Operative Outcomes for Cervical Degenerative Disease: a Review of the Literature

Abstract

tähän mennessä on tehty useita tutkimuksia, joissa on selvitetty, mikä toimenpide on muita parempi kohdunkaulan myelopatian hoidossa. Kirurgisen hoidon tavoitteena tulisi olla hermojen purkaminen, nikamien linjauksen palauttaminen ja selkärangan vakauttaminen. Näin ollen kohdunkaulan rappeuttava sairaus voidaan jakaa pelkän hermojen dekompressioon, pelkästään kaularangan kiinnittämiseen tai molempien yhdistelmään. Posteriorisia lähestymistapoja on perinteisesti pidetty turvallisina ja suorina menetelminä kohdunkaulan monisegmenttistenoosin ja lordoottisen kohdunkaulan linjauksen osalta. Toisaalta, anterior lähestymistapoja on osoitettu potilaille kohdunkaulan compression kanssa anterior tekijät, suhteellisen lyhyt-segmentti ahtauma, ja kyphoottinen kohdunkaulan linjaus. Viime aikoina posteriorista lähestymistapaa sovelletaan laajalti useisiin kohdunkaulan rappeuttaviin sairauksiin eri välineiden kehityksen vuoksi. Vaikka se olisi taka-tai etummainen lähestyminen, kummassakin olisi omat komplikaationsa. Ei ole luokan I tai II näyttöä siitä, että laminoplasty on parempi kuin muut tekniikat dekompression. Luokan III näyttö on kuitenkin osoittanut vastaavuutta toiminnallisen parantamisen välillä laminoplasty, etummainen kohdunkaulan fuusio, ja laminectomy kanssa arthrodesis. Nykyään jokainen kirurgi pyrkii valitsemaan kunkin menetelmän arvioimalla potilaiden kliinisiä tiloja.

1. Johdanto

kohdunkaulan rappeumasairaus voi aiheuttaa raajojen rappeumasairaudesta poikkeavia ilmenemismuotoja. Kaulanikamissa on selkäydin; sen puristus heikentyneen kaularangan avulla voi johtaa yleistyneeseen velttouteen, joka joskus kulminoituu tetrapareesiksi sekä merkittäväksi kivuksi. Kun oireet eivät tehoa konservatiiviseen hoitoon, harkitaan leikkaushoitoa. Kirurgisen hoidon tavoitteena tulisi olla hermojen purkaminen, nikamien linjauksen palauttaminen ja selkärangan vakauttaminen. Näin ollen kohdunkaulan rappeuttava sairaus voidaan jakaa pelkän hermojen dekompressioon, kaularangan kiinnittämiseen yksin tai molempien yhdistelmään. Lisäksi se voidaan jakaa etu-tai posteriorisiin menettelyihin kaularangan lähestymisen suhteen.

tämän paperin tarkoituksena on tarkastella kohdunkaulan rappeumasairauden operatiivisen hoidon ominaisuuksia ja hahmotella kunkin lähestymistavan ja tekniikan etuja ja haittoja.

2. Posteriorinen lähestymistapa

posteriorinen lähestymistapa on historiallisesti katsottu turvalliseksi ja suoraksi menetelmäksi kohdunkaulan kompressio-myelopatiassa, jolla on suotuisat kliiniset tulokset ilman kuolemaan johtavia komplikaatioita. Yleensä posteriorinen lähestymistapa on tarkoitettu potilaille, joilla on kohdunkaulan kompressio, johon liittyy posteriorisia tekijöitä, monisegmentaalinen ahtauma ja lordoottinen kohdunkaulan kohdistus.

2.1. Kohdunkaulan Laminektomia

Laminektomia on ollut yleinen posteriorinen vakiotoimenpide. Suuret kotelosarjat 1960-ja 1970-luvuilta ja sitä aiemmilta vuosilta ovat tukeneet tämän tekniikan käyttöä. Tällä hetkellä laminektomia on edelleen elinkelpoinen harkinta kohdunkaulan myelopatian kirurgiseen hoitoon.

tutkimuksissa tarkasteltiin kokemuksia kohdunkaulan spondyloottisen myelopatian laminektomiasta, ja onnistumisprosenteiksi kuvattiin 42-92% . Toisaalta kulminoituneet tulokset ovat herättäneet kritiikkiä tätä menettelyä kohtaan. Kohdunkaulan laminectomy on tehokas purkaa kohdunkaulan johto; kuitenkin se uhrauksia takaosan osia kaularangan. Useat tutkimukset puolestaan kertoivat leikkauksen jälkeisen kyfoosin kehittymisestä ja kaularangan epävakaudesta. Näiden tutkimusten mukaan postlaminektomian kyfoosin esiintyvyys vaihteli 14-47%: n välillä .

