OBGYN-Aamukierros

kohonnut verenpaine raskauden aikana on merkittävä ongelma, joka vaikuttaa jopa 10 prosenttiin raskauksista. Joissakin tapauksissa hypertensio on ennestään, kun taas toisissa se kehittyy raskauden aikana. Joskus se tekee molempia.

normaali verenpaineen muutos raskauden aikana.

raskauskolmanneksen keskivaiheilla verenpaine (sekä systolinen että diastolinen) laskee yleensä alle raskauden alkuvaiheen ja prepregaation tason. Usein pulssipaine laajenee (systolisen ja diastolisen tason ero). Nämä muutokset liittyvät perifeerisen verisuonten resistenssin merkittävään vähenemiseen ja jonkinasteiseen av-vaihtoon kohdussa ja välitilassa. Perifeerisen resistenssin heikkenemistä kompensoi suhteellinen takykardia, jota esiintyy niin usein raskaana olevilla naisilla.

kolmannen raskauskolmanneksen aikana verenpaine nousee yleensä suunnilleen raskautta edeltävälle tasolle. Huomattavasti korkeampia kohoumia pidetään epänormaaleina.

hypertensio

hypertension määritelmä vaihtelee, mutta yksi yleinen määritelmä on jatkuva verenpaineen nousu yli 140/90. Useimmat synnytyslääkärit uskovat, että jos systolinen tai diastolinen paine on jatkuvasti kohonnut, hypertensio on olemassa. Jotkut vaativat, että molemmat ovat koholla. Käytännön asiana useimmissa verenpainetapauksissa molemmat ovat koholla.

diastolinen paineen nousu on todennäköisesti sitä tärkeämpi, mitä enemmän jotkut käyttävät toisen tai kolmannen raskauskolmanneksen keskimääräistä valtimopainetta (MAP) riskin arviointiin. Kuten muistat, Keskimääräinen valtimopaine on kolmasosa diastolisesta paineesta systoliseen paineeseen. Tämä voidaan ilmaista matemaattisesti lisäämällä systoliseen paineeseen kaksi diastolista painetta ja jakamalla kokonaismäärä kolmella.

MAP = ((2 x diastolinen) + (systolinen))/3

toisen kolmanneksen aikana, jos keskiarvo kaikista kartoista ? 90, perinataalikuolleisuuden, sairastuvuuden ja sikiön kasvudynamiikan heikentymisen riski on merkittävästi lisääntynyt.

kolmannen kolmanneksen aikana, MAP ?

naisilla, joilla on jo kohonnut verenpaine, on raskauden aikana lisääntynyt riski kohdun verenkierron heikentymiseen, raskausmyrkytykseen ja äidin halvaukseen, jos se ei ole hallinnassa. Näistä syistä on tärkeää, että potilaat, joilla on jo kohonnut verenpaine, hoidetaan asianmukaisesti ja heitä seurataan raskauden aikana.

Raskaustoksemia on vanhempi termi pre-eklampsialle ja eklampsialle.

ainoa ero pre-eklampsian ja eklampsian välillä on äidin kohtausten esiintyminen raskausmyrkytyksessä.

tämä on kliininen oireyhtymä, jolle on ominaista kohonnut verenpaine, virtsan valkuaisaine, nesteretentio ja lisääntyneet refleksit. Se tapahtuu vain raskauden aikana ja häviää kokonaan raskauden jälkeen. Se nähdään useimmiten naisten lähestyessä täyttä määräaikaa, mutta se voi tapahtua jo 22.raskausviikolla. Sen syytä ei tiedetä, mutta se esiintyy useammin:

• naiset, joilla oli ensimmäinen lapsi
• monisikiöraskaus
• raskaudet, joilla oli liiallinen lapsivesi (polyhydramnios)
• nuoremmat (<17) ja vanhemmat (>35) naiset
• naiset, joilla oli pregestationaalinen diabetes
• lihavat naiset
• naiset, joilla on kohonnut verenpaine, munuaissairaus ja fosfolipidioireyhtymä
• naiset, joilla on oma tai suvussa ollut raskausmyrkytys

muistavat, että verenpaine yleensä laskee raskauden keskivaiheilla ja nousee sitten takaisin raskautta edeltävälle tasolle. Joskus verenpaine kohoaa. Jatkuvaa yli 140/90: n verenpainetta pidetään epänormaalina.

jos muiden tekijöiden huolellisen tutkimisen jälkeen ainoa raskauden aikana kehittynyt poikkeavuus on lievä hypertensio, tätä kutsutaan “Raskaushypertensioksi” ja sitä pidetään vähemmän uhkaavana kuin pre-eklampsiaa.

