paksusuolen Crohnin taudin kliininen ja patologinen analyysi, mukaan lukien alaryhmä, jolla on haavaisen koliitin kaltaisia piirteitä

tuoreet kliiniset ja molekyylitiedot tukevat Crohnin taudin erillisiä alatyyppejä, jotka osittain määritellään taudin vallitsevan anatomisen sijainnin perusteella. 13, 14 nämä alatyypit määriteltiin Viimeksi tulehduksellinen suolistosairaus työryhmä Montrealissa, Kanadassa, vuonna 2005, osana maailman kongressi gastroenterologian.13 työryhmän määrittelemät alatyypit ovat eristetty terminaalinen ileal-tauti (L1), eristetty paksusuolitauti (L2), yhdistetty ileal-ja paksusuolitauti (L3) ja ylemmän ruoansulatuskanavan tauti (L4).13, 14 valitettavasti eristettyä paksusuolen Crohnin tautia sairastavien potilaiden kliinisistä, epidemiologisista ja erityisesti patologisista ilmenemismuodoista tiedetään vain vähän, ja tämä liittyy osittain siihen, että useimmat aiemmat tutkimukset koolonin Crohnin taudista eivät ole erottaneet tarkasti eristettyä koolonia sairastavia potilaita niistä, joilla on yhdistetty ileal-ja koolon tulehdus.15, 16, 17 lisäksi eristettyjen paksusuolen Crohnin tautia sairastavien potilaiden luonnollinen historia resektion jälkeen on suurelta osin tuntematon.

tämän tutkimuksen tarkoituksena oli arvioida niiden Crohnin tautia sairastavien potilaiden kliinisiä ja patologisia ominaisuuksia ja lopputulosta, jotka rajoittuivat paksusuoleen ensiesityksen yhteydessä verrattuna ileokolonista Crohnin tautia sairastaviin potilaisiin, ja määrittää niiden koolonista Crohnin tautia sairastavien potilaiden alaryhmän kliiniset ja patologiset ominaisuudet, joilla paksusuolen patologiset ilmenemismuodot muistuttavat histologisesti haavaista koliittia seinämaalausten puuttumisen vuoksi. Kliinisesti tuloksemme osoittivat, että potilaat, joilla oli eristetty kooloninen Crohnin tauti, esiintyivät huomattavasti vanhemmalla iällä diagnoosin (37 vuotta) ja heillä oli huomattavasti lyhyempi koliitin kesto ennen kirurgista resektiota verrattuna potilaisiin, joilla oli Ileokoloninen Crohnin tauti taudin alkaessa (koliitin keskimääräinen kesto, 7, 7 vs. 13 vuotta; P=0, 05). Patologisesti havaittiin useita selviä eroja potilailla, joilla oli eristetty kooloninen vs ileokoloninen Crohnin tauti. Yksittäistä koolonista Crohnin tautia sairastavilla potilailla oli merkitsevästi suurempi osuus välis-tai kokonaistoliittia tai vasemman puolen koliittia sairastavista potilaista kuin Ileokolonista Crohnin tautia sairastavilla potilailla, joilla oli pääasiassa oikeanpuoleinen koolonitauti. Lisäksi potilailla, joilla oli eristetty kooloninen Crohnin tauti, oli huomattavasti vähemmän ahtaumia/ahtaumia ja perikolonisia kiinnikkeitä sekä huomattavasti vähemmän tapauksia, joissa proksimaalisessa kuin distaalisessa paksusuolessa oli vakavampi sairaus. Perivaskulaariset lymfaattiset aggregaatit ja pylorinen metaplasia olivat myös huomattavasti yleisempiä ja harvinaisempia potilailla, joilla oli yksittäinen kooloninen Crohnin tauti verrattuna ileokoloniseen Crohnin tautiin. Vaikka ei tilastollisesti merkitsevä, potilailla, joilla oli eristetty koolon Crohnin tauti osoitti suuntaus kohti kaiken kaikkiaan pienempi määrä tärkeimmät brutto ja mikroskooppinen Crohnin taudin ominaisuuksia. Lisäksi pienellä osalla potilaista molemmista ryhmistä (14% ja 13%) todettiin tulehdusmuutoksia, jotka rajoittuivat haavaisen koliitin (UC: n kaltainen Crohnin tauti) limakalvoon. Nämä potilaat olivat huomattavasti nuorempia kuin ne, joilla oli klassinen Crohnin tauti, johon liittyi seinämaalauksia. Kaiken kaikkiaan ei havaittu eroja haittavaikutusten kehittymisessä eristettyä koolonia sairastavien potilaiden ja ileokolonista Crohnin tautia aluksi sairastavien välillä eikä haavaista paksusuolitulehdusta sairastavien potilaiden ja seinämaalauksia sairastavien potilaiden välillä. Näiden tulosten perusteella voimme päätellä, että potilaat, joilla on eristetty koolon Crohnin tauti alustavassa esityksessä, paljastavat erillisiä kliinisiä ja patologisia piirteitä, ja tämä tukee Montrealin Crohnin taudin luokittelua.