toinen postoperatiivinen ongelma kohdunkaulan laminektomian jälkeen on postoperatiivinen laminektomikalvo. Muodostumista postlaminectomy kalvo on postulated kirjoittajat useimmissa laminectomy arvostelua ja kliininen sarja . Herkowitz kuitenkin kertoi, että kohdunkaulan laminektomian jälkeen uusintaleikkauksessa olleilla potilailla postlaminektomian kalvo ei puristanut selkäydin-ja hermojuuria. Huolimatta laajalle levinneistä viittauksista postlaminektomiakalvoon, ei ole näyttöä siitä, että tällaisella vauriolla olisi kliinistä merkitystä ihmisillä, joille tehdään laminektomia, eikä kirjallisuudessa ole näyttöä postlaminektomiakalvon jälkeisestä kliinisestä heikkenemisestä .

monet kirjoittajat ovat yrittäneet vertailla erilaisia kohdunkaulan myelopatian kirurgisia hoitomenetelmiä. Matsunaga ym. raportoitu postoperatiivinen kyfoosi 34%: lla potilaista laminektomia-ryhmässä verrattuna 7%: iin laminoplasty-ryhmässä; toiminnallista tulosta ei käsitelty.

vaikka postlaminektomiassa kyfoosia voidaan havaita usein röntgenkuvissa, on vähemmän selvää, miten se liittyy kliinisten oireiden kehittymiseen. Tähän mennessä mikään tutkimus ei ole selvästi osoittanut yhteyttä postlaminektomian jälkeisen kyfoosin ja potilaiden elämänlaadun heikkenemisen välillä . Kaiken kaikkiaan näyttää siltä, että laminektomia valituilla potilailla vertailee suotuisasti vaihtoehtoisia strategioita.

2.2. Kohdunkaulan Laminoplastiaa

kohdunkaulan laminoplastiaa kuvattiin 1970-luvulla vaihtoehtona kohdunkaulan myelopatiaa sairastaville potilaille . Laminoplasty mahdollistaa laajentamisen kohdunkaulan kanavan kanssa monisegmentit säilyttäen selkä laminaarinen kansi, joka estää kehitystä postlaminectomy kalvon muodostumista ja / tai postoperatiivinen kyphoottinen epämuodostuma. Useita tekniikoita laminoplasty, kuten “avoin ovi”, keskiviivalla “ranskalainen ikkuna,” ja “Z-plasty” tekniikoita on perustettu; kuitenkaan ei ole tilastollinen ero postoperatiivisten tulosten välillä nämä tekniikat .

monet tutkimukset ovat osoittaneet laminoplastian tehokkuuden. Vaikka neurologisen toiminnan arviointiin on olemassa erilaisia asteikkoja, useimpien sarjojen tekijät käyttivät Japanin ortopedisen yhdistyksen (JOA) pisteytysjärjestelmää, koska laminoplastiaohjelma kehitettiin Japanissa vaihtoehtona laminektomialle . JOA-asteikon pisteytyksellä keskimääräinen palautumisaste oli 55-65%. Useat tutkimukset vahvistivat kliinisen tehon säilyneen 5 ja 10 vuoden aikana . Toiminnallinen parantaminen jälkeen laminoplasty voi rajoittaa oireiden kesto, vaikeusaste ahtauma, vaikeusaste myelopatia, ja huonosti hallinnassa diabetes riskitekijöinä . Potilaan iästä on ristiriitaista näyttöä, kun yhdessä tutkimuksessa Ikä mainitaan riskitekijänä, mutta muut eivät osoita tätä tulosta.

