Migreeni raskauden aikana

Johdanto

migreenin esiintyvyys on suurempi naisilla, erityisesti lisääntymisvuosina.1. Raskautta suunnitteleville ennakkotoimistokäynti voi helpottaa huolia migreenin hoitoon raskauden aikana käytettävistä lääkkeistä. Vierailun aikana voidaan luoda yksilöllinen migreenin hoitosuunnitelma käytettäväksi raskauden aikana, mikä voi helpottaa hoitoon liittyvää stressiä.

raskauden vaikutus migreeniin

Migreenipäänsäryt paranevat usein raskauden aikana, mutta niiden tiedetään myös pahenevan tai alkavan raskauden aikana.2,3 migreenin ja naispuolisten sukupuolihormonien, estrogeenin ja progesteronin, välillä on yhteys kuukautismigreenissä ja migreenissä raskauden aikana.3 lähes puolella migreeniä sairastavista naisista on ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (46.8%), ja tämä parannus kasvaa huomattavasti toisella (83%) ja kolmannella (87,2%) raskauskolmanneksella.4 naisten määrä, joilla on täydellinen remissio ensimmäisen kolmanneksen aikana, on alhainen (10,6%); kuitenkin täydellisen remission määrä kasvaa merkittävästi raskauden edetessä (78,7% kolmannella kolmanneksella).5 aurallinen migreeni paranee tai paranee vähemmän kuin auraton migreeni.5 tutkimuksessa raskaana olevilla naisilla, joilla oli kuukautismigreeni, osallistujat raportoivat lisääntyneen päänsäryn voimakkuuden mutta ei esiintymistiheyttä raskauden alussa (viikko 7) verrattuna raskaana oleviin naisiin, joiden migreeni ei ollut kuukautista.6 riippumatta siitä, oliko naisten migreeni kuukautinen vai ei-kuukautinen, päänsäryn voimakkuus väheni raskauden jälkipuoliskolla samoin kuin analgeettisen Käytön tiheys.6

migreeni itsessään voi olla mahdollinen teratogeeni. Retrospektiivinen tutkimus osoitti, että akuuttiin migreeniin hoidetuilla naisilla oli enemmän ennenaikaisia synnytyksiä, preeklampsia ja alhainen syntymäpaino.7 tuoreempi prospektiivinen havainnointitutkimus ei kuitenkaan osoittanut migreenin itsessään aiheuttavan teratogeenista vaikutusta.8

raskauden merkintäsäännöt

farmakologisten toimenpiteiden riskiositus on tärkeä, koska 70% raskaana olevista naisista ilmoittaa käyttävänsä vähintään 1 reseptilääkettä.9 Vuonna 2015 Food and Drug Administration (FDA) toteutti raskauden ja imetyksen Merkintäsäännön ja poisti aiemmin käytetyt kirjainkoodit raskauden riskin osituksesta vastineeksi kerronnallisesta yhteenvedosta. Tämä yhteenveto sisältää kaikki saatavilla olevat tiedot ihmisistä, eläimistä ja farmakologisista riskeistä. Uusi järjestelmä poistaa järjestelmän, jota jotkut pitivät liian yksinkertaistettuna raskauden riskijärjestelmänä, jossa ei ollut yksityiskohtaisia tietoja kustakin farmakologisesta aineesta saatavilla olevista nykytiedoista. Uuden merkintäjärjestelmän myötä kliinikot eivät voi luottaa ennalta määrättyyn riskiluokkaan, vaan heidän on tarkistettava nykyiset tiedot ja tehtävä tietoon perustuva päätös tapauskohtaisesti. Standardoidun riskinarvioinnin puute on sekä tämän päivityksen vahvuus että heikkous, mikä edellyttää kunkin lääkkeen yksilöllistä tarkastelua tietylle yksilölle.10