tutkimuksemme on ensimmäinen, jossa tehtiin yksityiskohtainen patologinen analyysi eristetystä koolonisesta Crohnin taudista ja verrattiin ominaisuuksia suoraan ileokoloniseen Crohnin tautiin ensiesittelyssä. Useissa muissa pääasiassa kliinisiin tutkimuksiin perustuvissa tutkimuksissa on kuitenkin arvioitu potilaita, joilla oli eristetty kooloninen Crohnin tauti, ja joissakin näistä tutkimuksista tehtiin vähemmän kattavia patologisia analyysejä.25, 26, 27 esimerkiksi vuonna 2003 Morpurgo et al25 arvioivat 92: n Crohnin tautia sairastavan paksusuolen kliinisiä ja (valittuja) patologisia ominaisuuksia ja lopputulosta leikkauksen jälkeen. Tutkimuksessa potilaat jaettiin erityisesti kahteen laajaan ryhmään granuloomien esiintymisen tai puuttumisen perusteella. Granuloomaa tai segmentaalista sairautta sairastavilla potilailla esiintyi leikkauksen jälkeen huomattavasti enemmän uusiutumisprosenttia kuin potilailla, joilla ei ollut granuloomaa tai joilla oli pansoliitti. Lisäksi, samanlainen tuloksia nykyisen tutkimuksen, nämä kirjoittajat totesi, että suurin osa potilaista, joilla on pancolitis (81%) oli eristetty paksusuolen osallistuminen alustavassa esityksessä verrattuna potilaisiin, joilla on segmentaalinen koliitti (37%), joka, sitä vastoin, paljasti korkeampi esiintyvyys extrakoloninen osallistuminen. Valitettavasti Morpurgo et al: n tutkimuksen tuloksia on vaikea verrata omiimme, koska tutkimuksen suunnittelussa ja pääsykriteereissä on eroja. Mukana oli esimerkiksi joitakin potilaita, joille oli tehty aiempi leikkaus, ja niitä, joilla oli ensiesittelyssä ekstrakooloninen sairaus. Ileokolonista Crohnin tautia sairastavilla potilailla ei myöskään tehty yksityiskohtaista patologista arviointia Crohnin taudin kaltaisista piirteistä paksusuolessa eikä vertailua paksusuoleen.

ainoassa toisessa tutkimuksessa, jossa arvioitiin erikseen eristettyä koolonista Crohnin tautia sairastavia potilaita, Hancock et al26 tutkivat tiettyjen geneettisten polymorfismien yhteyttä taudin sijaintiin ja käyttäytymiseen. Tutkimuksessa, johon osallistui 135 potilasta, yksittäinen koolonalainen Crohnin tauti oli yleisempi naisilla ja tupakoimattomilla, ja drb1*0103-alleelin esiintyvyys oli tilastollisesti korkeampi kuin Crohnin tautia sairastavilla potilailla, joilla ei ollut koolonia. Valitettavasti siinä tutkimuksessa vain 20.7%: lla potilaista oli paksusuolen resektio, eikä yhdelläkään tehty patologista analyysiä. Kirjoittajat kuitenkin huomauttivat, että potilailla, joilla oli eristetty paksusuolen Crohnin tauti, esiintyi vähemmän kuroumia kuin potilailla, joilla ei ollut paksusuolen osuutta (3, 7 vs. 26%). Tutkimuksemme dokumentoi pienemmän esiintyvyyden ahtaumien paksusuolessa eristettyä Crohnin tautia sairastavilla potilailla verrattuna ileokolonista Crohnin tautia sairastavien potilaiden paksusuoleen (26 vs. 58%), huolimatta siitä, että yleinen ahtaumamme (38%) oli korkeampi kuin Hancock et al: n tutkimuksessa havaittu. Yksi mahdollinen syy tähän ristiriitaan voi johtua siitä, että kaikki potilaat meidän kohort oli läpikäynyt paksusuolen resektio, joka on saattanut johtaa bias kohti potilaita, joilla on vakavampi sairaus, koska ahtaumien muodostuminen on merkittävä osoitus leikkaus potilailla Crohnin tauti. Mielenkiintoista, Hancock et al26 raportoitu, että koolon Crohnin tauti potilailla DRB1*0103 allelic polymorfismi liittyi lyhyempi aikaväli välillä potilaan diagnoosin ja leikkauksen, tulos, että olemme myös huomanneet meidän potilailla eristetyn koolonisen Crohnin tauti verrattuna niihin, joilla on ileokoloninen Crohnin tauti.