tärkeää on, että raskausajan verenpaineesta kärsivillä on alle 160 / 110 BPs, heillä ei saa olla merkittävää proteinuriaa eikä muita raskausmyrkytyksen oireita, merkkejä tai laboratoriolöydöksiä. Näitä potilaita on tietenkin tarkkailtava tarkasti, koska osa heistä kehittää edelleen muita löydöksiä, jotka yhdistämme vaarallisempaan raskausmyrkytykseen.

naisilla, joilla on raskautta edeltävä hypertensio, korkean verenpaineen jatkuvaa huononemista yli raskauden edeltävän tason 30 systolisella ja 15 diastolisella tasolla käytetään usein osoituksena mahdollisesta raskausmyrkytyksen aiheuttamasta pre-eklampsiasta.

tarkastellaan diagnoosia

hypertensio ja virtsan valkuaisaine ovat kaksi olennaista löydöstä, joilla vahvistetaan raskauden toksemia.

normaalit raskaana olevat naiset voivat menettää jopa 200 mg proteiinia virtsassa 24 tunnissa. Jos proteiinihäviö ylittää 300 mg 24 tunnissa, tätä pidetään proteinuriana. Virtsan mittatikkuanalyysi valkuaisaineille mittaa vain yhden ajankohdan, eikä se välttämättä heijasta 24 tunnin aikana tapahtunutta valkuaisainehäviötä. Kuitenkin olettaen keskimääräinen virtsantuotanto noin litra päivässä, ja johdonmukainen menetys koko 24 tunnin aikana, 1+ havainto paikalla virtsa vastaa 300 mg tai enemmän 24 tuntia.

turvotus on osa pre-eklampsian klassista kuvausta yhdessä verenpainetaudin, proteinurian ja kohonneiden äidin refleksien kanssa. Jotkut, mutta ei kaikki naiset pre-eklampsia osoittavat nesteen kertyminen (osoituksena turvotus tai äkillinen painonnousu yli 2 kiloa viikossa). Jonkin verran riippuvainen turvotus on niin yleistä raskaana olevilla naisilla, että sen läsnäolo itsessään ei ole erityisen hälyttävää. Samoin turvotuksen puuttuminen raskaana olevalla naisella, jolla on jatkuvasti kohonnut verenpaine ja merkittävä proteinuria, ei saa estää sinua tekemästä pre-eklampsian diagnoosia. Diagnoosi riippuu pysyvästä verenpaineesta ja merkittävästä proteinuriasta.

joillakin mutta ei kaikilla toksemiasta kärsivillä naisilla refleksit paranevat. Kaikki ovat kuitenkin erilaisia, ja stressi voi myös lisätä refleksejä, joten en yleensä luota siihen, että clonuksen läsnäolo tai puuttuminen auttaisi minua tekemään pre-eklampsian diagnoosin. Uskon, että refleksitestauksen hyödyllisin sovellus on naisella, jolla on jo diagnosoitu pre-eklampsia. Tässä potilaassa hänen refleksivasteidensa vakavuus (3-4+, tai jopa clonus) auttaa minua arvioimaan, kuinka lähellä hän voi olla ottaa eklamptinen kohtaus. Mitä reippaammat refleksit, sitä suurempi kohtausvaara.

useimmilla raskausmyrkytystä sairastavilla naisilla ei ole oireita. Monet tuntevat olonsa melko hyväksi ja ovat hämmentyneitä siitä, miksi kaikki heidän ympärillään toimivat niin hätääntyneinä. Oireita saaneiden joukossa on muun muassa sellaisia löydöksiä kuin:

• päänsärky, yleensä edestä mutta joskus takaraivosta, kipua lievittävä-resistentti.
• näköhäiriöt, mukaan lukien sumeneminen ja skotomata
• maksakapselin venymisestä johtuva särky oikeassa yläneljänneksessä.

raskausmyrkytyksen syy(syyt)

syytä tai syitä ei tunneta. Jotkut yhteiset assosiaatiot ovat ensimmäiset raskaudet, ennestään kohonnut verenpaine, hydatidiformus mooli, ja ne olosuhteet, jotka johtavat overdistension kohdun, kuten polyhydramnios ja monisikiöraskaus.

