Arkadi (kiinteä musta nuoli), joka tukee maksan vaskularisaatiota maksavaltimon tukkeutumisen jälkeen verisuonitulpalla (valkoinen asterix), stentti pernavaltimossa (musta asterix) ja mikrokatetri aneurysmapussin sisällä (hajonnut musta nuoli); (f) aortografia, joka osoittaa onyxilla täytetyn aneurysmapussin täydellisen poissulkemisen (hajonnut musta nuoli), pernavaltimoon sijoitetun peitetyn stentin avoimuuden (musta asterix) ja tukoksen maksavaltimo, jossa on verisuonitulppa (valkoinen Asterix).

ensin katetroimme keliakian rungon ja vapautimme 12 mm Amplatzer-Verisuonitulpan II (St. Jude Medical) proksimaaliseen kolmannekseen yhteisestä maksavaltimosta (kuva 2(b)).

sitten asetimme aneurysmapussin sisään 2,4-ranskalaisen (Fr) mikrokatetrin täyttääksemme aneurysmamuutoksen nestemäisellä embolisella aineella, eli Onyx 34 (ev3-Covidien) (kuva 2 (c)); ennen Onyxin toimittamista asetimme pernan valtimoon 12 × 80 mm: n peitetyn stentgraftin (sujuvuus, Bard-perifeerinen verisuonisto) proksimaalisen raajan kanssa aortassa, jotta pernan verisuonitus säilyisi (kuva 2(d)).

stenttiasennuksen jälkeen täytimme aneurysmapussin Onyx 34: llä.

lopullisissa kontrolleissa todettiin, että aneurysmapussi, jossa pernavaltimon ja maksan verisuonten virtaus olivat riittävässä määrin pankreatikoduodenaalisen kaarihaaran tukemia, jätettiin pois (Kuvat 2(e) ja 2(f)).

30 päivää toimenpiteen jälkeen tehty CT-kuvaus vahvisti toimenpiteen onnistumisen (kuva 3).

kuva 3

CT suoritetaan 30 päivän kuluttua menettelyn onnistumisen varmistamiseksi. MIP rekonstruktio: täydellinen poissulkeminen aneurysman kanssa avoimuus stentti perna valtimo ja tukos yhteinen maksan valtimo Amplatzer Verisuonitulppa ja onyx täyttää aneurysma sac. Vasemman munuaisvaltimon 1,3 cm on tunnistettavissa.

viisi vuotta myöhemmin potilas tuli takaisin osastollemme taudin uusiutumisen vuoksi; hän seisoi hyvissä kliinisissä olosuhteissa ilman oireita; kuitenkin hänen viimeinen CT paljasti jälleen 3 cm aneurysmatic leesio kirjeenvaihdossa edellisen sivuston hoitoon yhteinen maksavaltimo (Kuva 4). Vasemman munuaisvaltimon aneurysma ei muuttunut.

(a)

(b))

(c)

(a)
(b)
(c)

Kuva 4

CT-kuvaus 5 vuoden kuluttua toimenpiteestä. (a) MIP rekonstruktio aksiaalitasossa osoittaa aneurysman uusiutumisen maksan valtimo; avoimuus stentti pernan valtimo on myös ilmeinen; MIP (b) ja VR (c) rekonstruktiot koronaalisissa ja sagittaalisissa vinotasoissa, jotka osoittavat pankreaticoduodenal Arcaden toimittavan aneurysman uusiutumisen; aiemmin sijoitettu verisuonipistoke on huomattava. Munuaisten ja maksan kystat ovat havaittavissa Kuvassa (b).

tämä uusi vaurio toimitettiin jälkikäteen pankreaticoduodenal arcade.

joten suoritimme uuden suonensisäisen lähestymistavan: katetroimme ylemmän suolilievevaltimon ja pankreatikoduodenaalisen kaarihallin 2,7 Fr-mikrokatetrilla saavuttaaksemme maksavaltimon taannehtivasti; lopuksi me embolisoimme pussin Onyx 34 ja 8 mm: n mikrokiiloilla (Mikronesteri, kokki Medical) (kuvat 5(a) ja 5(b)).

(a)

(b))

(a)
(b)

kuva 5

diagnostinen ja toimenpiteen angiografia. Lähestyminen superior suoliliepeen Valtimo katetrointi. (a) pankreatikoduodenaalisen Arkadin Superselektiivinen mikrokatetrointi Onyxin ja mikrokiilien vapauttamiseksi relapsoituneeseen aneurysmapussiin; Onyxin pieniä palasia on havaittavissa vasemmassa maksavaltimossa tahattoman siirtymisen vuoksi; B) lopullinen injektiokontrolli osoittaa, että leesio on täysin poissuljettu, kun maksan verisuonten virtaus on säilynyt.

lopullinen kontrolli osoitti hyvän menettelytavan lopputuloksen sulkemalla kokonaan pois aneurysmaattisen sac ja säilyttämällä pääasiallisen maksan verisuonten virtauksen avoimuuden; pienet Onyx-fragmentit siirtyivät vasempaan maksavaltimoon ilman seurauksia.

nykyään potilaan kliininen tila on hyvä.

