oireeton Kolekystokoloninen fisteli: diagnostinen ja terapeuttinen Dilemma
Abstrakti
Kolekystokoloniset fistelit (CCF) ovat harvinaisia sappikivien komplikaatioita, joiden kliininen esiintymistapa vaihtelee. Nykyaikaisista diagnostisista välineistä huolimatta kolekystokoloniset fistelit ovat usein oireettomia ja niitä on vaikea diagnosoida ennalta. Sappitiehyisiä fistelejä on todettu 0, 9%: lla sappiteiden leikkauspotilaista. Yleisin fistelin kommunikaatiopaikka on kolekystoduodenaali (70%), jota seuraa kolekystokoolinen (10-20%), ja pienin on kolekystogastrinen fisteli. Tässä, raportoimme tapaus naispotilaan useita jaksoja akuutti toistuva kolangiitti johtuu yhteinen sappitiehyen ja sappirakon kivet, jossa preoperatiivinen kuvantaminen tutkimukset olivat negatiivisia kolekystokoloninen fisteli, joka oli muuten löydetty ja käsitelty leikkauksen aikana ja oli asianmukaisesti hoidettu. Myös kirjallisuudesta kerrotaan.
1. Johdanto
Kolekystokoloninen fisteli on sappikivitaudin myöhäinen komplikaatio ja sitä esiintyy 1/1000 kolekystektomiassa. Kolekystokolonisen fistelin satunnaista löydöstä kolekystektomian aikana on raportoitu harvoin, vaihdellen 0,06%: sta 0,14%: iin . CCF on kuitenkin toiseksi yleisin kolekystoenterinen fisteli kolekystoduodenaalin jälkeen .
2. Tapausraportti
ensiapuun tuli 55-vuotias nainen, jolla oli aiemmin ollut sappikiviä ja jolla oli hajanaista oikean ylävatsan kipua ilman kuumetta. Lääkärintarkastuksessa hänen elintoimintonsa olivat vakaat ja hän oli epävakaa. Hän oli sairaalloisen lihava (BMI = 36) ja hänen vatsansa ei ollut muuttunut. Kaikki verikokeet olivat normaaliarvojen mukaisia lukuun ottamatta alat-arvoa 400 (normaaliarvo <31 U/L) ja ASAT–arvoa 139 (normaaliarvo <32 U/L) ja seerumin gamma-GT-arvon nousua (116 U/l; normaaliarvo 5-36 U/L) ja suoraa bilirubiinia (3, 44 mg/dL; normaaliarvo 0, 00-0, 30 mg/dL). Vatsan ultraäänitutkimus paljasti useita varjostavat sappikivet kanssa laajentuneen yhteisen sappitiehyen ilman intraluminal sappirakon ilmaa ja perikolecystic nestettä.
yhteisen sappitiehyen laajentuneen esiintymisen osalta hänen tutkimukseensa sisältyi magneettikuvaus (MK), jossa todettiin tavallista sappitiehyen (CBD) litiaasia yhteisen sappitiehyen prepapillaarisessa ruoansulatuskanavassa, 4 cm Vaterin papillan yläpuolella, mikä liittyi maksan vasemman lohkon intrahepaattiseen kanavan laajentumiseen (Kuvat 1(a) ja 1(b)).
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) MK: ssa näkyy sclero-atrofinen kolekystiitti, jossa on endoluminaalinen Kivi. (b) Kolangiografinen rekonstruktio osoitti signaalin puuttumisen CBD: n pre-papillaarisessa järjestelmässä, jossa maksan vasemman lohkon intrahepaattinen kanava laajentuu.
tämän jälkeen potilaalle tehtiin endoskooppinen retrogradinen kolangiopancreatografia (ERCP) CBD-litiaasin hoitamiseksi sphincterotomian ja kivenoton avulla.