ehkäisevä hoito raskauden aikana

käyttäytymismallit

on parasta aloittaa ei-farmakologiset käyttäytymismuutokset, joiden tiedetään vähentävän migreenin yleisyyttä ja vaikeutta ennen raskautta, jotta niistä saadaan opittua käyttäytymistä. Näitä lähestymistapoja ovat rentoutushoito, biofeedback, ja käyttäytymiseen unen muuttaminen, joista jälkimmäinen voi palata krooninen migreeni episodinen.11,12 vaikka nämä lähestymistavat ovat käyttökelpoisia ensilinjan hoitovaihtoehtoja joillekin raskaana oleville naisille tai raskautta harkitseville henkilöille, ne eivät välttämättä riitä muille. Naisilla, joilla on korkea migreenitiheys tai merkittävä migreenistä johtuva työkyvyttömyys, farmakologisten aineiden riskiä on punnittava suhteessa hoitamattoman migreenin terveysvaikutuksiin, jotka voivat vaikuttaa negatiivisesti sekä äitiin että sikiöön. Hoitamaton migreeni voi johtaa huonoon suun saantiin, mikä johtaa univajeen, lisääntyneen stressin ja masennuksen lisäksi puutteelliseen ravitsemukseen ja nestehukkaan.13

vitamiinit ja kivennäisaineet

migreenin ehkäisyyn tarkoitetut lisäravinteet ja vitamiinit voivat olla vaihtoehto naisille, jotka haluavat vaihtoehdon farmakologisille lääkkeille raskaana ollessaan. Suonensisäinen magnesium on kuitenkin nyt varoitus käytöstä raskauden, koska huoli siitä, että pitkäaikainen suuri annos laskimoon magnesiumsulfaattia voi aiheuttaa sikiön alhainen kalsiumin ja luun poikkeavuuksia.Suun kautta tapahtuvaan magnesiumiin ei ole liittynyt teratogeenisia vaikutuksia, ja sitä voidaan todennäköisesti pitää ennaltaehkäisevänä vaihtoehtona.Riboflaviinilla ja koentsyymi Q10: llä (CoQ10) on molemmilla jonkin verran tehoa migreenin ehkäisyssä raskauden aikana tehtyjen rajallisten tutkimusten perusteella; kummankaan ei tiedetä liittyvän raskauden haittoihin. Riboflaviini voi olla hyödyllistä vähentää hematologisia riskejä (esim.anemia raskauden aikana), ja CoQ10 voi vähentää riskiä preeclampsia.16,17 riboflaviinia ja CoQ10 saattavat olla tehokkaita migreenin ehkäisyssä raskauden aikana.

suun kautta otettavat farmakologiset lääkkeet

hiljattain tehdyssä kohorttitutkimuksessa, jossa arvioitiin beetasalpaajia raskauden aikana käyttäneiden äitien synnyttämien lasten tuloksia, ei havaittu lisääntynyttä synnynnäisten epämuodostumien riskiä.Aiempi kohorttitutkimus osoitti kuitenkin beetasalpaajien ja sikiön kasvun rajoittamisen, ennenaikaisen synnytyksen ja perinataalikuolleisuuden välisen yhteyden. Beetasalpaajien käyttö migreenin ehkäisyyn raskauden aikana voi vaatia sikiön kasvun tarkkaa seurantaa.19

epilepsialääkkeet valproaatti ja topiramaatti eivät ole turvallisia raskauden aikana. Valproaatti on tunnettu teratogeeni, joka voi aiheuttaa hermostoputken vikoja ja neurokehityshäiriöitä.20 Topiramaattiin liittyy lisääntynyt suulakihalkion riski.Angiotensiinikonvertaasin (ACE: n) estäjien ja angiotensiini II-reseptorin salpaajien (ARBs) käyttöä raskauden aikana tulee välttää keskenmenojen, munuaisten ja keuhkojen epämuodostumien ja lapsiveden niukkuuden lisääntyneen riskin vuoksi.

tietoja ei ole saatu niiden lasten tuloksista, jotka ovat syntyneet sellaisille äideille, jotka ovat käyttäneet trisyklisiä masennuslääkkeitä (TCAs) tai selektiivisiä noradrenaliinin takaisinoton estäjiä (SNRI) raskauden aikana. Venlafaksiini-ja duloksetiinialtistusta raskauden aikana koskevien tutkimusten meta-analyysi ei havainnut lisääntynyttä sikiön epämuodostumien riskiä. TCA: n käytön ja sikiön epämuodostumien välistä yhteyttä on raportoitu, mutta se ei ole yhdenmukainen kaikissa tutkimuksissa.