fysiologisesti tätä tautia sairastavilla naisilla esiintyy ääreisverisuonispasmia, joka johtaa kapillaariseinämien vaurioitumiseen ja suonensisäisten nesteiden vuotamiseen solunulkoisiin tiloihin. Tähän sairauteen liittyvän jonkin verran heikentyneen munuaistoiminnan vuoksi seerumin kreatiniiniarvot ovat yleensä hieman koholla (>1, 0 mg%). Hemokonsentraatio johtaa hemoglobiinin ja hematokriitin vaatimattomaan nousuun. Molemmat edistävät kohonnutta pullan pitoisuutta, yleensä >12 mg%. Virtsahappo on tyypillisesti >5.5 mg% johtuen tuotannon lisääntymisestä yhdessä perifeerisen verisuonten hitauden kanssa.

tarkastellaan seurauksia

Pre-eklampsia, eklampsia ja HEELPIN oireyhtymä ovat erittäin vaarallisia, ja niillä voi olla vakavia seurauksia sekä äidille että sikiölle. Näitä ovat:

• ennenaikainen synnytys
• istukan abruption
• Äkkisynnytys
• äidin kouristukset
• vähentynyt uteroplacentaalinen perfuusio
• sikiön kasvun rajoittuminen
• lisääntynyt perinataalikuolleisuus

äidin munuaisten vajaatoiminta

• äidin disseminoitunut intravaskulaarinen koagulaatio (DIC) ja verenvuoto
• maksan vajaatoiminta
• keuhkopöhö
• äidin aivohalvaus

onneksi suurin osa raskauden toksemiatapauksista on lieviä, ja useimmat vaikeammista muodoista hoidetaan onnistuneesti ennen kuin vakavat seuraukset voivat paljastua. Joissakin vaikeissa tapauksissa jopa varhainen diagnoosi ja hoito osoittautuvat epäonnistuneiksi vakavampien seurausten välttämisessä.

Pre-eklampsia

raskaustoksemia jaetaan kahteen luokkaan: pre-eklampsia ja eklampsia. Ero on kohtausten esiintyminen raskausmyrkytystä sairastavilla naisilla.

raskausmyrkytyksen kliininen kulku vaihtelee. Joillakin naisilla taudin kulku on lievä, vakaa, ja verenpaine kohoaa jonkin verran eikä muita oireita ole (lievä pre-eklampsia). Toisilla tauti on aggressiivisempi, ja sekä äidin että sikiön kunto heikkenee (vaikea pre-eklampsia). Huomaa, että ei ole” keskivaikea ” pre-eklampsia, vain lievä ja vaikea.

lievässä Pre-eklampsiassa potilaan verenpaine on lievästi koholla, vähintään 140/90, mutta ei niin korkea kuin 160/110. Hänellä on 1 + proteiinia virtsan pistokokeissa, jotka edustavat 24 tunnin tuotantoa 300-1000 mg: n välillä. Hänellä voi olla turvotusta ja refleksejä.

vaikean pre-eklampsian yhteydessä hänellä on ainakin yksi ylimääräinen löydös, joka ylittää oletetut pre-eklampsian löydökset. Muita löydöksiä ovat ylävatsakivun oireet, voimakas päänsärky ja näköhäiriöt. Muita löydöksiä ovat laboratoriokokeet, joissa on todettu alentunut virtsaneritys (alle 500 ml 24 tunnin aikana), alentunut trombosyyttiarvo (alle 100 000 ml / ml), kohonnut kreatiniini, kohonnut virtsahappo ja kohonneet maksaentsyymit alat ja ASAT.

raskausmyrkytyksen lopullinen hoito on synnytys.

synnytyksen kiireellisyys riippuu sikiön raskausiästä, sikiön tilasta ja äidin sairauden vakavuudesta.

vaikea raskausmyrkytys vaatii yleensä kiireellisen synnytyksen (tuntien kuluessa) enemmän tai vähemmän raskausiästä riippumatta. Tässä tilanteessa vakavien komplikaatioiden riski (istukan abruption, kasvun rajoittaminen, maksan vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta, verenvuoto, koagulopatia, kouristukset, kuolema) on yleensä etusijalla sikiön hyötyyn raskauden pidentämisestä. Synnytyksen käynnistämistä suositellaan, ellei äidin tila ole niin heikko ja kohdunkaula niin epäsuotuisa, että keisarileikkaus on aiheellinen.

lievemmissä tapauksissa, erityisesti jos kohdunkaula on syrjässä tai jos kohdunkaula on epäedullinen, hoito voi vaihdella sairaalahoidosta, johon liittyy tarkka tarkkailu, alkuvaiheen vakauttamiseen, jota seuraa synnytyksen käynnistäminen kohdunkaulan valmistelun jälkeen useiden päivien ajan. Lievimmissä, valituissa tapauksissa, avohoidon johto voidaan harkita huolellinen seuranta äidin ja sikiön kunnossa.