kuitenkin molempien tutkimusten tulokset, mukaan lukien nykyisen tutkimuksemme tulokset, tukevat uutta teoriaa siitä, että Crohnin taudille on olemassa erillisiä biologisia alatyyppejä, jotka on määritelty taudin sijainnin mukaan.14 on olemassa muita todisteita tukemaan tätä teoriaa.13 esimerkiksi kliinisten ja demografisten ominaisuuksien erojen ja riskitekijöiden, kuten tupakoinnin (joka osoittaa esiintyvyyden olevan suurempi ileal-tautia sairastavilla potilailla) lisäksi muut ovat havainneet useita muita patologisia eroja, kuten perianaalitaudin vähäisemmän (tai suuremman) esiintyvyyden sekä ahtauman ja tunkeutuvan/fistelevän taudin vähäisemmän esiintyvyyden eristettyä koolon Crohnin tautia sairastavilla potilailla.13, 26, 28, 29, 30, 31, 32 sen lisäksi, että HLA DRB1*0103 tulokset totesi Hancock et al, 26 muut Crohnin tauti alttius loci, kuten Nod 2, tulehduksellinen suolistosairaus 5, NOD 1, Isle 23R, ja ATC16L1 on myös osoitettu olevan yhteydessä Crohnin tauti.13, 33, 34, 35, 36, 37 valitettavasti mikään näistä molekyylitutkimuksista ei korreloinut polymorfismien eli mutaatioiden esiintymistä Crohnin taudin tiettyjen patologisten alatyyppien kanssa.

näyttöä koolonisen Crohnin taudin puolesta, joka edustaa tiettyä kliinispatologista alatyyppiä, saadaan myös tutkimustuloksista. Esimerkiksi edellä mainitussa tutkimuksessa Hancock et al, 26 kumulatiivinen riski leikkaukseen potilailla, joilla on paksusuolen Crohnin tauti oli 32, 8% 10 vuotta ja 90% potilailla, joilla on ileal tauti. Itse asiassa, joissakin tutkimuksissa, leikkausriski potilailla, joilla on paksusuolen sairaus lähestyy prosenttiosuudet raportoitu potilailla, joilla on haavainen paksusuolitulehdus.22, 23, 24 muussa tutkimuksessa on havaittu suurempi riski oireisen uusiutumisen Crohnin tautia sairastavilla potilailla paksusuolen.38, 39 esimerkiksi populaatiopohjaisessa kohorttitutkimuksessa, johon osallistui 833 Crohnin koliittia sairastavaa potilasta, kumulatiivinen oireisen uusiutumisen riski 10 vuoden aikana oli 58%, kun kolektomia oli poistettu ileorektaalisella anastomoosilla ja 47% segmentaalisella paksusuolen resektiolla.38 kyseisessä tutkimuksessa perianaalitauti, ileorektaalinen anastomoosi ja segmentaalinen resektio olivat itsenäisiä riskitekijöitä postoperatiiviselle uusiutumiselle. Muut tutkimukset ovat osoittaneet, että jotkut patologiset piirteet, kuten granuloomat, voivat liittyä toistumiseen leikkauksen jälkeen; tämä on kuitenkin kiistanalainen.40,41, 42 Morpurgo et al-tutkimuksen lisäksi 25 näissä tutkimuksissa ei arvioitu erikseen eristettyä paksusuolen Crohnin tautia.