Laminoplastiaan on liittynyt kaularangan alentunut liikerata, mutta se ei ole aina merkinnyt huonoa lopputulosta. Todellakin, Kihara et al. ilmoitti, että kohdunkaulan myelopatiaa sairastavien potilaiden Jooa-asteikon keskiarvo parani merkitsevästi laminoplastialla, kun taas kaularangan ROM-asteikko pieneni 36, 9: stä 29, 1: een. Saruhashi ja kollegat tarkastelivat 30 potilasta, joille tehtiin” French-window ” laminoplasty kohdunkaulan spondyloottiseen myelopatiaan. Potilaita seurattiin 5 vuoden ajan, ja Jooa-asteikon pisteet paranivat merkittävästi leikkausta edeltävästä keskiarvosta 8, 8 leikkauksen jälkeisestä keskiarvosta 11, 9: ään. Samanaikaisesti linjaus heikkeni joissakin (menetys 12,5 astetta) ja vakiintui toisissa (voitto 1,1 astetta). Verratessaan näitä 2 ryhmää kirjoittajat eivät havainneet merkittävää eroa JOA-asteikon keskiarvoissa. Shiraishi ym. verrattiin skip laminectomy avoimen oven laminoplasty hoitoon kohdunkaulan myelopatia. Näissä ryhmissä ei ole merkittävää eroa JOA-asteikon pisteytyksen palautumisessa vähintään 2 vuoden seurannalla, kun taas ROM säilyi 98% skip laminectomy-ryhmässä ja 44% laminoplasty-ryhmässä.

yhtenä posteriorisen lähestymisen komplikaatioista (laminektomia ja laminoplastiaoireet) on raportoitu niskakipua ja olkapääkipua (ns.aksiaalikipua). Leikkauksen jälkeistä aksiaalista kipua havaittiin 5, 2-61, 5%: lla . Tämän komplikaation estämiseksi kokeiltiin useita muutoksia. On raportoitu, että lihas on kiinnittynyt C2: een, ligamentum nuchae on palautunut ja että se on kiinnittynyt C6: een tai C7: ään . Näin ollen nämä muutokset saattavat vähentää leikkauksen jälkeistä severistä aksiaalista kipua.

toisena suhteellisen yleisenä komplikaationa kohdunkaulan dekompressiokirurgian jälkeen on raportoitu postoperatiivista ohimenevää segmentaalista motorista vammaa yläraajassa . C5–C8-monisegmentaalisesta tai monisegmentaalisesta leesiosta peräisin olevien postoperatiivisten segmentaalisten motoristen palsien joukossa C5-segmentaalinen palsy on yleisin ns.”C5-halvauksen esiintyvyys on raportoitu aiemmin keskimäärin 4,6%: lla, vaihdellen 0%: sta 30,0%: iin . Tämän komplikaation välttämiseksi tämän halvauksen patomekanismit ja / tai kirurgisen toimenpiteen valinta on keskusteltu muualla . Useat tekijät , kuten paikallinen reperfuusiovaurio selkäytimessä , selkäytimen liiallinen takasiirtymä ja hermojuuren kiinnittyminen, ovat liittyneet tähän halvaukseen; kuitenkin kiistat ovat edelleen olemassa, ja kultakantaan perustuvaa menettelyä C5-halvauksen ehkäisemiseksi ei ole vielä vahvistettu.

kohdunkaulan laminektomian yhteydessä on raportoitu postoperatiivisen kyphoosin kehittymistä kohdunkaulan laminoplastian jälkeen . Se oli kuitenkin harvinaisempaa kuin kohdunkaulan laminektomia. Postoperatiivisen kyphoosin esiintyvyys laminoplastianjälkeen raportoitiin 2-28%, kun taas laminektomian esiintyvyys oli 14-47% .

2.3. Kohdunkaulan Laminektomia / Laminoplasty, johon liittyy fuusio

Laminektomia/laminoplasty, on ollut perinteinen ja turvallinen menetelmä selkäytimen purkamiseksi kohdunkaulan myelopatiaa sairastavilla potilailla. Toisaalta on kehitetty vaihtoehto kohdunkaulan laminektomialle/laminoplastialle, koska on huolestuttu seurauksena olevan segmentaalisen epävakauden ja/tai kyfoosin pitkäaikaisvaikutusten heikkenemisestä. Laminectomy/laminoplasty posterior fusion mahdollistaa posterior kanavan laajentamisen ja selkärangan vakautta. Tämä muutos teoriassa välttää ongelmia, jotka liittyvät laminectomy / laminoplasty yksin. Lisäksi se voi sisäisten kiinnityslaitteiden kehittyessä mahdollistaa kyfoosin pelkistämisen lordoosiksi, mikä laajentaa myelopatian hoidossa käytettäviä viitteitä takaselkäkirurgiaan. Useat tutkimukset tukevat käyttöä laminectomy/laminoplasty fuusio hoitoon kohdunkaulan myelopatia . On raportoitu, että 70-95% potilaista osoittaa leikkauksen jälkeistä neurologista paranemista.

fuusiotekniikka on kehittynyt. Aluksi se suoritettiin on-lay posterolateral luun grafting osaksi laminoplasty Kaukalot ja / tai osaksi puolia. Fuusion onnistumisen dokumentointi oli puutteellista kaikissa tutkimuksissa, mutta epäonnistumisia näytti olevan paljon. Sivusuuntaisten massalankojen, ruuvitankojen tai ruuvilevyjen konstruktioiden käyttö johti teoreettisesti vakaampiin konstruktioihin ja suurempaan fuusiomenestykseen. Toisaalta on raportoitu komplikaatioista, jotka liittyvät väärin sijoitettuihin ruuveihin, kovan varaston vikaantumiseen ja kohdistuksen menetykseen, radikulopatiaan, ruuvin malpositioon ja toistuvan leikkauksen tarpeeseen .