Magnesiumsulfaatti

perinteisesti raskausmyrkytyksen hoitoon on käytetty magnesiumsulfaattia(MgSO4). Riittävän suurina annoksina magnesiumsulfaatti on kohtuullisen tehokas kouristuslääke, lievä hypertensiivinen ja lievä diureetti. Vaikka muut aineet voivat olla tehokkaampia kullakin näistä yksittäisistä alueista, mikään niistä ei yhdistä kaikkia kolmea ominaisuutta yhdeksi lääkkeeksi. Maailman kokemus pre-eklampsian hoitoon käytettävästä magnesiumsulfaatista on laaja, ja nämä ainutlaatuiset ominaisuudet antavat huomattavaa varmuutta käyttää sitä näissä kliinisissä asetuksissa. Magnesiumsulfaattia annetaan IM, IV tai molempia. Kaikki ovat kohtuullisen tehokkaita estämään kohtauksia. Koska raskausmyrkytyksen riski jatkuu synnytyksen jälkeen, mgso4: ää jatketaan usein 24-48 tuntia synnytyksen jälkeen.

• Magnesiumsulfaatti, 10 g 50-prosenttisessa liuoksessa, puolet (5 g) IM, injektoituna syvälle kumpaankin ulompaan pakaralihaksen kvadranttiin. 4 tunnin välein sen jälkeen, Magnesiumsulfaatti 5 gm IM ruiskutetaan vuorotellen pakarat. Toistuvia injektioita lykätään, jos patellaariset refleksit puuttuvat. Koska nämä injektiot ovat kivuliaita, magnesiumiin lisätään joskus 1 ml 2% lidokaiinia. Tämä ohjelma antaa terapeuttiset magnesiumpitoisuudet (4-7 meq/L)
• , koska IM magnesiumsulfaatti ei aluksi saavuta terapeuttisia tasojaan 30-45 minuuttiin, vakavan pre-eklampsian yhteydessä voidaan lisätä magnesiumsulfaattia laskimoon. 4 gm magnesiumsulfaattia 20-prosenttisena liuoksena voidaan antaa hitaasti vähintään 5 minuutin ajan, minkä jälkeen annetaan edellä kuvatut IM-injektiot.
• Magnesiumsulfaatti 4 gm IV, hitaasti, vähintään 5 minuutin ajan, minkä jälkeen 2 gm IV/tunti. Jotkut suosivat suurempaa 6 gm: n kyllästysannosta.

terapeuttinen marginaali (tehokkaan annoksen ja toksisuuden välinen etäisyys) on magnesiumsulfaatilla suhteellisen ohut, joten joitakin varotoimia on toteutettava. Jos magnesiumpitoisuus on alle hoitotason, potilas on silti altis kohtauksille. Jos magnesiumpitoisuus on liian suuri, vakavin ongelma on hengityslama (esiintyy noin 10 meq/L) ja hengityspysähdys (esiintyy >12 meq/L). Kardiovaskulaarista romahdusta esiintyy pitoisuuksilla, jotka ylittävät 25 meq / L. Magnesiumpitoisuutta voidaan mitata sairaalaympäristössä, tavoitealueella 5-8 meq / L. kliininen hoito toimii suunnilleen yhtä hyvin ja on ei-invasiivista.

patellaariset refleksit häviävät magnesiumpitoisuuden noustessa yli 10 meq / L. patellaaristen refleksien säännöllinen tarkistaminen ja mgso4: n pidättäminen, jos refleksejä ei ole, estää yleensä potilaan hengityksen pysähtymisen. Tämä on erityisen tärkeää, jos munuaisten toiminta on heikentynyt (kuten usein vaikeassa raskausmyrkytyksessä), koska munuaiset puhdistavat magnesiumin kokonaan.

myös hengityslamaa esiintyy ennen hengityspysähdystä, joten hengitystä voidaan seurata ja magnesiumia pidättäytyä, jos hengitys on alle 12 hengitystä minuutissa.

koska magnesiumia erittyy virtsaan, munuaisten vajaatoiminnassa muuttumaton magnesiumannos johtaa todennäköisesti hypermagnesemiaan. Niin kauan kuin virtsaneritys ylittää 100 ml 4 tunnissa, magnesiumin muuttaminen ei ole tarpeen munuaisten vajaatoiminnan vuoksi.