nykyisessä tutkimuksessamme emme havainneet merkittävää eroa haittavaikutusten kehityksessä eristettyä koolonista Crohnin tautia sairastavilla potilailla verrattuna ileokolonista Crohnin tautia sairastaviin potilaisiin alkuvaiheessa. Eristettyä koolonista Crohnin tautia sairastavista potilaista 44 prosentilla todettiin ainakin yksi haittavaikutus, kun taas ileokolonista Crohnin tautia sairastavista potilaista vastaava luku oli 44 prosenttia. Emme myöskään pystyneet havaitsemaan yhteyttä minkään merkittävän tai vähäisen patologisen piirteen ja tuloksen välillä kummassakaan potilasryhmässä, mukaan lukien perianaalitaudin tai granuloomien esiintyminen tai puuttuminen.

myös niiden Crohnin koliittia sairastavien potilaiden tulokset, joille on tehty ileal pouch–anal anastomosis-toimenpide, ovat kiistanalaisia.22, 23, 24,43, 44 joidenkin tutkimusten mukaan komplikaatioita, sairastuvuutta ja pussien pettämistä esiintyy hyväksyttävästi vähän, 22, 23, 24 kun taas toisissa tutkimuksissa tulokset ovat olleet huonoja.43, 44 yleensä pussikomplikaatiot ja epäonnistumisprosentit vaihtelevat 35: stä 90 prosenttiin.22,23, 24, 43, 44 vaikka jotkut tutkimukset ovat osoittaneet paremman tuloksen potilailla, joilla on Crohnin koliitti ilman perianaalitautia tai ohutsuolitautia, 23 muissa tutkimuksissa ei ole havaittu mitään kliinisiä tai patologisia ominaisuuksia, jotka ennustavat tulosta ileal pussi–anaali anastomosis-menettelyn jälkeen.43 nykyisessä tutkimuksessamme 20 potilasta, joilla oli eristetty kooloninen Crohnin tauti ja 10 potilasta, joilla oli ileokoloninen Crohnin tauti alustavassa esityksessä, tehtiin ileal pussi–peräaukon anastomoosi-menettely, koska haavainen koliitti tai epämääräinen koliitti oli diagnosoitu väärin ennen leikkausta. Yhdellekään näistä potilaista ei kehittynyt anastomoottista hajoamista tai fistelejä, jotka molemmat ovat komplikaatioita, jotka voivat vaatia pussin kiertämistä tai resektiota. Lisäksi krooninen (antibiooteille resistentti) pouchitis kehittyi vain 15: llä ja 20%: lla potilaista kummassakin ryhmässä. Valitettavasti mikään patologisista ominaisuuksista, kuten granuloomien, perianaalitaudin, halkeavien haavaumien, transmuraalisen tulehduksen tai granuloomien esiintyminen tai puuttuminen, ei ennustanut pussikomplikaatioita, mukaan lukien ohutsuolen mukanaolo taudin alkaessa. Eristettyä koolonista Crohnin tautia sairastavilla potilailla tulos oli samankaltainen kuin ileokolonista Crohnin tautia sairastavilla. Huolimatta, nämä tiedot viittaavat siihen, että monet potilaat, joilla on koolon Crohnin tauti on hyvä menestys jälkeen ileal pussi-anaali anastomosis menettely, ja tämä voidaan pitää toteuttamiskelpoinen hoitovaihtoehto potilaille, jotka ovat resistenttejä pysyvä ileostomia.

toinen mielenkiintoinen tutkimuksemme tulos on se, että tunnistimme 16 Crohnin tautia sairastavaa potilasta (14%: lla), joilla paksusuolessa näkyi vain limakalvo-oireita, ilman Crohnin taudin perinteisiä seinämaalauksia, kuten transmuraalisia lymfaattisia aggregaatteja, syviä tai halkeavia haavaumia, poskionteloita tai fisteleitä. Nämä tapaukset edustivat 14%: a yksittäisistä koolonista Crohnin tautia sairastavista ja 13%: a ileokolonista Crohnin tautia sairastavista potilaista. Tähän Crohnin tautia sairastavien potilaiden alaryhmään on aiemmin viitattu termillä “pinnallinen Crohnin koliitti” tai “haavainen koliitti-kuten Crohnin koliitti”.1, 4, 19, 20, 21, 27 Emme tunnistaneet mitään kliinisiä, patologisia tai lopputuloksen piirteitä, jotka erosivat merkittävästi haavainen paksusuolitulehdus-kuten Crohnin tauti verrattuna seinämaalaus osallistuminen, paitsi potilaan ikä, jossa entinen ryhmä oli huomattavasti nuorempi aikaan diagnoosi (23 vs 35 vuotta, P=0, 02). Tutkimuksessamme suurimmalla osalla haavaisen paksusuolitulehduksen kaltaisista Crohnin tautia sairastavista potilaista oli vasemman puolen paksusuolen tulehdus (50%) ja vain kahdella (13%) oli pansoliitti. Mielenkiintoista, 7 16 (44%) potilaista oli granuloomat, ja 1 näistä potilaista, tämä oli ainoa Crohnin taudin kaltainen brutto/mikroskooppinen ominaisuus tunnistettu paksusuolessa. Näiden potilaiden tulos ei kuitenkaan eronnut merkitsevästi niistä, joilla ei ollut granuloomaa, kuten Morpurgo ym.raportoivat aiemmin.25 tuloksen osalta on huomattava, että neljällä haavainen paksusuolitulehdus-kuten Crohnin tauti potilailla oli ileal pussi–anaali anastomosis menettely, eikä kukaan kehittynyt komplikaatioita, jotka vaativat resektio pussi on huomattava. Vaikka neljälle potilaalle kehittyi fistelejä, kolme noista fisteleistä ilmaantui potilaille, joilla oli ileal-tauti ensiesittelyssä.