monoklonaaliset vasta-aineet

uutta kalsitoniinigeeniin liittyvää peptidiä (CGRP) estävää monoklonaalista vasta-ainetta (MAbs), joka on hyväksytty migreenin ehkäisyyn, ei testattu raskauden aikana. Vaikka MAbs: n tiedetään läpäisevän istukan, supra-terapeuttisten annosten antaminen ei aiheuttanut haitallisia vaikutuksia sikiöön eläinmalleissa.24-26 raskaana olevien naisten omentaalisissa valtimoissa ilmaistuna CGRP: llä on rooli verisuoniston säätelyssä, 27 ja pre-eklampsiaan liittyy huoli,koska systeemiset CGRP-tasot olivat alhaisemmat Pre-eklampsiaa sairastavilla henkilöillä verrattuna normotensiivisiin henkilöihin.28 onko tämä syy vai seuraus, ei tiedetä; ottaen kuitenkin huomioon CGRP: n ja raskauden verisuoniston merkityksen, välttäisimme näiden lääkeaineiden käyttöä raskauden aikana, kunnes lisätutkimukset on tehty. Palveluntarjoajien tulisi ottaa huomioon, että näillä lääkkeillä on kuukauden mittainen puoliintumisaika. Meidän käytännössä suosittelemme keskeyttämistä vähintään 5 kuukautta ennen hedelmöitystä.

Onabotulinumtoksina

eläinkokeet herättivät aluksi huolta onabotulinumtoksinan teratogeenisuudesta. Näissä eläinkokeissa käytettiin kuitenkin suurempia annoksia kuin migreenin ehkäisyssä.29 uskotaan, että 150 kDa: n onabotulinumtoksiini on liian suuri läpäisemään istukan; muiden aineiden tutkimukset ovat osoittaneet, että yli 500 Da: n molekyylit läpäisevät istukan vain epätäydellisesti.30,31 raskaana olevilla naisilla, joilla oli systeeminen botulismi, esiintyi hengitystievaurioita, mutta raskaustulokset olivat normaalit. Botulismia sairastanut naimaton nainen sairastui hengityskoneesta riippuvaiseen halvaukseen, mutta hänen sikiöllään oli edelleen näkyviä liikkeitä ja hänet synnytettiin ilman todisteita botulismista.Retrospektiivinen katsaus 232 naiselle, jotka altistuivat onabotulinumtoksiinille 3 kuukautta ennen raskautta tai raskauden aikana, ei osoittanut sikiön poikkeavuuksien lisääntyneen. Annosinformaatiota saaneista 137 tapauksesta 45, 2% altistettiin vähintään 100 yksikölle.33 raportissa nainen, joka sai onabotulinumtoxina migreenin kun 18 viikkoa raskaana, täydellinen ratkaisu migreeni tapahtui, ja hänen lapsensa syntyi ilman synnynnäisiä vikoja ja oli tyypillinen kehitys aikana 6,5 vuoden seuranta.34 suosittelemme harjoittajia, jotka harkitsevat onabotulinumtoxinan käyttöä kroonisen migreenin ennaltaehkäisevään hoitoon raskauden aikana, keskustelemaan käytettävissä olevasta kirjallisuudesta ja riski vs. hyöty potilaan kanssa ja kuullen kollegoita äidin ja sikiön lääketieteessä.

raskauden keskeyttänyt hoito

farmakologiset hoidot

parasetamolia käytetään yleisesti migreenin aiheuttajana ja sitä pidetään turvallisena kaikkina raskauskolmanneksina. Asetominofeenin käytön ilmoittaa 65% raskaana olevista naisista.Parasetamolin raskauden aikaisen käytön ja neurokehitykseen liittyvien vaikutusten (esim .tarkkaavaisuushäiriön ) välillä oli jonkin verran yhteyttä lapsilla, joiden kohdussa altistuminen oli yli 28 vuorokautta.36 Euroopan lääkevirasto piti kuitenkin yhdistystä koskevia tietoja riittämättöminä.37