hengityspysähdyksen tai vaikean hengityslaman yhteydessä mgso4: n vaikutukset voidaan nopeasti kumota antamalla kalsiumia. Suositeltu annos kalsiumglukonaattia (Ca++) on 1 gm IV 5 minuutin aikana. Tätä tulisi antaa vain hengenvaarallisen masennuksen yhteydessä, koska lievempiä hypermagnesemian muotoja voidaan tehokkaasti hallita magnesiumannosta vähentämällä. Ymmärrä, että kun äkillisesti kääntää vaikutuksia magnesiumin, olet myös poistamalla suojaava halo kohtauksia.

jos verenpaine on jatkuvasti yli 160/110, annetaan yleensä verenpainelääkettä, joka alentaa verenpaineen tasolle, joka on lähempänä 140/90. Tähän tarkoitukseen käytetään useita yleisesti käytettyjä aineita:

• Labetalolia 20 mg laskimoon ja vielä 20 mg 10 minuutin välein, enintään 300 mg. Seuranta-annoksia voidaan suurentaa 80 mg: aan kerrallaan.
• nifedipiini 30 mg (pitkäkestoinen vapautuminen) suun kautta kerran vuorokaudessa. Annos voidaan nostaa 60 mg: aan kerran vuorokaudessa.
• hydralatsiinia 5-10 mg laskimoon 15-20 minuutin välein.

riippumatta lääkityksestä, älä laske painetta liian pitkälle (alle diastolisen arvon 90), sillä kohdun perfuusio voi vaarantua.

puhutaan jonkin aikaa Raskausmyrkytyksestä

raskausmyrkytys tarkoittaa sitä, että aiemmin raskausmyrkytystä poteva potilas saa äidin kohtauksia.

nämä tooniset / klooniset jaksot kestävät useita minuutteja ja voivat aiheuttaa kielen puremajälkiä. Kouristuksen aikana äidin hengitys pysähtyy ja potilas muuttuu siniseksi verenkierron tyydyttymättömän hemoglobiinin vuoksi. Kun hyökkäys päättyy, hän alkaa vähitellen hengittää ja hänen värinsä palaa. Tyypillisesti hän pysyy koomassa eripituisia aikoja. Jos kouristuksia on usein, hän pysyy koomassa koko ajan. Jos sitä esiintyy harvoin, se voi kiihottua hyökkäysten välillä. Hoitamattomana kouristukset voivat yleistyä, minkä jälkeen seuraa äitiyskuolema. Suotuisammissa olosuhteissa toipuminen tapahtuu.

raskausmyrkytys tulee hoitaa aggressiivisesti magnesiumsulfaatilla, minkä jälkeen seuraa nopea synnytys, joka vaatii usein keisarileikkauksen. Jos kouristukset jatkuvat huolimatta MgSO4: stä, harkitse Valium 10 mg: n painallusta laskimoon.

on tärkeää muistaa, että raskaana olevien naisten kohtauksille voi olla muitakin syitä, kuten halvaukset, hypoksia, verenvuoto, laiton huumeidenkäyttö, aivokasvaimet, infektio ja erilaiset aineenvaihduntahäiriöt.

raskausmyrkytyskohtauksen aikana sikiön syke reagoi tyypillisesti bradykardialla, joka kestää 3 – 5 minuuttia, ja sen jälkeen reaktiivisella takykardialla, johon liittyy vaihtelun väheneminen ja ajoittainen hidastuminen. Vaikka näiden muutosten seuraaminen on huolestuttavaa, ne yleensä korjaantuvat, kun äidin hapetus ja istukan perfuusio palaavat. Joskus, istukan abruption tapahtuu yhdessä eklamptic takavarikko ja näissä tapauksissa, sikiön sydämen syke poikkeavuuksia eivät ratkaise, kehotukset harkita välitöntä toimitusta.

on myös HELLP-syndrooma, H-E-L-L-P

HELLP-syndroomaa luonnehtii:

• hemolyysi (H)
• kohonneet maksaentsyymiarvot (EL)
• alhaiset verihiutaleet (LP)

tämä vakava tila liittyy raskausmyrkytykseen, ja hoito on samanlainen.

lisäksi nämä potilaat saattavat tarvita trombosyyttisiirtoja, etenkin jos trombosyyttiarvo on selvästi alle 50 000. Tästä huolimatta tihkuminen on usein jatkuva ongelma, kunnes HELLP-oireyhtymä vähitellen jäähtyy.

toisin kuin pre-eklampsia, HELLP-oireyhtymää sairastavilla potilailla saattaa esiintyä kliinisiä ongelmia päivistä viikkoihin tai jopa kuukausiin.

jos HELLP-oireyhtymä on lievä, se voi vähitellen hävitä itsestään, mutta vaikeammat muodot vaativat usein intensiivistä, pitkäaikaista hoitoa suotuisan lopputuloksen saavuttamiseksi.