tämän toimenpiteen jälkeen potilaan kliiniset ja laboratoriologiset piirteet muuttuivat normaaleiksi. Potilaalle tehtiin laparoskooppinen kolekystektomia, mutta leikkauksen aikana kolekystokolonisen fistelin epäiltiin johtuvan sappirakon ja poikittaisen paksusuolen läheisestä yhteydestä. Näin, laparotomy suoritettiin, ja kolekystokoloninen fisteli havaittiin (kuva 2(a)) ja käsiteltiin kolekystektomia ja resektio paksusuolen fisteli TA 45 nitoja (kuva 2(b)). Leikkauksen jälkeen ei tapahtunut mitään, ja potilas kotiutettiin ilman komplikaatioita leikkauksen jälkeisenä päivänä 6. Näytteen patologisessa tutkimuksessa havaittiin krooninen calculous kolekystiitti, jolla oli fistulous yhteys paksusuolen näytteeseen.
(a)
(b)
(a)
(b)
(a) Poikittainen paksusuolen silmukka (sininen nuoli), joka kiinnittyy tiukasti kystiseen kanavaan (keltainen nuoli) sappirakkoon (Vaaleansininen nuoli). (b) makroskooppinen ulkonäkö poistaminen kolekystokoloninen fisteli.
3. Keskustelu
costi et al: n vuosina 1950-2006 julkaisema laaja katsaus 160 artikkeliin. paljastui vain 231 tapausta CCF jakelu eri vuosikymmeninä kasvoi 1950 nykypäivään.
huolimatta siitä, että CCF on usein sappikivitaudin myöhäinen komplikaatio, sitä voi esiintyä myös ulkustaudin, Crohnin taudin, maligniteetin tai trauman seurauksena . Sappikivitautia seuraavan CCF: n tarkka etiologia on epäselvä. Glenn ym. ehdotettu, että akuutti tulehdus sappirakon tukkeutumisen kystinen kanava mahdollistaa tarttumisen sappirakon vierekkäisiin elimiin, useimmiten pohjukaissuolen. Toistuva akuutti kolekystiitti edistää haavaumia ja iskemia seinämän sappirakon ja viereisten elinten, mikä edelleen eroosio ja lopulta fistulaatio.
CCF-potilailla esiintyy usein kolekystiitin oireita, eikä fisteliä useinkaan näy ennen leikkausta tehtävillä diagnostisilla välineillä.
joskus BILIOENTERISEN fistelin komplikaatiot sekä nouseva kolangiitti, sappikivi ileus, laihtuminen, imeytymishäiriö, ruoansulatuskanavan verenvuoto ja maligniteetti voivat viitata CCF-diagnoosiin. Yleisimpiä oireita nonobstructing sapen-enteerinen fistelit ovat vatsakipu, pahoinvointi, ja ripuli. Ripuli ja laihtuminen voidaan selittää johtuu siitä, että kolekystokoloninen fisteli voi vaikuttaa enterohepaattiseen liikkeeseen, mikä johtaa imeytymishäiriöön ja veden ja elektrolyyttien erityksen lisääntymiseen paksusuolesta. Sappihäviötä voidaan osittain kompensoida maksan sappihapposynteesin lisääntymisellä. Mutta kun menetys on suurempi kuin mitä maksa voi kompensoida, ruokavalion rasvan liukoisuus vaarantuu, mikä johtaa steatorrhea . Kolekystokoloninen fisteli voi aiheuttaa paksusuolitukoksen kiven impaktiolla rectosigmoid diverticulassa . Preoperatiivisiin tutkimuksiin voi kuulua ultraääni, CT-kuvaus, MR, ERCP ja barium peräruiske, mutta oikea diagnoosi tehdään usein leikkauksen aikana . Pneumobilian on katsottu liittyvän CCF: ään erityisesti, jos sappirakko on atrofinen ja anatomisesti toisen elimen vieressä tietokonetomografiassa tai ultraäänessä. Kuitenkin Yamashita et al. ilmoitti, että ERCP oli CCF: n tarkin diagnostinen modaalisuus. Wang ym. pystyttiin havainnollistamaan CCF ultraäänellä, ERCP: llä ja magneettikuvaustekniikoilla 50 prosentissa tapauksista.