2.4. Kohdunkaulan Laminoforaminotomia

Spurling ja Scoville esittivät ensimmäisen dokumentoidun kuvauksen herniatoidun kaularangan kirurgisesta hoidosta laminoforaminotomian avulla. Tämä kuvaus laminoforaminotomiasta oli 10 vuotta vanhempi kuin ensimmäiset raportit clowrdin, Smithin ja Robinsonin suorittamasta kohdunkaulan etupuolen diskektomiasta. Posteriorinen laminoforaminotomia suositellaan kirurgisena hoitovaihtoehtona oireilevaan kohdunkaulan radikulopatiaan, joka johtuu joko pehmeästä lateraalilevyn siirtymisestä tai spondyloosista, josta seuraa joko herniatoidun levyn, osteofyytin tai molempien aiheuttama ahtauma. Posteriorisen laminoforaminotomian etuja ovat liikesegmentin säästäminen. Lisäksi on teoreettinen etu, että viereisen segmentin levy rappeuma, joka on yhä tunnustettu jälkeen anterior kohdunkaulan fuusio, ei todennäköisesti esiinny potilailla, joille tehdään laminoforaminotomia. Useat tutkimukset tukevat laminoforaminotomian käyttöä kohdunkaulan radikulopatian hoidossa . Ne osoittavat johdonmukaisesti, että 75-98% potilaista osoittaa leikkauksen jälkeistä neurologista paranemista. Toistuvien juurioireiden lisäleikkauksia tehtiin noin 6%: lle .

3. Anteriorinen lähestymistapa

yleensä anteriorinen lähestymistapa on tarkoitettu potilaille, joilla on kohdunkaulan kompressio, johon liittyy anteriorisia tekijöitä, suhteellisen lyhytsegmenttinen ahtauma ilman selkäydinkanavan ahtaumaa muilla alueilla ja kyfoottinen kohdunkaulan kohdistus.

3.1. Anteriorinen kohdunkaulan Interbody Fusion

useimmin mainittu tekniikka anteriorinen disektomia ja fuusio on yksi kuvattu Emery et al. . Dekompressioon kuuluu pehmeän levyn ja/tai osteofyytin poistaminen puristetuista hermoelementeistä, jotta ne eivät enää vaikuta hermoihin. Kaularangan linjauksen palauttaminen sisältää välilevytilan korkeuden ja neuraalisen foraminaalin korkeuden palauttamisen sekä nikamien välisen normaalin kulman palauttamisen. Stabiiliuteen kuuluu liikesegmentin liikkeen poistaminen. Siksi voidaan käyttää fuusiotekniikkaa, jos siihen sisältyy levyn korvaava rakennetuki ja nikamien vakaa fuusio saadaan aikaan.

disektomian ja fuusion anteriorisen lähestymistavan populaatio on lisääntynyt, koska tällä menetelmällä vältetään selkäydinkanavan altistuminen ja vähennetään pehmytkudosvaurioita .

yleinen kirurginen tekniikka kohdunkaulan spondyloottisen myelopatian hoidossa on vaurioituneen välilevyn ja/tai osteofyytin poisto luunsiirron yhteydessä. Yksitasoisten fuusioiden fuusioaste oli 89-99% ja kaksitasoisten fuusioiden 72-90% . Näissä tutkimuksissa kuvattiin onnistumisprosentit, jotka vaihtelivat 75: stä 96: een prosenttiin yksi – tai kaksitasoisissa fuusioissa. Monitasoisissa fuusioissa fuusionopeus oli pienempi kuin yksi-tai kaksitasoisissa fuusioissa . Onnistumisprosentti monitasoisissa fuusioissa oli 60-88% .

