LMWH syöpään liittyvässä LASKIMOTROMBOEMBOLIASSA (HYYTYMISTUTKIMUS)
September 20, 2018
LMWH in Cancer-Related VTE (CLOT Study)
Background: laskimotromboembolia (VTE) esiintyy usein syöpäpotilailla. Tämän ryhmän hoitoon liittyy useita haasteita, kuten tromboosin uusiutuminen ja suurempi verenvuotoriski. Sekä oireisten että oireettomien LASKIMOTROMBOEMBOLIOIDEN standardihoitona vuonna 2018 käytetään tämän tutkimuksen perusteella pienimolekyylipainoista hepariinia (LMWH). Ennen vuotta 2003 potilaita hoidettiin varfariinilla sen jälkeen, kun heillä oli ollut joko fraktioimatonta tai LMWH: ta. Tätä lähestymistapaa on seurattava säännöllisesti, koska antikoagulanttitasot ovat arvaamattomia, mikä liittyy lääkkeiden yhteisvaikutuksiin, aliravitsemukseen ja oksenteluun. Näiden seikkojen vuoksi pelkkä LMWH-hoito voi olla sekä tehokkaampi että potilaiden suosima.
artikkeli: Lee AYY ym. Pienimolekyylipainoinen hepariini verrattuna kumariiniin toistuvan laskimotromboembolian ehkäisyyn syöpäpotilailla. NEJM 2003; 349(2): 146-53. PMID: 12853587
kliininen kysymys: Mikä on toistuvien LASKIMOTROMBOEMBOLIOIDEN määrä syöpäpotilailla, joita hoidetaan daltepariinilla (LMWH) verrattuna suun kautta annettavaan K-vitamiinin antagonistiin (varfariiniin tai asenokumaroliin)?
populaatio: aikuispotilaat, joilla on aktiivinen syöpä (diagnoosi 6 kuukauden kuluessa, hoito viimeisten 6 kuukauden aikana tai uusiutunut tai metastasoitunut syöpä) ja vastikään diagnosoitu laskimotromboosi (oireinen proksimaalinen laskimotromboosi pois lukien)
tulokset:
- ensisijainen: objektiivisesti dokumentoitu, oireinen uusiutuva VTE 6 kuukauden kuluessa
- sekundaarinen: Kliinisesti avoin verenvuoto (sekä suuri verenvuoto että mikä tahansa verenvuoto)
interventio: Daltepariini 200 IU/kg (enintään 18 000 IU) Q24 X 1 kk sitten 75-83% täydestä annoksesta x 5 kk
kontrolli: Daltepariini 200 IU/kg (enintään 18 000 IU) Q24 yhdessä varfariinin tai asenokumarolin (k-vitamiiniantagonisti) kanssa. Daltepariinihoito lopetettiin vähintään 5 päivän kuluttua ja kerran INR > 2, 0 kahtena peräkkäisenä päivänä
suunnittelu: satunnaistettu, avoin tutkimus
poissuljettu: Potilaat, joilla oli tyvi-tai levyepiteelisolusyöpä, paino < 40 kg, ECOG-tulospisteet 3 tai 4, saivat jo hepariinia yli 48 tuntia, saivat jo antikoagulanttihoitoa, vakavia verenvuotoja viimeisten 2 viikon aikana, trombosyyttiarvo < 75 000, vasta-aiheita hepariinille, vasta-aiheita varjoaineelle, kreatiniinitaso > kolminkertainen yläraja, raskaus tai eivät voineet palata seurantaa varten.
Primaaritulokset:
- 1303 potilaat, jotka alun perin täyttivät liittymiskriteerit
- 439 potilasta, jotka täyttivät yhden tai useamman poissulkukriteerin
- 864 potilasta, jotka lopulta kelpasivat liitteeseen, ja 676 potilasta, joille annettiin kirjallinen suostumus
- 676 satunnaistetut potilaat
- Daltepariini: n = 338
- oraalinen antikoagulanttihoito: n = 338
- 2 potilasta kummastakin hoitoryhmästä poissuljettu satunnaistamisen jälkeen, koska heillä ei ollut täyttävää LASKIMOTROMBOEMBOLIAA.