steroideihin kuulumattomilla tulehduskipulääkkeillä (NSAID), joita käytetään yleisesti migreenin hoitoon, on rajoitettu käyttö raskauden aikana. Prostaglandiinisyntetaasin estäjinä Tulehduskipulääkkeet voivat vaikuttaa sikiön kehitykseen raskauskolmannekselle ominaisella tavalla.Jotkut tutkimukset ovat osoittaneet, että tulehduskipulääkkeiden käyttö ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana johtaa synnynnäisiin epämuodostumiin ja keskenmenoihin.38,39 tuoreemmassa tutkimuksessa, jossa arvioitiin steroideihin kuulumattomien tulehduskipulääkkeiden teratogeenisuutta ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana, ei kuitenkaan havaittu merkitsevää alkioriskiä naisilla, jotka altistuivat steroideihin kuulumattomille tulehduskipulääkkeille, verrattuna naisiin, jotka eivät altistuneet.40 ei-steroidisten tulehduskipulääkkeiden käyttöä kolmannen raskauskolmanneksen aikana tulee välttää, koska tiedetään ennenaikaisen valtimotiehyen sulkeutumisen riski ja muut sikiölle haitalliset seuraukset.

metoklopramidi on suositeltava raskauden aikainen pahoinvointilääke, jonka on todettu olevan turvallinen hyperemesis gravidarumin hoidossa.Parenteraalisen difenhydramiinin ja metoklopramidin yhdistelmä aiheuttaa tehokkaasti migreeniä, joka aiheuttaa keskenmenoja, kun parasetamolia ei ole riittävästi.43

triptaanit ovat migreenipotilaiden keskeisimpiä keskenmenoja aiheuttavia hoitomuotoja. Triptaanin käyttöä raskauden aikana koskevassa prospektiivisessa havainnointitutkimuksessa ei havaittu lisääntynyttä sikiövaurioiden, spontaanien aborttien, sähköllä päätettyjen raskauksien tai ennenaikaisen synnytyksen riskiä.8 tässä tutkimuksessa suurin osa naisista altistui triptaanille ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana (75, 2%). Triptaaneille altistuneilla naisilla istukan abruption esiintyvyys oli suurempi, mutta tämä ei ollut tilastollisesti merkitsevää. Sumatriptaani on parhaiten tutkittu ja siten suositeltava valinta raskauden aikana. Koska eletriptaani-tai frovatriptaanialtistuksen jälkeen ei ole riittävästi tietoa sikiötuloksista johtopäätösten tekemiseksi, suositellaan sikiön ultraäänitutkimusta naisille, jotka altistuvat näille vähemmän tutkituille triptaaneille ensimmäisen raskauskolmanneksen aikana.8 Ergotamiinijohdannaiset ovat vasta-aiheisia raskauden aikana, koska ne nopeuttavat kohdun supistumista, mikä lisää keskenmenon riskiä, ja niihin liittyy hermostoputken vikoja.44

Hermolohkoja

takaraivo-ja kolmoishermolohkoja (Pnbs) (KS.tässä numerossa Päänsärkyhäiriöiden menettelytavat) voidaan käyttää raskauden aikana migreenin hoitoon, ja käytämme niitä usein klinikallamme. Tutkimuksessa, jossa naisia hoidettiin PNB: llä migrainosus-statuksen tai lyhytaikaisen migreenin estolääkityksen vuoksi raskauden aikana, useimmilla potilailla oli välittömästi 24 tunnin jälkeistä kivunlievitystä, eikä PNB: stä johtuvia äidille tai sikiölle aiheutuneita haittavaikutuksia ollut raportoitu. Oli 2 henkilöä, jotka eivät kokeneet mitään helpotusta heidän päänsärky hermokatkos; molemmat todettiin lopulta preeclampsia.45 Expert consensus suosittelee lidokaiinin käyttöä hermolohkoihin raskauden aikana ja istukan läpäisevän bupivakaiinin välttämistä.46 lisäämällä steroideja ei ole näyttöä paremmasta tehosta migreenissä ja on lisätty riski nopeuttaa sikiön keuhkojen kehitystä.46,47

neuromodulaatio

migreenin hoitoon on olemassa 3 NEUROMODULOINTILAITETTA, joilla on FDA: n hyväksyntä (KS.tässä numerossa päänsäryn Neuromodulaatiohoidot). Yksipulssinen transkraniaalinen magneettistimulaatio ja supraorbitaalinen hermostimulaatio on hyväksytty sekä ennaltaehkäisevään että keskenmenon aiheuttavaan hoitoon, ja noninvasiivinen kiertäjähermostimulaatio on hyväksytty keskenmenon hoitoon. Vaikka näistä laitteista ei ole tehty erityisiä arviointeja raskaana oleville naisille, eläinkokeissa, markkinoille tulon jälkeisessä seurannassa tai avoimissa tutkimuksissa ei ole havaittu sikiön epämuodostumia tai epämuodostumia.48-50