vain kahdessa aiemmassa tutkimuksessa on arvioitu potilaita, joilla oli ‘pinnallinen’ tai haavainen paksusuolitulehdus, kuten Crohnin tauti, ja valitettavasti yksi näistä julkaistiin vain abstraktissa muodossa.19, 20 Vuonna 1989 McQuillan ja Appelman20 kuvasivat 10 potilasta, joilla oli ‘pinnallinen Crohnin tauti’, jolle oli ominaista tulehdusmuutokset, jotka rajoittuivat limakalvoon ja submukoosaan. Näillä potilailla ei ollut mitään, tai vain minimaalinen, transmuraalinen tulehdus, ja ei ole halkeamia ulottuu submucosa. Kuitenkin, toisin kuin haavainen paksusuolitulehdus-kuten Crohnin tauti-potilasryhmämme, vain kahdella tutkimuksen potilaista tauti rajoittui “lähes kokonaan paksusuoleen”, kun taas loput kahdeksan rajoittuivat enimmäkseen ohutsuoleen. Lisäksi mcquillanin ja Appelmanin tutkimuksen potilaista viidellä oli tyypillinen transmuraalinen Crohnin tauti muualla aiemmissa resektionäytteissä ja neljällä oli tyypillinen transmuraalinen Crohnin tauti muualla potilaan nykyisessä resektionäytteessä. Tämä on toisin kuin haavainen paksusuolitulehdus-kuten Crohnin tauti potilailla tutkimuksessamme, jossa kukaan ei ollut seinämaalaus osallistuminen (määritelmän). Harpaz et al19 raportoivat myös 10 pinnallisen Crohnin koliitin tapausta abstraktissa muodossa. Näiden potilaiden kuvailtiin olevan “räikeästi samanlaisia kuin haavainen koliitti”, osoittavan paksusuolen jatkuvaa osallistumista ja pinnallisen submucosan mikroskooppisen tulehduksen puuttumista (tai lähes puuttumista), mutta toisin kuin tutkimuksemme, nämä potilaat määriteltiin diagnostisten sarkoidinkaltaisten granuloomien esiintymisen perusteella. Potilaiden keski-ikä diagnoosihetkellä oli kuitenkin sama kuin tutkimuksessamme (26 vuotta), ja suuri osa sairastui pankoliittiin. Kahdessa tapauksessa oli myös ileumin törkeä ja histologinen vaikutus. Niinpä sekä tutkimuksemme että aiempien pienten sarjojen tulokset viittaavat siihen, että jotkin Crohnin taudin alatyypit saattavat vaikuttaa vain limakalvoon ja pinnalliseen submucosaan.

yhteenvetona voidaan todeta, että tutkimuksemme tulokset osoittavat, että eristettyä koolon Crohnin tautia sairastavilla potilailla on alkuvaiheessa selviä kliinisiä ja patologisia piirteitä verrattuna niiden potilaiden paksusuoleen, joilla esiintyy sekä ileal-että koolonmenetyksiä. Crohnin taudin potilaiden alaryhmä osoittaa osallistumista paksusuolen, joka muistuttaa haavainen paksusuolitulehdus histologisesti. Lisätutkimuksia on tehtävä sen määrittämiseksi, onko koolonin histologia Crohnin tautia sairastavilla potilailla yhteydessä maligniteetin kehittymiseen, molekulaariseen fenotyyppiin ja spesifiseen lopputulokseen prospektiiviselta pohjalta.