useimmin raportoituja ongelmia ovat postoperatiivinen kipu, haavan verenpurkauma, infektio, lantionmurtuma, hermovaurio ja krooninen kipu luovuttajan kohdassa, jota esiintyi keskimäärin 2, 4%: lla . Tutkimuksessa, jossa tarkasteltiin erityisesti luovuttajan alueen kipua, peräti 90% potilaista valitti luovuttajan alueen kipua . Sen sijaan luovuttajakohdan kipuihin ei tarvitse kiinnittää huomiota kehohäkkien avulla. Ne tarjoavat alustavaa vakautta, ja täyttämällä levy tilaa, vaativat vähemmän rakenteellisia luun siirteen. Kuitenkin, kun katsomme fuusionopeus, suoliluun crest omasiirteen on parempi kuin kehon häkit .

viereinen välilevyn degeneraatio kohdunkaulan välilevyjen fuusion jälkeen on myös suhteellisen yleinen komplikaatio. Viereisen välilevyn degeneraation esiintyvyys kohdunkaulan anteriorisen kohdunkaulan välilevyjen fuusion jälkeen on raportoitu 11-33%: lla . Potilaan aiheuttama oireinen viereisen välilevyn rappeuma vaatii joskus kaularangan lisäleikkauksen. Pitkäaikaisissa seurantatutkimuksissa uusintaleikkauksia on raportoitu olevan 6, 3-16, 9%. Hilibrand ym. ilmoitti, että C5-6-ja C6-7-välilevyillä oli suuri oireisen anteriorisen välilevyn degeneraation riski kohdunkaulan etupuolen kohdunkaulan välilevyjen fuusion jälkeen. Komura ym. kuvattu, että välilevyn etuosan rappeumaa esiintyi harvemmin potilailla, joilla C5-6 ja C6-7 fuusioituivat, kuin niillä potilailla, joilla C5-6 tai C6-7 jätettiin viereiselle tasolle.

4. Cervical Disc artroplasty

ensimmäinen cervical disc artroplasty-tutkimukseen liittyvä tutkimus julkaistiin vuonna 2002 . Tekonivelleikkauksen teoreettinen etu lienee, että epäonnistuneen nikamavälilevyn rekonstruointi toimivalla levyproteesilla. Tämä tekniikka pitäisi säilyttää liikkeen segmentti; siten suojata viereisen tason levyjä epänormaali korostaa fuusioon. Vuodesta 2002 lähtien on julkaistu useiden RCT-tutkimusten tuloksia. Kaikissa näissä RCTs: issä kohdunkaulan välilevyn artroplastian kannattajat totesivat, että sen perusteluna oli vähentää viereisen segmentin degeneraation todennäköisyyttä . Yhdessäkään tutkimuksessa ei kuitenkaan ole erityisesti verrattu anteriorisen välilevyn degeneraatiota kohdunkaulan välilevyn artroplastian tai fuusion jälkeen, eikä kliinistä näyttöä etulevyn degeneraation vähenemisestä kohdunkaulan välilevyn artroplastian käytön yhteydessä ole .

5. Yhteenveto

tähän mennessä on tehty useita tutkimuksia, joissa on selvitetty, mikä toimenpide on muita parempi kohdunkaulan myelopatian hoidossa. Laminoplastiaa verrattiin muihin tekniikoihin useissa tutkimuksissa. Wada ym. vertasin välisumman corpectomy avoimen oven laminoplasty. Jooa-pisteet paranivat molemmissa ryhmissä; keskivaikean tai vaikean kivun esiintyvyys oli kuitenkin suurempi laminoplastiassa, ja ROM säilyi paremmin korpektomiassa. Yonenobu ym. ilmoitettu 83 potilaasta, joille tehtiin Ranskan ikkuna-laminoplasty ja 41 potilaasta, joille tehtiin etupuolen kohdunkaulan fuusio. Jooa-pisteet paranivat molemmissa ryhmissä, mutta siirrännäiskomplikaatioista johtuneet komplikaatiot olivat suurempia kohdunkaulan etuosan fuusion yhteydessä. Nykyisen, vertaisarvioidun kirjallisuuden tarkastelu ei ratkaissut, olisiko etu – vai posteriorisella leikkauksella parempia lyhyen ja pitkän aikavälin tuloksia .

mikään Luokka I tai II ei viittaa siihen, että laminoplasty olisi parempi kuin muut paineenalennustekniikat. Luokan III näyttö on kuitenkin osoittanut vastaavuutta toiminnallisen parantamisen välillä laminoplasty, etummainen kohdunkaulan fuusio, ja laminectomy kanssa arthrodesis .

nykyään jokaisella kirurgilla on tapana valita kukin menetelmä arvioimalla potilaan kliininen tila.