käytännön näkökohdat

hoitajien kannattaa laatia suunnitelma preconception counseling-hoitoa ja migreenin hoitoa varten raskauden aikana. Meidän käytäntö, tarjoajat yhteistyössä kehittää edullinen vaiheittainen suunnitelma migreenin hoitoon hedelmöityskokeiden kautta jokaisen raskauskolmanneksen. Suunnitelmassa punnitaan migreenin hoidon tehoa ja kiireellisyyttä mahdollisine sikiöhaittoineen. Kaikki konseptisuunnitelmat käsitellään uuden potilaskäynnin aikana ja neuvontaa annetaan tietyn seurannan tekemiseksi vähintään 6 kuukautta ennen hedelmöityksen aloittamista.

ennakkokäsityskäynnin aikana keskustellaan suunnitelmista lopettaa ennalta ehkäisevä lääkitys ennen hedelmöittymistä ja käydään läpi riski-hyötyanalyysi. Ehkäisevien hoitojen lopettaminen voi lisätä merkittävästi migreeniin liittyvää vammaisuutta, joten ihmisiä kannustetaan työskentelemään tiiviisti synnytyslääkärinsä kanssa hedelmällisyysongelmien ennakoivasti käsittelemiseksi ja neuvotaan optimoimaan elämäntapamuutoksia, mukaan lukien sydän-ja verisuonitautiliikunta ja unihygienia. Nonmedication interventiot kuten synnytystä jooga, biofeedback, ja akupunktio keskustellaan. Raskausajan neuvontakäynnin aikana keskustellaan hedelmöityskokeiden aikaisista akuuteista hoitovaihtoehdoista ja raskaudesta. Naisille, jotka käyttävät Ovulaatio tracker, suosittelemme käyttämään standardin Migreeni hoito akuutteja kohtauksia kuukautiset kunnes ovulaatio. Ovulaation jälkeen ensilinjan hoitona on parasetamoli, jota jatketaan, jos raskaus alkaa. Parasetamolin lisäksi suosimamme keskenmeno-hoito sisältää kofeiinia, difenhydramiinia ja / tai metoklopramidia, jota seuraa seuraavaksi sumatriptaani. Neuromodulaatiolaitteista keskustellaan usein ennen hedelmöitystä ja suositellaan sitten kokeilua, jotta nähdään, olisiko se tehokas hoitovaihtoehto. Kaikki hoitopäätökset tehdään yhdessä sen kanssa, että käydään läpi käytettävissä oleva tieto kunkin lääkityksen käytöstä raskauden aikana.

jos ehkäisevä lääkitys on aloitettava raskauden aikana, sairauden vaikeusaste punnitaan raskauskolmannesta vasten. Ensimmäisen kolmanneksen aikana lidokaiini hermokatkos 2-4 viikon välein on ensisijainen hoito. Toisen linjan ennaltaehkäiseviä vaihtoehtoja ovat propranololi tai amitriptyliini, ja ne aloitetaan usein yhteistyössä äidin ja sikiön lääketieteen kanssa. Henkilöille, joilla on krooninen migreeni, jolla oli terapeuttista parannusta onabotulinumtoksina, mutta eivät reagoi hermolohkoihin, tapauskohtaisesti ja kuullen äidin sikiölääketieteen kanssa, käynnistämme toksiinin uudelleen. Tämä on usein parempi kuin ennen raskautta kokeiltu suun kautta annettava ehkäisykeino, josta ei ole hyötyä tai jolla on sietämättömiä haittavaikutuksia.

johtopäätös

migreeni on yleistä hedelmällisessä iässä olevilla naisilla. Migreenin vakiohoidot voivat kantaa riskiä kehittyvälle sikiölle. Jotta voidaan optimoida migreenin hoito raskauden aikana, ennakkokäsityskäyntejä olisi kannustettava ennen hedelmöityskokeita. Nämä käynnit voivat helpottaa stressiä suunnittelun naisten migreeni ja voi tarkistaa tärkeää tietoa turvallisia hoitovaihtoehtoja.