Onnistunut paksusuolen ulosteensiirto vaikean akuutin Clostridium difficile pseudomembranoottinen koliitti | revista de Gastroenterología de México

?? Johdanto

Clostridium difficile-koliitista on tullut yksi yleisimmistä terveydenhuoltoon liittyvistä infektioista ja merkittävä sairastuvuuden ja kuolleisuuden lisääjä erityisesti iäkkäillä sairaalahoitopotilailla. Kuvaamme onnistunut kokemus paksusuolen ulosteensiirron tapauksessa vakava tulenkestävä C. vaikea pseudomembranoottinen koliitti.

?? Tapaus esittely

71-vuotias ääreisverisuonitautia sairastava mies sairastui vaikeaan ripuliin saatuaan useita mikrobilääkkeitä reisiluun popliteaalisen siirteen leikkauskohdan infektioon. Hänellä oli runsas vesiripuli, nestehukka, leukosytoosi, akuutti munuaisvaurio, hypoalbuminemia ja diffuusi paksusuolen seinämän paksuuntuminen tietokonetomografiassa. CLOSTRIDIUMDIFFICILE toxin assay by PCR käyttäen kaupallisesti saatavilla olevaa Xpert®, C. difficile assay by Cepheid® (Sunnyvale, CA), jossa todetaan kolme kohdetta: toksiini B, binääritoksiini ja tcdc-poisto, oli positiivinen. Oraalinen metronidatsoli (500 mg kuuden tunnin välein) aloitettiin. Kliinisen paranemisen puutteen vuoksi 48 tuntia myöhemmin hoito vaihdettiin suun kautta otettavaan vankomysiiniin (125 mg kuuden tunnin välein) yhdistettynä parenteraaliseen metronidatsoliin (500 mg kahdeksan tunnin välein laskimoon). Tästä hoito-ohjelmasta huolimatta hänen ulosteensa teho pysyi suurempana kuin 1000 mL/vrk. Joustava sigmoidoskopia sairaalapäivänä 8, osoitti vakavaa pseudomembranoottista koliittia ja suun kautta annettu vankomysiiniannos nostettiin 500 mg: aan kuuden tunnin välein. Kolmen päivän kuluttua tästä annoksesta hänellä oli edelleen runsasta ripulia ja hänelle annettiin 400 mg/Kg immunoglobuliinia laskimoon (IVIG) ja sen jälkeen TIGESYKLIINIÄ laskimoon. Ripuli ja vatsakivut jatkuivat keskeytyksettä seuraavan viikon ajan, vaikka suun kautta otettuja suuria annoksia vankomysiiniä, IV metronidatsolia ja IV tigesykliiniä jatkettiin. Potilaalle kerrottiin, että jos hänen koliittinsa ei parane, hän vaatisi täydellisen kolektomian. Potilaan haluttomuuden vuoksi kirurgiseen toimenpiteeseen tarjottiin ulosteensiirrolla varustettua paksusuolen kopiota mahdollisena paksusuolta säästävänä toimenpiteenä. Potilas valitsi tämän toimenpiteen, ja hänen veljensä toimi terveenä ulosteen luovuttajana. Luovuttaja seulottiin virushepatiitti A, B ja C, sekä HIV; ja ulostenäyte testattiin C. difficile toxin, enteric bakteeri patogeenit, Giardia, ja rutiini parasitology, jotka kaikki olivat negatiivisia. Potilaan suostumuksella kaikki mikrobilääkkeet lopetettiin ulosteen korvaushoitoa edeltävänä yönä. Kolonoskopia sairaalapäivänä 18 paljasti pseudomembranoottisen koliitin pysyvyyden peräsuolesta distaaliseen poikittaiseen paksusuoleen (Kuva 1). Tuore luovuttajan uloste homogenoitiin 400 mL: aan normaalia suolaliuosta ja annettiin endoskooppisesti koko paksusuoleen. Kolmantena päivänä ulosteen vaihdon jälkeen potilaan ripuli ja vatsakivut paranivat ja hänet erotettiin 24 päivän sairaalahoidon jälkeen ja hän pysyy kliinisesti hyvin 30 päivän kuluttua ulosteen poistosta normaaleilla suolen toiminnoilla.

?? Kuva 1. Kolonoskooppinen kuva, joka paljastaa tyypilliset pseudomembranoottisen koliitin löydökset ulosteen bakteriohoidon aikana.

?? Keskustelu

Ulosteenkorvaushoitoa, joka tunnetaan myös nimellä ulosteen bakteriohoito tai ulosteensiirto, on käytetty yhä enemmän toistuvien C. difficile-infektioiden hoitoon.1-6 ulosteen korvaaminen on vaihtelevasti tapahtunut nasogastrisen putken infuusiona, Retention peräruiskeet, duodenoskooppinen ja paksusuolen infuusio. Vaikean tulenkestävän C. difficile-infektion hallinta on edelleen ongelmallista ja viimeaikaisista ohjeista huolimatta on vähän näyttöä johdon suositusten tueksi. Useimmat potilaat saavat suuria annoksia suun kautta vankomysiiniä ja IV metronidatsolia. Aiemmat raportit viittaavat tigesykliinin hyötyyn IVIG7 – ja IV-tigesykliinillä.8 näitä kaikkia yritettiin tuloksetta potilaallamme. Tietääksemme, tämä on vasta toinen tapausraportti onnistuneen ulosteen bakteriohoito asettamisessa vakava, tulenkestävä C. vaikea koliitti, ja ensimmäinen käyttää kolonoskooppinen lähestymistapa ulosteen istutusta tässä ympäristössä. Ensimmäisessä raportissa, potilas oli fulminant C. difficile-koliitti, joka ratkaistu luovuttajan ulosteen säilyttäminen peräruiske.9 potilaamme, kuten monet muutkin tätä tautia sairastavat, kaipasi epätoivoisesti ei-operatiivista ratkaisua yli kahden viikon sairaalahoidon ja tehottomien hoitojen jälkeen. Silmiinpistävää vastaus lopettamisen jälkeen kaikki hoito C. difficile ja tarjoamalla veljen ulosteen kasvisto viittaa siihen, että tämä voi olla vaihtoehtoinen hoito vakava ja tulenkestävä tauti sekä toistuva tauti. Vaikka emme voi olla varmoja, että hänen paranemisensa ei ollut kaikkien aiempien hoitojen kumulatiivinen vaikutus, dramaattinen kliininen vaste C: n lopettamisen jälkeen. difficile hoidot viittaavat siihen, että se oli ulosteen korvaaminen, joka tarjosi parannuskeinoa. Paksusuolen tähystyksen riskit on otettava huomioon päätettäessä ulosteen korvaushoidon reitistä, erityisesti potilailla, joilla on vaikea koliitti. Tutkimustuloksemme viittaavat siihen, että tämä interventio antaa aihetta lisätutkimuksiin kliinisten hyötyjen lisäksi turvallisuudesta, logistiikasta ja mekanismista, jolla tämä paksusuolen säästämismenetelmä voi toimia.

Tukilähteet. Kirjailijoille ei myönnetty taloudellista tukea tähän työhön.

tiedot. Ei eturistiriitoja paljastettavaksi.