kriittisiä havaintoja:
vahvuus:
- kysyy kliinisesti tärkeän, potilaskeskeisen kysymyksen
- monikeskustutkimus, monikansallinen tutkimus, joka lisää ulkoista pätevyyttä
- vankka seuranta, johon liittyi puhelinsoittoja kahden viikon välein sekä vastaanotolla viikon, yhden, kolmen ja kuuden kuukauden kuluttua satunnaistamisesta
- lähtötason ominaisuudet olivat samanlaiset ryhmien välillä
- toistuvat LASKIMOTROMBOEMBOLIAT oli dokumentoitava objektiivisesti
- keskitetty palkintolautakunta arvioi kaikki mahdolliset tapahtumat (toistuvat laskimotromboemboliat + verenvuodot), jotka sokaistiin hoitotehtävälle
rajoitukset:
- Satunnaistamisprosessia ei ollut yksityiskohtaisesti käsikirjoituksessa
- epäselvää, otettiinko potilaita peräkkäin vai ei
- hoitajia, eikä potilaita sokaistu hoitoryhmälle, joka saattaa aiheuttaa harhoja
- lääkeyhtiö rahoitti tutkimuksen, mutta käsikirjoituksesta ei käy ilmi, miten he osallistuivat suunnittelu-tai päätösprosessiin
Keskustelu:
- 20/53 suun kautta otettavien antikoagulanttien ryhmässä LASKIMOTROMBOEMBOLIAA esiintyi, kun potilaan INR oli < 2.0 osoittaa sekä riittävän antikoagulantin tärkeyden että vaikeuden pysyä terapeuttisella annosalueella
- aluksi, voi näyttää siltä, että oraalisen antikoagulantin käyttö olisi parempi vaihtoehto kuin injektiot, mutta LMWH-ryhmässä hoitomyöntyvyys ei ollut huonompi. Tämä johtuu todennäköisesti toistuvasta testauksesta, ruokavaliomuutoksista jne. aiheutuvasta haitasta k-vitamiiniantagonistien kanssa
tekijöiden päätelmät:”Syöpäpotilailla ja akuuttia laskimotromboemboliaa sairastavilla potilailla daltepariini vähensi oraalista antikoagulanttia tehokkaammin toistuvan tromboembolian riskiä lisäämättä kuitenkaan verenvuotoriskiä.”
johtopäätöksemme: olemme samaa mieltä tekijöiden johtopäätöksistä. Daltepariini näyttää olevan vähintään yhtä hyvä ja todennäköisesti parempi kuin suun kautta otettavat k-vitamiiniantagonistit uusiutuvien LASKIMOTROMBOEMBOLIOIDEN ehkäisyssä aktiivista syöpää sairastavilla potilailla. Selkeämmät menetelmät ja sokaiseminen tekisivät tutkimuksesta tehokkaamman.
mahdollisuudet vaikuttaa nykykäytäntöön: tässä tapauksessa vaikutus on jo selvä. HYYTYMISTUTKIMUS johti paradigman muutokseen syöpään liittyvän VTE: n hoidossa. Viime vuosikymmenen normaali käytäntö on ollut LMWH: n hoito, vaikka tämä on nyt siirtymässä noacsin myötä.
kliininen alaraja: Daltepariinin kaltaisia LMWH: ita tulee harkita ensivaiheen hoitona syöpään liittyvässä LASKIMOTROMBOEMBOLIASSA.
- Lee AYY ym. Pienimolekyylipainoinen hepariini verrattuna kumariiniin toistuvan laskimotromboembolian ehkäisyyn syöpäpotilailla. NEJM 2003; 349(2): 146-53. PMID: 12853587
vertaisarvioitu: Salim R. Rezaie, MD (Twitter: @srrezaie)
- Bio
- Uusimmat viestit
Anand Swaminathan
viimeisimmät viestit käyttäjältä Anand Swaminathan (Näytä kaikki)
- REBEL Core Cast 52.0 – Procrastination – March 24, 2021
- Be Heard In a Respirator Mask-March 20, 2021
- the DEVT + SKIP-tutkimukset: parantaako systeeminen trombolyysi ennen endovaskulaarista hoitoa tuloksia suurissa verisuonen Tukoksissa? Maaliskuuta 18, 2021