3. Keskustelu

sisäelinten valtimon aneurysmat ovat harvinaisia ja yleisin siihen liittyvä piiri on pernavaltimo (60%). Noin 40%: ssa tapauksista patologia on polidistinen ja 20%: ssa tapauksista liittyy vatsa-aortan aneurysmaan .

keliakiaa esiintyy vain 4%: lla tutkimushenkilöistä, ja monissa tapauksissa potilaat ovat oireettomia .

riippumatta oireiden esiintymisestä diagnoosi perustuu US-ja / tai CT-kuvaukseen.

repeämäriski on merkittävä, kun aneurysman läpimitta on yli 20 mm, joten tämä on tärkein hoitoaihe ; revenneen aneurysman kuolleisuus on 40-100%.

tällaista leesiota voidaan lähestyä tavanomaisella leikkauksella tai suonensisäisellä hoidolla.

valinta riippuu pääasiassa yleisistä ja paikallisista sairauksista eli potilaan oheissairauksista, aneurysman koosta, toimenpideradiologian asiantuntemuksesta ja niin edelleen.

potilaamme oli oireeton ja polidistrektinen sairaus (keliakian rungon ja vasemman munuaisvaltimon aneurysmat); koon ja leikkelyn aiheuttaman kohonneen repeämäriskin vuoksi, josta seurasi pseudoaneurysman muodostuminen, päätimme hoitaa tätä potilasta. Anamneesin ainutlaatuiset asiaankuuluvat patologiat olivat PKD ja krooninen munuaisten vajaatoiminta; potilaamme suoritti myös ihobiopsian kollageenin taudin esiintymisen arvioimiseksi, mutta tulokset olivat negatiivisia.

leikellyn keliakian runkovaltimon aneurysmojen erilaisia endovaskulaarisia hoitoja on raportoitu, mutta kirjallisuustietojen perusteella standardimenetelmää ei ole.

hoidon tavoitteena on joka tapauksessa sulkea pois aneurysmapussi, joka säilyttää verisuonituksen vatsan elimissä. Tämä voidaan saavuttaa ansiosta valtimoverkon vatsan sisäelinten joka on saavuttaa verisuonten anastomoosi, joka mahdollistaa embolizing useita aluksia ilman iskeemisiä vaurioita.

tämän hyödyntämiseksi tarvitaan tarkkaa ennakkosuunnittelua; tämä on tehtävä CT-kuvauksessa käyttäen useita jälkikäsittelyn jälleenrakennusohjelmia, jotka ovat yleisesti saatavilla radiologian osastoilla.

keskityimme ektaattiseen pankreatikoduodenaaliseen arkadiin, ja näin pystyimme embolisoimaan maksavaltimon ilman iskeemisen maksavaurion vaaraa; pernan verisuonituksen säilyttämiseksi päätimme vapauttaa peitetyn stentin pernavaltimossa. Tämä mahdollisti myös embolisoivien aineiden ruiskuttamisen ilman siirtymäriskiä.

päätimme embolisoida aneurysmapussin nestemäisellä embolisella aineella leesion koon vuoksi; ruiskutimme Onyx 34: ää, koska se tarjoaa turvallisemman kontrollin verrattuna liimaan, joka estää distaalisen siirtymisen, johtuen mikrokatetrin tiiviistä asennosta vaurioon.

aneurysman embolisointi, pseudoaneurysma suljettiin myös pois, kuten 30 päivän kontrollikuvaus osoitti.

potilas palasi osastollemme 5 vuotta myöhemmin suoritettuaan CT-kuvauksen, jossa todettiin taudin uusiutuminen ja uusi aneurysmapussi, joka oli varustettu valtimovirtauksella, joka tuli pankreatikoduodenaalihallista. Embolisoimme uuden leesion molemmilla käämeillä ja Onyksillä. Pienten Onyx-fragmenttien siirtyminen ei merkinnyt mitään riskiä maksan verisuonittumiselle; kuitenkin, jos mahdollista, sitä on vältettävä ruiskuttamalla varovasti embolista ainetta.

päätimme olla hoitamatta vasenta munuaisvaltimon aneurysmaa sen pienen koon (1, 3 cm) vuoksi; viimeisimmässä CT-kuvauksessa ei näkynyt leesiomuutoksia.

tietojemme perusteella kyseessä on ensimmäinen kirjallisuudessa raportoitu tapaus, jossa keliakian kärsäaneurysma leikellään pseudoaneurysmalla.

4. Johtopäätös

endovaskulaarinen lähestymistapa on arvokas tekniikka sisäelinten aneurysmojen hoidossa.

leesion koko ja komplikaatioiden esiintyminen, eli leikkely, pseudoaneurysma jne., ovat vahva osoitus hoidosta.

on kuitenkin suoritettava tarkka ja jatkuva kuvantamisen seuranta mahdollisen taudin uusiutumisen seuraamiseksi.

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei tämän paperin julkaisemiseen liity eturistiriitoja.