CCF: n diagnosointi ennen leikkausta on kuitenkin hyvin vaikeaa ja väärä diagnoosi voi johtaa haastavaan tilanteeseen kirurgille, joka joutuu siirtymään elektiivisestä kolekystektomiasta monimutkaiseen toimenpiteeseen, johon yleensä liittyy adhesiolyysi ja paksusuolen resektio.
näistä syistä kultaisen standardin mukainen hoito ei-rakenteellisissa sappifisteleissä tulisi olla avoin kolekystektomia, johon liittyy fistelin sulkeutuminen.
äskettäin ehdotettujen komplisoitumattoman CCF: n kirurgisten hoitojen joitakin näkökohtia on analysoitu, nimittäin laparoskooppisen toimenpiteen tehokkuus, resektioiden sekvenssi (kolekystektomia ja paksusuolen resektio), paksusuolen ompeleen modaalisuus ja mahdollinen harhautuksen tarve. Vuodesta 1994 lähtien hyvin pieni määrä artikkeleita on raportoitu laparoskooppinen hoito CCF. Vaikka nämä kirjoittajat tukivat koko menettelyn toteutettavuutta laparoskooppisella lähestymistavalla, jotkut heistä raportoivat pitkän käyttöajan ja pienestä potilassarjasta huolimatta huomattavan määrän iatrogeenisen paksusuolen perforaation aiheuttamia muunnoksia . Huolimatta siitä, että kolekystoenterisen fistelin laparoskooppisessa tutkimuksessa on viime aikoina havaittu suuntaus, monikeskustutkimuksessa raportoitiin hyvin suuri varhaisen konversioprosentti (55%). Itse asiassa, avulsion kolekystoenteric fistulas aikana laparoscopic tylppä leikkely ei ole harvinainen tapahtuma, ja sen intraoperative hallinta (intracorporeal “manuaalinen” ommel) voi olla vaativa taito keskimääräinen laparoscopic kirurgit suorittaa malacic paksusuolen seinään. Näistä syistä, kun CCF havaitaan sattumalta aikana rutiini laparoskooppinen kolekystektomia, se voitaisiin lähestyä laparotomy välttää pitkän käyttöajan ja vakavia leikkauksen komplikaatioita.
meidän tapauksemme oli erityinen, koska potilas oli nuori nainen, oireet puuttuivat melko hyvin, eikä aikaisempia akuutteja kolekystiittiepisodeja ollut. Lisäksi kaikki kuvantamistekniikat epäonnistuivat CCF: n osoittamisessa. Ennen leikkausta CCF: ää ei voida epäillä. Niinpä tautia lähestyttiin laparoskooppisesti. Intraoperatiivisesti, epäillään CCF johtui tiukasti kiinni poikittainen paksusuolen silmukka kystinen kanava ja sappirakon, ja tämä havainto ehdotti siirtymistä laparotomy.
yhteenvetona voidaan todeta, että kirjallisuudessa ilmoitetut tiedot antoivat mahdollisuuden tunnistaa joitakin CCF: n erityispiirteitä. Kun läsnä on toistuvia jaksoja kolekystiitti liittyy erityisesti CBD kiviä ja myös ilman erityisiä oireita, kuten ripulia ja ilman aerobilia, epäilty CCF on otettava huomioon.
näissä sekä leikkauksessa löydetyissä tapauksissa kirurgi löytää” kirurgisen dilemman”, joka johtuu hyvin monimutkaisesta patologiasta laparoscopically-hoidon yhteydessä ja jossa on lähes välttämätöntä suorittaa vaikea laparotomic kolekystektomia ja paksusuolen resektio, mikä lisää leikkausaikaa ja leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita.
